암 환자에게 설명 잘하는 의사되기 종양혈액내과 맹치훈

References Relationship between outpatients' perceptions of physicians' communication styles and patients' anxiety levels in a Japanese oncology setting. Soc Sci Med Nov;53(10): SPIKES—A Six-Step Protocol for Delivering Bad News: Application to the Patient with Cancer. The Oncologist 2000;5: Breaking bad news–what patients want and what they get: evaluating the SPIKES protocol in Germany. Annals of Oncology 25: 707–711, 2014 DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice of Oncology, 10e. Chapter 150: Communicating News to the Cancer Patient Harrison's Principles of Internal Medicine, 19e. Chapter 10 Palliative and End-of-Life Care

일반적 의사소통의 어려움 화를 내는 환자 불안해 하는 환자 모호한 대답을 하는 경우 교수님과 전공의 사이에 차별을 두고 대하는 환자 교수님과 환자 간의 과도한 중재역할을 떠맡는 경우 난감한 행동들 - 요구가 많은 환자 - 성적 행동

암환자와의 의사소통 문제들 슬픔과 상실 - 일반적으로 단기간 입원 후 완쾌되어 퇴원하는 경우가 거의 없다 - 가족 (보호자) 역시 정서적 지지를 받아야 하는 제2의 환자이다 중증 치료의 필요성 - 말기암 환자들은 결국 병원에서 임종에 이르게 되는 경우가 많다 - DNR 동의를 한 뒤라도 환자 및 가족에게 손이 더 자주 가는 상황이 많다 유가족과의 의사소통 - 임종 후 찾아오는 가족들과 마주치는 일이 많다.

나쁜 소식을 전할 때 의료진의 의사소통 스타일과 환자의 불안 간의 상관관계 P<0.05 방법: 면담 전후의 불안 평가, 면담 전후의 커뮤니케이션 면접 중 의료진의 행동을 평가해 평균치 이상을 ‘좋음’, 이하를 ‘나쁘다’라고 정의함 의료진의 의사소통 스타일 Modified from Soc Sci Med Nov;53(10):

나쁜 소식 Any information which adversely and seriously affects an individuals’ view of his or her future -질병의 재발 - 기존 항암치료 후 질병의 악화, 새로운 전이의 발견 (뇌전이 등) - 치료 과정에서 후유 장애가 큰 부작용의 발생 - 완화의료나 호스피스 케어에 대해 처음 말 꺼내기 - DNR 받기  일반적인 doctor-patient relationship에 필요한 기술 이외에도 특별히 그 대화의 내용상 숙련된 대화의 기술이 필요하다.

암 환자 면담의 어려움 의사의 입장 - 진실을 알려주어야 할 의무 - 환자의 희망을 깨어버릴 수 있다는 걱정 때문에 불편해지는 마음 - 환자의 감정에 적절히 대처하기 어려움 - 시간을 충분히 들여 설명할 만큼 여유를 내기가 어려움 환자의 입장 - 진실을 알고자 하는 바람 - 의사에게 좋은 소식을 듣고자 하는 욕구 - 중차대한 신체 소견을 받아들이고 감내하기가 어려움

ASCO, 1998 What do you feel is the most difficult part of discussing bad news? The Oncologist 2000;5:

Goals of the bad news interview 환자로부터 정보를 얻기 - 환자가 현재 자신의 상태에 대해 얼마만큼 알고 있는지를 의사가 파악하기 - 의사로부터 설명을 듣기 앞서 어느 정도의 병식을 갖고 있는지를 파악하기 환자의 필요와 요구에 근거하여 이해할만한 수준의 정보를 전달하기 환자의 정서적 반응을 헤아리고 심리적 충격을 줄여주도록 대처하기 현재 상태를 바탕으로 향후 계획을 수립하기 위해 환자의 협조를 얻어내기

주치의 선생님이 겪는 흔한 상황 외래에서 PD라고 설명 듣고 chemotherapy 변경을 위해 입원한 경우 병동에서 갑자기 상태가 나빠질 때 회진 때 교수님이 설명을 하셨지만, 나중에 다시 환자가 물어올 경우 응급실로 내원한 환자가 CT 등의 검사 후 암으로 진단되는 경우 DNR 동의를 받을 경우

Breaking bad news– SPIKES protocol  STEP 1: S— Setting up the interview  STEP 2: P— assessing the patient’s Perception  STEP 3: I— obtaining the patient’s Invitation  STEP 4: K— giving Knowledge and information to the patient  STEP 5: E— addressing the patient’s Emotions with empathic responses  STEP 6: S— Strategy and Summary

