급성호흡기증후군 감염관리부 감염대책위원회

임상적 특징 인적 특성 – 대부분의 환자는 세의 발병 전에는 건강한 성인임 –15 세 이하 소아는 소수임 잠복기 – 통상적으로 2-7 일이며, 길게는 10 일 정도임 임상적 특징 – 전구기 : 갑작스럽게 고열이 발생함. 대부분의 환자에서 근육통, 오 한, 경직, 마른기침이 동반됨 – 발병하고 3-4 일 후에 대부분 특징적인 흉부방사선 소견을 보임

임상증상 1) 전구기 (Prodromal phase) 일반적으로 발열 (38 ℃이상 ) 이 초기증상이며, 고열인 경우가 흔하며, 오한이나 경 직이 같이 있는 경우가 있음 두통, 전신 쇠약감, 근육통이 동반될 수 있으며, 경한 호흡기 증상이 있을 수 있음 발진이나 신경학적 증상은 없으며, 소수 환자가 설사 증상을 보고하였지만 소화기 증상은 없음 2) 호흡기 증상기 (Lower respiratory phase) 3 ～ 7 일 후, 객담이 없는 마른 기침, 호흡곤란이 발생하여 저산소혈증 (hypoxemia) 으로 진행될 수 있음 흉부방사선 소견은 지속적으로 악화되어 대부분 환자가 양측성 간질 침윤소견 (bilateral changes with interstitial infiltrations) 을 보이며, 이러한 침윤소견이 방사선소견에서는 특징적인 cloudy appearance 를 보임 10-20% 환자는 호흡기증상이 심하여 기관삽입 및 기계호흡이 필요할 정도임

흉부방사선 소견 – 발열 증상이 있는 전구기에는 정상소견을 보임 – 일부 환자에서 호흡기증상기에 이상 소견을 보여 – 초기에는 국소적 침윤 (focal infiltrates) 소견을 보이다가 점점 확대되 반점형 (patchy), 사이질형 (interstitial) 침윤을 보이며 더 진행되면 경화 (consolidation) 소견을 보임

진단검사 소견 – 초기 : 림프구수 감소 ( 총 백혈구수는 정상 또는 감소 ) – 호흡기증상기 50% 이상 환자가 백혈구감소증, 혈소판 감소증 소 견을 보임. creatinine phosphokinase 증가 (3000 IU/L 이 상 ) 간효소치 증가 ( 정상수치의 2-6 배 ). 신기능은 정상임

질병 진행경과 – 환자는 2 개 그룹으로 나뉘어짐. ① 80-90% 의 대부분의 환자는 6-7 일째 증상이 호전되며 ② 10% 정도의 환자는 증상이 악화되어 급성호흡곤란증후군 (acute respiratory distress syndrome) 이 발생하여 기계호흡이 필요함 치명율 : 3% 정도임 – 사망율은 심한 그룹에서 높으며, 특히 다른 기저질환이 있는 경우에 높음 치료 – 대부분 비정형폐렴의 세균 병원체에 대해 광범위 항생제를 사용함 – 일부 지역에서는 항바이러스제 (oseltamivir, ribavirin) 를 투여하였으며 – 스테로이드를 항생제 또는 항바이러스제와 병행 투여하기도 함 – 아직까지 효과적인 치료법이 정해지지 않음

WHO hospital discharge and follow- up policy for patients who have been diagnosed with SARS 28 March 2003

Clinical symptoms/findings: –Afebrile for 48 hours –Resolving cough Laboratory tests: if previously abnormal –White cell count returning to normal –Platelet count returning to normal –Creatine phosphokinase returning to normal –Liver function tests returning to normal –Plasma sodium returning to normal –C reactive protein returning to normal Radiological findings: –Improving chest x-ray changes Convalescent Cases of SARS

Until more is known about the aetiological agent, and the potential for continued carriage (and hence the risk of continuing transmission) a precautionary approach is warranted. Therefore, following discharge from hospital, convalescent cases should remain at home for 7 days. During this period they should stay indoors, keeping contact with others to a minimum. Follow up should be at one week at which time they should have a repeat chest x-ray, full blood count and any other blood tests that were previously abnormal. The patient should be followed up by the health care facility from which they were discharged. Additionally, the clinician may decide that the patient needs to be followed up before one week.

At the one week assessment, a decision should then be made on whether or not further confinement is required. Further confinement would be recommended in those who are immunosuppressed. Subsequent follow-ups are recommended until the chest x- ray and patient’s health returns to normal. As part of the follow-up, convalescent serology should be taken at 3 weeks after the date of disease onset and provided to the health care facility from which they were discharged. Clear instructions should be given to convalescent cases to contact to the institution from which they were discharged if their condition deteriorates and any further symptoms develop.

