환자분류체계 (Patient Classification System)

Presentation on theme: "환자분류체계 (Patient Classification System)"— Presentation transcript:

1 환자분류체계 (Patient Classification System)
건강보험심사평가원 의료수가개발단 포괄수가개발팀

2 환자분류체계 개요 환자분류체계(Patient Classification System, PCS)란?
입원 또는 외래 환자를 상병, 시술, 기능상태 등을 이용하여 임상적인 측면과 자원소모 관점에서 유사한 환자끼리 분류하는 체계 심사평가원에서 활용하는 환자분류체계 입원: Korean Diagnosis Related Groups(KDRG) 외래 Korean Outpatient Groups(KOPG) Korean Outpatient Groups-Oriental Medicine(KOPG-OM)

3 환자분류체계 활용 활용 입원 외래 KDRG KOPG KOPG-OM O 2 적정급여 자율개선제 자율시정통보(의원급)
요양급여 적정성 평가 상급종합병원, 전문병원 지정 진료비 지불(포괄수가) 2

4 입원 환자분류체계(KDRG) 개발 1986. KDRG Ver. 1.0 서울대학교에서 미국 HCFA-DRG를 근간으로 개발
1991. KDRG Ver. 2.0  미국 Refined-DRG에 근거 개발 2003. KDRG Ver. 3.0  복지부 의뢰로 한국 보건산업진흥원에서 이후 심사평가원에서 진단, 수가 변경시 이를 반영하여 소폭 개정(현재 Ver. 3.4 사용) 월~ 외부 연구용역 진행 중(충북대 산학협력단)

5 입원 환자분류체계(KDRG) 구조 주진단에 의해 23개 주진단 범주(Major Diagnotic Category, MDC)로 나누며 그 범주내에서 수술 여부에 따라 외과계 그룹과 내과계 그룹으로 분류 외과계 그룹은 시술명, 내과계 그룹은 주진단명에 의해 672개의 ADRG(Adjacent DRG)로 분류 후, ADRG를 연령에 따라 분류 (Aged-ADRG) 기타 진단을 이용하여 중증도 분류, 최종 1,857개 RDRG(Refined DRG) 생성

6 입원 환자분류체계(KDRG) 분류모형 예 조기사망 아니오

7 외래 환자분류체계(KOPG) 개발 2003. KAPG 심사평가원의 의뢰로 미국 APG Ver. 2.1을 모델로
개발(가톨릭대학교 가톨릭 병원연구소) 2006. KOPG Ver. 1.0  심사평가원에서 KAPG를 보완하여 KOPG 개발 이후 심사평가원에서 진단, 수가 등 변경시 이를 반영하여 소폭 개정(현재 Ver. 1.1 사용)

8 외래 환자분류체계(KOPG) 구조 주요시술 그룹(Significant OPG, SOPG)
15개의 범주(Categories)로 구분되며, 각 해당 범주 내에서 시술 종류에 따라 세분류 하여 총 174개의 그룹 내과계 그룹(Medical OPG, MOPG) KCD 중분류를 이용, 발생 빈도가 높은 일부 질환을 세분하여 262개 그룹 보조서비스 그룹(Ancillary OPG, AOPG) 주요 시술이나 내과적 치료를 받지 않고 진단검사와 영상검사, 간단한 처치를 한 그룹으로, 6개 범주로 구분되며, 총 44개의 그룹

9 외래 환자분류체계(KOPG) 분류모형 청구건(방문) 주요시술 및 치료 아니오 내과적 방문 지표 주요시술 및 치료 종류
보조서비스 보조 검사나 처치 종류 보조서비스 그룹(AOPG***) 부여[44개] 예 오류 그룹(5개) 주요시술 그룹(SOPG*) 주요시술 및 치료 종류 연령구분 최종 주요시술 그룹(SOPG*) 부여[174개] 청구건(방문) 주진단 내과계 그룹(MOPG**) 최종 내과계 그룹(MOPG**) 부여[262개] * SOPG : Significant Procedure Outpatient Group ** MOPG : Medical Outpatient Group *** AOPG : Ancillary Outpatient Group

10 한의 외래 환자분류체계(KOPG-OM) 개발 구조 2007. KOPG-OM Ver. 1.0 심사평가원에서 자체 개발
이후 한국 표준질병사인분류-한의 3차(KCDO-3) 개정을 반영하여 개정(한의사협회 등과 협의, 임시 분류체계) ’12년도 외부 연구용역으로 개선 예정 구조 시술 여부에 따라 시술그룹과 진찰 및 투약그룹으로 분류 상병-진찰 및 투약그룹: 54개 그룹으로 분류 상병-시술그룹: 216개 그룹으로 분류

11 한의 외래 환자분류체계(KOPG-OM) 분류모형 예 아니오 청구건 주진단 대분류 상병그룹 진찰료· 협의진찰료 아니오 시술 예
진료방문지표 시술 종류 및 방법 아니오 예 예 아니오 진찰 및 투약 그룹 시술그룹 오류그룹(청구오류) 오류그룹(미분류) 최종 상병-진찰 및 투약 그룹 최종 상병-시술 그룹