STEP 1: S— Setting up the interview Mental rehearsal - 마음 속으로 이야기를 어떻게 풀어나갈지 예행연습을 해보기 - 통상적인 환자 측 반응을 예상해보고 그에 대한 응답을 준비해보기 - 환자 상태에 대한 확실한 파악 물리적 공간의 세팅 역시 중요하다 - 적절한 공간 (조용하고 독립적인 공간, 테이블, 커튼 등) - 같이 설명들을 보호자의 동반 여부를 미리 결정 (환자의 의지에 따라) - 전화기를 진동으로 해둔다 - 앉을 수 있는 의자 등

STEP 2: P— assessing the patient’s Perception “Before you tell, Ask.” - open-ended questions - eg. 외래에서 PD를 확인 후 향후 치료계획 변경을 위해 입원한 경우 “지금까지 나온 결과에 대해서 어디까지 이야기 들으셨나요?”

STEP 3: I—obtaining the patient’s Invitation 병의 상태에 대해 어디까지 설명을 원하는지 환자나 가족들의 의사를 타진해보 기 - 환자에게 secret으로 하는 경우 - 환자에게 자세한 사실을 알리고 싶지 않아 하는 경우 - 어느 정도까지 설명을 해야 할지 가늠해보기 eg. 암 진단 사실까지만 우선 설명하고, 전이 여부는 설명 하지 않음

STEP 4: K— giving Knowledge and information to the patient 나쁜 소식을 이야기할 것임을 미리 암시하기 - 본격적인 상태 설명에 동반하는 정신적 충격에 대비케 해주고 완화시킨다. eg, “오늘은 좀 좋지 않은 얘기를 좀 드려야 할 것 같은데요…” 의학적인 설명을 할 때 쉽고 익숙한 표현을 쓰기 - 전이가 되었다 vs 병이 좀 퍼졌다 - 호중구가 감소했다 vs 피 수치가 낮아졌다 과도하게 무뚝뚝한 표현은 삼가기

너무 길지 않게 적당히 단락을 지어 설명하기 - 중간 중간 이해도를 점검해주어야 한다 극단적인 어조를 피하기 - eg. “암이 전부 다 퍼져서 항암은 더 못하고 이제 요양병원 가셔야 해요” “암 말기” chemoport 설명 STEP 4: K— giving Knowledge and information to the patient

STEP 5: E—addressing the patient’s Emotions with Empathic responses 환자의 감정 반응은 다양하게 나타난다 - 침묵, 담담함, 믿지 못함, 울기, 부정, 화냄 등 대화 수시로 환자나 가족들의 감정을 받아 해석하고 대처해야 한다. - empathic response - support and solidarity

Empathy 를 표현하는 4 단계 I. 환자의 표정과 말투로 어떤 감정이 드러나는지 관찰한다. II. 짐작되는 감정 상태를 환자에게 표현해본다. 만일 환자가 침묵하는 경우, 조심스럽게 감 정 상태를 유추할 수 있는 질문을 해본다. III. 감정이 확인 되었다면, 구체적으로 어떤 점 때문에 그렇게 느끼는지, 그 이유에 관해서 이 야기해본다. 막연한 공포와 불안감이 아니라, 구체적인 걱정거리나 불안, 공포의 이유를 천천히 이야기하도록 유도한다. (eg, 머리가 빠진다, 입원을 해야 한다, 직장을 관두어야 할지, 얼마나 앞으로 살 수 있을지 등등 ) IV. 환자가 감정상태를 말할 수 있게 잠시 시간을 준 다음에, 의사가 그런 환자의 감정을 함께 느끼고 연대하고 있음을 알 수 있도록 제스쳐와 대화를 이어간다.

STEP 6: S—Strategy and Summary 환자와 가족들의 이해도를 재확인 - 앞으로 가능한 치료 방법들을 설명 - 설명한 치료법의 효과를 과대평가하거나 지나치게 좌절하지 않도록 함 - sharing responsibility for decision-making with the patient

환자가 원하는 커뮤니케이션 - SHARE SHARE protocol - Supportive environment ( 지지적 환경조성 ) - How to deliver the bad news ( 나쁜 소식 전달 방법 ) - Additional information ( 부가정보 ) - Reassurance and Emotional support ( 안심시킴과 정서적 지지 )

지지적 환경조성 (Supportive environment) 목표 - 신뢰 관계 형성 - 안정된 환경 설정 행동 - 환자를 정중하게 대한다 - 첫 대면에서 나쁜 소식을 바로 전하는 것은 가급적 피한다 - 나쁜 소식을 전하는 면담 중에는 가급적 전화를 받지 않는다 - 충분한 시간을 할애한다

