의료행위 급여기준 현황 의료행위 급여기준 현황 의료행위관리실 의료행위관리실

순서는 …. 급여기준 정의와 법적 근거 Ⅰ 급여기준 설정절차 및 운영현황 Ⅱ 급여기준 유형과 사례 Ⅲ 급여기준 개선 참여는 ….. Ⅳ

3 제 41 조 제 1 항 급여기준은.. 요양급여의 방법 · 절차 · 범위 · 상한 등에 대하여 보건복지부장관이 정한 기준 및 세부 적용방법 등을 말함 ( 국민건강보험법 제 41 조 ]  요양기관은 가입자 등에 대한 요양급여를 “ 요양급여의 적용기준 및 방법 ” 에 의하여 실시하여야 함.( 요양급여기준에 관한 규칙 제 5 조 ) 급여기준 정의와 법적 근거

급여기준 광의의 급여기준은 …………… 4 급여기준 정의와 법적 근거 법령 고시 행정 해석, 행정 지시 행정 해석, 행정 지시 심사 지침,…. 심사 지침,….

급여기준 정의와 법적 근거 5 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 ( 보건복지부령 ) 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 ( 보건복지부장관 고시 ) 암환자 처방 · 투여 약제의 요양급여적용기준 및 방법에 관한 세부사항 ( 심평원장 공고 ) 심사평가원장이 진료심사평가위원회 심의를 거쳐 정하여 공개한 심사지침 보건복지부 행정해석 및 각종 행정지시 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 ( 보건복지부령 ) 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 ( 보건복지부장관 고시 ) 암환자 처방 · 투여 약제의 요양급여적용기준 및 방법에 관한 세부사항 ( 심평원장 공고 ) 심사평가원장이 진료심사평가위원회 심의를 거쳐 정하여 공개한 심사지침 보건복지부 행정해석 및 각종 행정지시 국민건강보험법 제 41 조, 요양급여의 기준 건강보험 요양급여비용의 내역 건강보험 행위 급여 · 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 약제 급여목록 및 급여 상한금액표 치료재료 급여 · 비급여 목록 및 급여 상한금액표 약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준 등 건강보험 요양급여비용의 내역 건강보험 행위 급여 · 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 약제 급여목록 및 급여 상한금액표 치료재료 급여 · 비급여 목록 및 급여 상한금액표 약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준 등 국민건강보험법 제 45 조 및 제 46 조, 요양급여비용의 내역 다른법률 규정에 의해 급여비용심사에 관하여 위탁 받은 경우 그 법령 및 기준 국민건강보험법 제 63 조, 다른 법률규정에 의한 급여기준

6 ( 규칙 ) 요양급여의 적용 기준 및 방법 일반 원칙 일반 원칙 진찰. 검사, 처치 수술 진찰. 검사, 처치 수술 약제 의 지급 약제 의 지급 치료 재료 의 지급 치료 재료 의 지급 의료 장비  의학적으로 인정되는 범위 안에서  최적의 방법으로  의학적 윤리를 견지하여  비용 효과적 방법으로 급여기준 정의와 법적 근거

( 고시 ) 행위 급여 ∙ 비급여목록표 및 상대가치점수 7 급여기준 정의와 법적 근거  산정방법 ( 급여여부, 본인부담률 등 )  대상, 적응증  금기, 인정제외  인정기간, 산정 횟수, 개수 등 ( 고시 ) 적용기준 및 방법 세부사항 요양 급여 비용 의 내역 요양 급여 비용 의 내역 행위 급여 일반 원칙 행위 급여 일반 원칙 각장 의 산정 지침 각장 의 산정 지침 각장 의 항목 ‘ 주 ’ 사항 각장 의 항목 ‘ 주 ’ 사항 검체위탁검체위탁 검체위탁검체위탁 질병군질병군 질병군질병군 요양병원요양병원 요양병원요양병원

산정지침 결정 ( 복지부, 건정심 ) 급여, 비급여 결정 ( 복지부, 건정심 ) 급여 가격 결정 ( 복지부, 건정심 ) 세부사항 결정 ( 복지부 )  안전성, 유효성 [NECA, 신의료기술평가위원회 ]  경제성, 급여 적정성, 임상적유용성 등 [HIRA, 전문평가위원회, 급여평가위원회 ]  안전성, 유효성 [NECA, 신의료기술평가위원회 ]  경제성, 급여 적정성, 임상적유용성 등 [HIRA, 전문평가위원회, 급여평가위원회 ]  상대가치 점수 [HIRA, 의료단체, 전문의학회, 전문평가위원회 ]  상대가치 점수 [HIRA, 의료단체, 전문의학회, 전문평가위원회 ]  산정요건, 가산, 체감 등 [HIRA, 전문가자문회의체, 전문평가위원회 ]  산정요건, 가산, 체감 등 [HIRA, 전문가자문회의체, 전문평가위원회 ]  산정방법, 적응증, 횟수, 기간 등 [HIRA, 전문가자문회의체, 진료심사평가위원회 ]  산정방법, 적응증, 횟수, 기간 등 [HIRA, 전문가자문회의체, 진료심사평가위원회 ] 단계별 검토내용 및 논의 구조 급여기준 설정 절차 8