의증 환자 내원 발생 응급실 앞에 상시 대기중인 구급차로 이동시킴 주간 ; 응급의학과 레지던트 -> 감염내과 장현하 야간 ; 응급실 인턴 -> 내과 당직 레지던트 지정병원 호송 or 격리 병실로 입원 ( 감염내과 )

SARS 의증 신환 Order 시 주의 사항 Lab ; IM routine check chest PA and both lateral muscle enzyme check (LD, CK) ESR, CRP, blood culture (x2), sputum Gram stain and culture for bacteria, AFB, fungus (x3) Mycoplasma Ab, cold agglutinin 국립보건원 수송용 –blood ; EDTA tube 5ml 2 개, plain tube 10 ml 1 개 –nasopharyngeal aspiration 1 개 –nasopharyngeal swab 2 개 (mycoplasma 배지 1 개, VTM 1 개 ) –throat swab 2 개 (mycoplasma 배지 1 개, VTM 1 개 ) –urine ; urine culture bottle 1 개

Adequate hydration symptomatic treatment (mucolytics….) of pneumonia initial antibiotics –2nd or 3rd generation cephalosporin + macrolide(PO)/ quinolone(IV) –beta-lactam/BLI + macrolide(PO) / quinolone(IV) –cefuroxime ; 750 mg iv q 8 hrs (AST) –ceftriaxone ; 2.0 gm iv q 24 hrs (AST) –cefotaxime ; 2.0 gm iv q 8 hrs (AST) –amoxacillin/clavulanate ; 1,2 gm iv q 8 hrs (AST) –ampicillin/sulbactam ; 1.5 gm iv q 8 hours (AST) –ciprofloxacin ; 200 mg iv q 12 hours –levofloxacin ; 500 mg iv q 24 hours –azithromycin ; 500 mg x 1 day -> 250 mg x 4 days

중증급성호흡기증후군 (SARS) 관련대책 세부사항 1) 의증 환자가 응급실로 내원 시 환자격리 및 감염전파 방지를 위해 환 자를 응급실 입구에 24 시간 비상 대기 중인 ambulance 로 옮기고 마 스크를 씌우고, 장갑과 가운을 착용시키고. 2) 응급의학과 인턴이나 응급실 해당 전공의는 응급실에 특별 제공된 surgical mask with protector, head cap, surgical long gown, surgical gloves 를 완전 착용 후 3) ambulance 로 가서 자세한 문진 및 진찰 후 질환이 의심되는 환자를 선별하여 최단 시간 내에 chest PA 를 촬영하여 확인한다.( 응급실 방 사선 검사실 이용 ) 4) 만일 환자가 chest PA 상 병변이 없어 귀가하는 경우에는 2 일후 다시 응급실의 그 장소 (ambulance) 로 내원하여 같은 방법으로 chest PA 를 check 한다.

5) Chest PA 상 pneumonia 가 의심되고 중증급성호흡기증후군이 의 심되면 서울시의 지정병원 3 곳 ( 아직 미발표 ) 으로 환자를 완전히 drap 하여 최대한 빨리 ambulance 로 호송한다. ( 환자 호송용 ambulance 1 대 대기 ). 호송 완료 후 돌아온 ambulance 의 내부는 정해진 protocol 에 따라 소독한다. 6) 환자의 발생이 2 명 이상 증가하여 ( 환자 2 명 이상 발생시 전국 대학 병원은 격리병원으로 추가지정 예정 ) 환자 transfer 가 불가능한 경 우 즉시 대기 격리 병실인 층 호로 입원시킨다. 7) 입원하기 전까지의 환자에 대한 책임은 응급실에서 진다. 8) 입원은 환자를 완전히 DRAP 하여 용원과 함께 전용병실로 이동하며 NON-STOP 으로 운행하여 다른 환자나 병원직원이 동승하지 않도 록 한다.

9) 각 외래 ( 특히 내과, 가정의학과와 이비인후과 등 ) 에 안내문을 설치 하여 외래로 환자가 올 경우 병원 밖으로 나가서 응급실의 정해진 지 역으로 들어 올 수 있도록 유도한다. 10) 의심이가는 환자는 가능한 최소한의 의료진만이 접촉할 수 있도록 담당의료진을 지정한다. 주간 ; 응급의학과 레지던트 --> 감염내과 장현하, 감염관리실 야간 ; 응급의학과 레지던트 --> 당직 내과 레지던트 --> 다음날 오 전 7;30 까지 감염내과, 감염관리실로 반드시 notify 입원시 지정주치의는 감염내과 장현하 ( 구내전화 8450, 핸드폰 ) 보건소 신고는 감염관리부 천희경 간호사 담당 ( 본관 6 층 감염관리실 구내전화 8028, 핸드폰 )

11) 환자와 접촉 가능하거나 진찰했던 의료진은 평상복이 아닌 수 술복 상하의를 착용하며 환자 진찰 시에는 긴 수술 가운을 입고 마스크와 protector 착용 후 진료한다. 퇴근 시 입었던 수술복은 벗어서 감염관리실에서 준비한 hamper 에 분리수거한다. ( 응 급의학과 인턴과 레지던트, 야간 응급실 당직 내과 레지던트, 병 동 주치의와 스탭 ) 12) 만일 의심이 가는 환자가 응급실의 별도의 구역을 이용 안하 고 들어온 경우 응급실 내의 모든 의료진은 환자의 최종 판단 이 전까지 모두 mask 를 착용하고 응급실내의 다른 환자나 보호자 는 별도의 조치를 취하지는 않는다.

13) 일단 접촉하거나 진찰한 의사는 확진 시까지 병동이나 외래의 다 른 환자 진료 시에 mask 를 착용하여 내원 환자에 대한 전파를 최 소화 한다. 14) 모든 의료진은 의증 환자 진료 전후 반드시 철저한 손 씻기 및 진 료 시에는 1 회용 장갑 착용을 실시한다. 15) 인공호흡기가 필요한 경우를 대비하여 일반 격리 병실에서 사용 할 수 있는 인공호흡기 (ventilator with air compressor) 1 대는 항상 격리 병실에서 즉시 사용 할 수 있도록 대기시키며 괴질 유행 기간동안 타 목적으로의 사용을 절대 불허한다.