나쁜 소식 전달방법 (How to deliver the bad news) 목표 - 환자를 성의 있게 대한다 - 이해하기 쉽게 설명한다 행동 - 환자의 눈이나 얼굴을 보면서 말한다 - 정직하게 말한다 - 단정적인 어조를 원하는 환자도 있고 원하지 않는 환자도 있으므로 환자의 뜻에 맞춘다 - 초조한 모습으로 대응하지 않는다

부가정보 (Additional information) 목표 - 앞으로의 치료방침과 더불어 병이 환자 개인의 생활에 주게 될 영향 등 환자 가 알고 싶어하는 내용을 다룬다 - 환자가 마음 놓고 상담하거나 관심사를 이야기할 수 있는 분위기를 만든다 행동 - 환자가 이용할 수 있는 서비스나 지원 (의료비 지원, 가정간호, 사회복지서비 스 등) 등에 관한 정보를 제공한다 - 앞으로의 생활이나 일에 대해서도 이야기를 나눈다 - 민간요법이나 대체보완요법 등 환자가 더 알고 싶어하는 정보를 제공한다

안정과 정서적 지지 (Reassurance and Emotional support) 목표 - 환자의 심정을 파악한다 - 공감을 나타낸다 - 가족들에 대해서도 배려한다 행동 - 환자의 기분을 탐색한다 - 예/아니오로 대답하는 폐쇄형 질문 보다는 개방형 질문을 이용하여 환자가 자유롭게 표현하도록 한다 - 환자가 감정을 표현하면 그냥 받아들인다 - 나쁜 소식 때문에 상한 마음을 위로한다

주치의가 전하는 나쁜 소식 SHARE protocol 에 따른 환자와의 커뮤니케이션 - 의료인 쪽에서 일방적으로 말을 건네거나 정보를 전달하는 것을 지양 - 환자가 어떠한 필요를 느끼는지를 늘 배려 - 전공의선생님이 직접 ‘ 암 진단 ’, ‘ 재발 ’, ‘ 적극적 항암치료의 중단권고 ’ 등 병세 나 치료에 관한 나쁜 소식을 처음으로 전달하는 것은 일반적으로 좋지 못함 - 요양 생활에 대해서 나쁜 소식을 전하는 일은 종종 있을 수 있음 ( 예, 휴대용 변기나 보행기 사용을 권하는 등 )

사례 – 침상에서 안정할 것(ABR)을 알린다 지금까지의 경과 50대 여자, 폐암 4기, 다발성 골전이 (흉추 및 요추) 폐암 진단 후 반년 전 항암치료를 시행 받았고, 이번에는 요통과 하지 통증 및 마 비로 입원하였음 다발성 골전이에 의한 통증을 완화시키기 위해 방사선치료를 마쳤다. 현재 통증은 호전되었으나 언제 다시 골절이 생길 지 모르는 상태이다. 침상안정이 필요하다는 의사의 진단에도 불구하고 통증이 완화되고 나서부터는 안정이 지켜지지 않는 상황이다. 보행에 의한 골절 위험성이 있어서 침상안정의 필요성을 재차 설명한다.

SHARE 프로토콜을 실천하지 않는 예 주치의: OOO님, 걸어다니시면 골절 위험이 있으니 침상에서 안정을 취해주셨으면 합니 다. 환자 : 침상 안정이라면 걷지 말라는 말인가요? 갑자기 그렇게 말씀하시면.. 주치의 : 걸으시다가 골절이라도 되면 큰일이니까요. 그렇다고 계속 누워계시라는 말씀은 아닙니다. 침대위에서라면 앉아 계실 수도 있지요. 필요한 것은 저희 쪽에서 도와드릴 수 도 있으니까요. 환자 : 그렇습니까…, 알겠습니다. 주치의 : 궁금하신 점이 있으시면 언제든 말씀해주세요. 그럼 이만… H: 환자의 인식정도를 확인하지 않은 채 나쁜 소식을 곧바로 전하고 있다 RE: 감정의 배려가 부족하다

SHARE 프로토콜을 실천한 예 주치의 : OOO님, (환자를 향해 시선을 맞춘다) 드릴 말씀이 있습니다만, 지금 괜찮으시 겠습니까? 환자 : 괜찮습니다. 간호사 : OOO님, 이제 이 방에는 완전히 적응하신 것 같군요. 요즘 상태는 어떠십니까? 환자 : 다리에 마비가 와서 걸을 때 좀 불편합니다. 지지대를 잡고 걷기는 합니다만, 좀 걱 정입니다. 주치의 : 그러시군요. 걱정되시겠군요. 요즘 세면이나 배변은 어떻게 하고 계십니까? 환자 : 제 앞가림은 제가 거의 하고 있습니다. 세면대나 화장실에는 어떻게든 혼자 가고 있 으니까요. 주치의 : 그러시군요. XXX교수님에게서 말씀 들으신 대로 뼈에 병이 들어서 OOO님의 생활에 이런저런 영향이 많습니다. 그 점에 대해 오늘은 약간 유감스러운 말씀을 드려야 할 것 같은데요. RE: 기분을 부드럽게 하는 말을 건넨다 S: 신뢰관계의 형성 RE: 공감을 표시한다 H: 현재 상황에 대한 환자의 인식 정도를 확인한다 RE: 마음의 준비를 할 수 있도록 한다