심사지침 : 문헌검색, 전문가 자문, 진료심사평가위원회 심의 후 심사평가원장 공고 9 급여기준 설정 절차 요양기관 등 건의

급여기준 운영현황 10 의료행위 구성비  기본진료료 + 행위료 : 2013 년 총 요양급여비용 약 51 조원 중 69%, 약 35 조

11 진료구분항목수 기본진료료 303 검사료 1,658 영상진단및방사선 치료 907 투약 및 조제료 80 주사료 80 마취료 94 이학요법료 70 정신요법료 21 처치 및 수술료 2,232 치과 357 조산료 6 보건기관 31 한방 52 약국 36 전혈 및 혈액성분제제 39 입원환자 식대 129 요양병원 1,294 합계 7,389 진료구분항목수 기본진료료 11 검사료 576 영상진단 및 방사선 치료료 11 주사료 6 마취료 2 이학요법료 15 정신요법료 6 처치 및 수술료 71 치과 처치 및 수 술료 28 한방 15 기타 2 합계 743 등재행위 8,132 (100%) 건강보험 행위 급여 비급여 목록 ( 고시 ) EDI 5 단 코드기준 (2014 년 4.1. 기준 ) 급여기준 운영현황

세부사항 고시 및 심사지침 (2014 년 4 월말 기준 ) ( 단위 : 항목 ) 구 분 세부사항 고시 심사지침 총계 행위 약제 772 치료재료 , 급여기준 운영현황

13 급여기준 검토시 고려요소 의학적 근거 ~ 근거 수준 임상적 유용성 비용 / 효과성 보험재정 부담 등 - 수가 산정방법 - 적응증 - 인정제외 대상 - 인정 기간 - 산정 횟수 - 인정 개수 등 급여기준 유형과 사례

14 체외순환막형 산화요법 (ECMO) 의 인정기준 - ECMO 를 이용 심폐기능을 일시적으로 안정시켜 주는 요법 - 적응증 (1) 기존의 치료법으로 교정되지 않는 중증 심부전 (2) 기존의 기계적 인공호흡기 치료로 생명유지가 불가한 중증 급성호흡부전 금기증 (1) 이미 진행된 다발성 장기부전으로 회복 가능성이 없는 경우 (2) 불가역적 중추신경 장애 (3) 지혈 곤란한 출혈부위가 있어서 항응고요법의 절대적 금기증에 해당시 (4) 말기암 환자 등 동 시술이 의의가 없다고 판단되는 경우 수가산정방법 (1) 시술당일 : 자 190 부분체외순환의 소정점수로 산정 다만, 인공심폐 후 추가로 체외순환막형산화요법을 실시하는 경우, 수술당일은 자 190 부분체외순환의 소정점수를 별도 산정하지 아니함 (2) 익일 이후 : 자 190 부분체외순환의 ‘ 주 ’ 항에 의하여 1 일당 소정점수로 산정함 ( 고시 제 호, ‘ ) ‘ 적응증과 금기증 ’ 사례

급여기준 유형과 사례 15 ‘ 산정횟수, 기준 초과시 적용 원칙 ’ 사례 일반원칙 : MRI 는 질환별 급여대상 산정기준에 해당하지 않는경우 비급여 질환별 급여대상 가. 암 (1) 원방성 암 ( 부위별 ) ….. (2) 전이성 암 ( 원발종양에 관계없이 전이 혹은 침범된 부위별 ) …………………… 나. 뇌양성 종양 및 뇌혈관질환. ……… 사. 심장질환 아. 크론병 : 크론병 진단 이후 아래 병변이 의심되어 시행한 경우 …. 산정횟수 가. 진단시 : 1 회 인정하되, 진료상 추가 촬영의 필요성 있는 경우 별도 인정 ……….. ( 고시 제 호, ‘ 시행 ) 자기공명영상진단 (MRI) 세부 산정기준

16 급여기준 유형과 사례

17 ‘ 산정횟수 등 제한 ’ 사례

급여기준 유형과 사례 18 ‘ 수가 차등제 ’ 사례 차등수가 ( 제 1 부 행위급여 일반원칙 ) 대상 : 의과의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원, 약국 및 한국희귀의약품센터 기준 : 의사, 치과의사, 한의사, 약사 1 인당 1 일 진찰횟수 또는 조제건수에 따라 진찰료 또는 조제료 등을 차등 지급 (1) 75 건 이하 : 100% (2) 75 건 초과하여 100 건까지 : 90% (3) 100 건 초과하여 150 건까지 : 75% (4) 150 건 초과한 건 : 50% 차등제외 (1) 의료급여 환자 (2) 평일 18 시 ( 토요일 13 시 )~ 익일 09 시의 진찰료와 조제료 등 (3) 기타 장관이 별도 정하는 경우

급여기준 유형과 사례 19 ‘ 급여인정기준 초과 ’ 요양급여 기준에 관한 규칙 [ 별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법 제 1 호 가 목 요양급여는 가입자 등의 연령, 성별, …… 심신상태 등의 특성을 고려, 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우, 정확한 진단을 토대로, 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서, 최적의 방법으로 실시 급여제한 임상근거 불분명 보험급여 ? * 예시 : 소두증에 두개골조기봉합교정술 ( 신연기 수술 ) ‘ 의학적 타당성 ’ 사례

20 급여기준 개선 참여는 ….