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2010년 609병동 QI 환자 안전 문화 정착을 위한 낙상 예방활동
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Contents 주제 선정 배경 및 목표 원인분석 개선활동 평가
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주제 선정 배경 / 활동 필요성
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<609병동 재원환자 연령 분포 : 2009.1 ~ 2009.12>
현황 파악 / 문제 분석 71% <609병동 재원환자 연령 분포 : ~ >
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현황 파악 / 문제 분석 2009년 1년간 1757명의 환자 중 26건의 낙상사고 입원환자의 1.48%는 낙상을 경험
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원인 분석
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목표 및 지표 선정 낙상 고위험군 대상자의 낙상 예방활동 강화!! 낙상 발생률 60% 감소
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개선전략
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개선 활동 4월 현황파악 5월 원인분석 6~7월 1,2단계 예방 8~9월 3,4단계 예방 10~11월 평가 12월 결과분석
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개선 활동 1 낙상 관련 요인 파악 전신쇠약 하지근력 저하 섬망 어지럼 환자 부주의 신경성 질환 약물 연령 30% 21%
17% 10% 4%
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개선활동 2 ▶1단계 예방활동 : 낙상 고위험군 Yellow ribbon 및 지침서 제작하여 부착
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개선활동 2
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개선활동 3 ▶ 2단계 예방활동 : 돌봄 제공자 및 가족연계도 조직표 제작
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개선활동 4 ▶ 3단계 예방활동 : 낙상예방 위한 UCC 교육 자료 제작
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개선 활동 5 ▶ 4단계 예방활동 : 휠체어 상체 안전 보호 아크릴판.
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개선 활동 결과 전년 대비 낙상율이 45% 감소 (1.45% -> 0.8%) 09년 10년 26건의 낙상사고
입원환자 1.48% 낙상 10년 15건의 낙상사고 입원환자 0.8% 낙상
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The End
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