주치의 : 현재 OOO님의 상태로는 지금처럼 세면대나 화장실에 가시는 것만으로도 골절 의 위험이 있습니다. 그러니까 앞으로는 침상에서 안정을 취하시는 편이 좋을 것 같습니 다. 환자 : 침상안정이라면… 걸어다니면 이제 안된다는 말씀이신가요? 주치의 : 그렇습니다. 하지만 계속 누워계시란 말씀은 아닙니다. 침대 위에서라면 앉아계 셔도 됩니다. 물론 다른 필요한 일은 저희가 도와드리겠습니다. 환자 : 넘어지지만 않으면 괜찮지 않을까요? 그렇지 않아도 조심하고 있는데… 주치의 : 그러시군요. 조심하고 계셨군요. 지금 상황에 대해서는 교수님께는 어떤 말씀을 들으셨는지요? 환자 : (들은 바에 대해 설명한다) 주치의 : (고개를 끄덕인다) … (침묵) 그렇습니까? … (침묵) 물론 넘어질 때 골절의 가능 성이 제일 큽니다만, 지금 상태로는 걷거나 서 계시는 것만으로도 골절의 위험이 있습니 다. 혹시라도 골절이 되면 앉아 계시는 것마저도 힘들어지기 때문에 침상 안정을 권해드리 는 것입니다. H: 분명하게 전달한다 A: 추가정보를 제공한다 RE: 공감을 표시한다 H: 현재 상황에 대한 환자의 인식 정도를 확인한다 H: 분명하게 전달한다

환자 : 골절이 되면 누워 있어야만 된다는 말씀이십니까… 그렇게까지 위험할 것이라고는 생각하지 못했는데 참 충격입니다. 주치의 : (천천히 고개를 끄덕인다) 환자 : 하지만 침대 위에서 안정하는 것이라면… 화장실 가는 것 같은 제 앞가림도 스스로 할 수 없게 되었다는 말이니… (침묵) 힘든 일이네요. 주치의 : …… (침묵) 힘든 일이지요. 환자 : 이제부터는 지금까지 하던 대로 걸어 다녀서는 안된다는 말씀이군요. 주치의 : 걸으실 수 없어서 답답한 데다 화장실 가는 것까지 남에게 부탁해야 하니 매우 고통스러운 일이라고 생각합니다만, 저희도 있는 힘을 다해 도와드릴 테니 언제든지 말씀 해주십시오. 환자 : 잘 부탁 드립니다. RE: 공감을 표시한다 RE: 침묵의 공유 RE: 공감을 표시한다 RE: 위로의 말을 건넨다

환자의 가족 보호자로서의 가족의 특징 - 환자를 보살피는 측면 : 정서적 지지, 경제적 지원, 의사결정의 책임 공유 등 - ‘제2의 환자’로서 정신적 보살핌을 필요로 하는 측면 의료인은 가족들을 간병인으로서 환자를 도와주는 협력자로만 생각하기 쉽지 만, 사랑하는 가족이 암으로 고통 받고 있음에 대한 정신적 지지를 역시 받아야 하는 입장이기도 하다. 환자를 보살피는 중에 가족들 자신에게도 높은 스트레스가 쌓임을 알아야 한다.

마무리 암 환자를 돌보는 내과의사는 전문가로서 커뮤니케이션 기술을 향상시켜 나가 야 한다. (암환자와의 대화는 의사와 환자측, 둘 다에게 쉽지 않은 일이다) 나쁜 소식을 전달 받을 때 어느 정도의 정보를 원하고 있는지, 받은 정보를 어떻 게 해석하는지, 그리고 나쁜 소식에 어떻게 반응하는지는 환자와 가족들에 따라 다르다. 환자나 가족들의 의향에 맞는 정보와 적절한 심리적 지지를 제공할 수 있도록 의료팀이 함께 방법을 강구해 나가는 것이 바람직하다.

참고서적 Lisa Kennedy Sheldon 著 고려대학교 간호학연구소 譯 군자출판사, 1 st ed 우치토미 요스케 著 김종훈 外 2명 譯 국립암센터, 1 st ed. 2008