요로감염증

증례 24세 여자환자 내원 5일전에 시작한 발열, 오한, 옆구리 통증, 오심, 구토를 주소로 내원 치골상부압통, 좌측 늑척추각에 압통 소변이 혼탁 백혈구수 18,000/mm3

정의 요로감염증 요로계통의 어느 부위에든 미생물의 집락과 조직 침범이 있는 경우

정의* 세균뇨 증상 농뇨 오염 + - 무증상감염 증상동반감염 비감염성염증

분류 해부학적 위치에 따라 하부 요로감염증 상부요로감염증 방광부터 아래부위의 감염증 방광염, 요도염, 전립선염 신우신염 Intrarenal abscess Perinephric abscess

분류 합병여부에 따라 단순성 요로감염증 :정상요로구조 및 배뇨기능을 지닌 경우에 발생한 요로감염증 복잡성 요로감염증 단순 방광염 단순 신우신염 복잡성 요로감염증

복잡성 요로감염증 요로의 이상 해부학적 이상 기능적 이상 숙주 면역기능 저하 남성 신기능 저하 협착, 전립선 비대, 요로결석, 요로의 기계적 조작, 비뇨기계 종양, 요로 카테터 기능적 이상 역류, atonic bladder, neurogenic bladder 숙주 면역기능 저하 남성 신기능 저하

역학

역학 요로감염의 원인균 Eschericia coli Klebsiella, Proteus, Enterobacter 지역사회에서 생긴 요로감염증의 흔한 원인균 장내 상주균 Klebsiella, Proteus, Enterobacter 병원에서 생긴 요로감염증의 흔한 원인균 항균제 내성

가장 가능성 있는 원인균은? 빈뇨와 배뇨통을 주소로 내원한 38세 여자환자 S. saprophyticus

병인 감염경로 Ascending Route Hematogenous Route(Descending Infection) 가장 흔한 경로 그람음성균이 urethra 주위에 집락 Hematogenous Route(Descending Infection) 황색포도구균 세균의 역학은 어디서 비롯된 것일까? 이는 정상적인 장내상재균 중 그람음성균의 빈도와 유사하다. 결국 요로감염은 장내세균이 회음부 집락과 요도, 방광을 거쳐서 올라가는 경로(상행감염)로 진행한다.

CT 소견 (Asending UTI) Renal abscess cannot be excluded Multiple wedge-shaped low density lesions 보여 APN의심됨. Renal abscess cannot be excluded

CT 소견 (Asending UTI) Renal abscess cannot be excluded Multiple wedge-shaped low density lesions 보여 APN의심됨. Renal abscess cannot be excluded

CT 소견 (Descending UTI)

병인 숙주-미생물 상호관계 숙주측 인자 미생물 측 인자 나이, sexual activity, 임신, 요로폐색, 역류 등 uropathogenic Eschericia coli virulence factor

병인 나이, sexual activity, 임신, 요로폐색, 역류 등

임상상 하부 요로감염증 dysuria, frequency, urgency, suprapubic pain, bloody urine 상부 요로감염증 발열, 오한, 옆구리 통증, 오심, 구토, 하부 요로감염증 증상 임상상으로 감염부위를 정확히 감별하기 어려움

진단 요검사 요 검체 채취방법 깨끗하게 중간뇨를 받는 방법 catheterization 치골상부 천자 농뇨 >5-10 WBC/HPF on a centrifuged specimen 그람염색에서 세균뇨 관찰

진단 Nitrate 요배양검사 세균이 소변에 있는 nitrate를 nitrite로 환원시키는 것을 이용하는 검사  105 bacteria/mL in urine 위양성 검체 채취 중 오염, 검체를 실온에 장기간 방치

1 CFU -> 1,000 CFU/ml 100 CFU -> 100,000 CFU/ml

Nitrite test* Nitrate Nitrite nitrate reductase 위양성은 드물다 위음성을 보이는 경우 Staphylococcus, Enterococcus, Pseudomonas nitrate 섭취가 적은 경우 이뇨제를 사용하는 경우

Dipstick test pH, 비중, 단백뇨, 당뇨, ketone, urobilinogen, 혈뇨, nitirite, leukocyte esterase Nitrite Leukocyte esterase Leukocyte esterase 검사: 요로감염 환자에서 소변의 백혈구는 대부분 분화된 호중구이므로 호중구의 esterase 활성을 측정하는 검사에 양성반응을 보인다. Leukocyte esterase 검사는 현미경 검사에 비해 농뇨를 찾는 민감도가 떨어지지만, 현미경 검사가 어려운 경우에 유용하게 사용할 수 있다.

의미있는 세균뇨 [요로 감염 임상진료지침,대한감염학회] 여성 - 같은 균주가 청결채취 중간뇨 1 mL당 105개 이상 2회 연속 배양 남성 - 청결 채취 중간뇨 1 mL당 105개 이상 한번이라도 배양 도뇨 검체 (남녀 모두) - 1 mL당 102개 이상

진단(요약)

치료 사용할 수 있는 항균제 Fluoroquinolone (ciprofloxacin) Trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMX) -lactam 항균제 (ceftriaxone, cefpodoxime) Aminoglycoside

치료 (2천년 대 중반..) 우리나라에서의 항생제 선택 내성 때문에 trimethoprime/sulfomethoxazole를 추천하지 않는다: 퀴놀론을 추천 모두 감수성이라면 아래 순서로 약을 선호하여 처방한다. TMP/SMX > FQs > 3rd ceph, (AGs) > carbapenems

1983년: 단순성 방광염의 3일치료 비교 Amoxicillin vs TMP/SMX [%] 88 100 30 17 20 40 60 80 Eradication Recurrence Amoxicillin, 3days TMP/SMX, 3days 신장으로 잘 가는 Bactrim이나 FQs이 더 효과가 좋으므로.. Beta-lactam계 보다는 이들 약제를 우선 추천 Acta Med Scand 1983:213;55

Community E. coli 항생제 감수성 2001-2002 (N=302) vs. 2008-2009 (N=349) * * * 아주대 병원 자료

Community E. coli 항생제 감수성, 2008-2009 Uncomplicated (N=114) vs Community E. coli 항생제 감수성, 2008-2009 Uncomplicated (N=114) vs. Complicated (N=235) * * 아주대 병원 자료

국내 10개 3차 병원 자료 (2012년) E. coli in women with APN in the ER 내성률 (%) International Journal of Infectious Diseases 2014:23; 8-13 Volume 23, June 2014, Pages 8–13 Factors associated with ciprofloxacin- and cefotaxime-resistant Escherichia coli in women with acute pyelonephritis in the emergency department International Journal of Infectious Diseases 2014:23; 8-13

2015년 천안병원 ER 임상 검체 Escherichia coli 검사수 808 항균제명 최초검사내성 Amoxicillin/clavulanic acid 11.8% Ampicillin 67.3% Aztreonam 23.4% Cefazolin 28.0% Cefepime 22.8% Cefotaxime 25.4% Cefoxitin 6.9% Ceftazidime 24.5% Ciprofloxacin 27.8% Ertapenem 0.0% Gentamicin 25.9% Imipenem Piperacillin/tazobactam 4.0% Trimethoprim/sulfamethoxazole 37.2%

c.f. 병원관련 요로감염 (HA-UTI) 요로카테터의 사용과 관련이 있음 가장 흔한 병원감염임 전체 균혈증의 15% 정도는 요로감염에서 기인함 대장균(E. coli) 외에도 MRSA, Enterobacter, Pseudomonas 등이 원인균으로 작용

내성 검사 결론 그람 음성 균주의 항생제 내성 증가 (지역별 차이) - Fluoroquinolone 내성 증가 - ESBL 생성 E. coli 증가 항생제 내성 위험 인자 여부 확인 각 지역, 병원 별 신뢰도 높은 자료 축적의 중요성 상황 변화에 대한 정확한 인지와 적절한 대처

내성 관련, 대한감염학회 지침 당분간 단순하부요로감염에서 요배양 검사를 하는 것이 좋다(B-Ⅲ). Complicated UTI (폐쇄성 요로 감염) 치료 전 반드시 요배양 검사를 하고 결과에 따라 초기 항균제를 조정한다(A-Ⅰ). Aminopenicillin/BLI, ceftazidime, cefepime, carbapenem을 단독 투여하거나 또는aminoglycoside나 fluoroquinolone과 병합한다. 그러나 fluoroquinolone 내성에 주의해야 한다(A-Ⅱ). 단순에도 (BIII) 복잡에도(AI) 요배양 검사를 추천 – 권장 강도에만 차이가 있을 뿐..

단순 방광염의 치료 [요로 감염 임상진료지침, 대한감염학회] 급성 방광염 ① 경구용 fluoroquinolone 3일 요법이 권장된다(A-Ⅰ). ② 이외에 fosfomycin (B-Ⅰ), β-lactam [cefpodoxime proxetil (B-Ⅱ), cefixime (B- Ⅱ), amoxicillin/clavulanate (C-I)] 등을 사용할 수 있다. 당분간 단순하부요로감염에서 요배양 검사를 하는 것이 좋다(B-Ⅲ).

단순성 방광염의 치료 기간 Meta-analysis 급성 단순성 방광염 대상 TMP/SMX 투여 P < 0.05 [%] Clinic Infect Dis 2002:34;1165

Amoxicillin-clavulanate vs Amoxicillin-clavulanate vs. Ciprofloxacin for the Treatment of Uncomplicated Cystitis in Women 급성 단순 방광염 환자 322명을 대상으로 한 무작위 대조시험에서 amoxicillin/clavulanate 투여군(500/125 mg, 하루 2회, 3일)은 ciprofloxacin 투여군(250 mg, 하루 2회, 3일)에 비해 임상적 치료율(58% versus 77%, P<0.001)과 미 생물학적 치료율(76% versus 95%, P<0.001)이 낮았으며, 감수성이 있는 원인균이 분리된 환자들만을 비교하였을 때에도 임상적 치료율 (60% versus 77%, P=0.004)이 낮았다[58]. 단순 급성 방광염에 대한 amoxicillin/clavulanate 3일요법은 fluoroquinolone만큼 효과적이지 않다(A-Ⅰ). JAMA 2005;293:949-955

3-day cefixime vs. 3-day ofloxacin regimen in the treatment of uncomplicated cystitis in women 급성 단순 방광염 환자 99명을 대상으로 한 무작위 대조시험에서 cefixime 투여군 (400 mg, 하루 1회, 3일)과 ofloxacin 투여군(200 mg, 하루 2회, 3일)은 7일 과 28일의 임상적 치료율(89% versus 92%, 81% versus 84%, P=0.9), 7일과 28일의 미생물학적 치료율(83% versus 86%, 77% versus 80%, P=0.9)에서 통계적으로 의미 있는 차이가 없었다[59]. 단순 급성 방광염에 대한 치료 효과에서 cefixime 3일 요법은 ofloxacin 3일요법과 큰 차이를 보이지 않았다. Antimicrob Agents Chemother 1994;38:1176-7

단순 신우신염 치료(Uncomplicated APN) ① 경미한 APN은 경구용 fluoroquinolone 투여, 배양 결과가 감수성을 보이면 7-14일간 투여(A-Ⅰ). ② ceftriaxone이나 gentamicin 등 IV 항균제를 한 번 투여하고, 배양 결과가 확인될 때까지 경구용 fluoroquinolone을 투여할 수 있다(B-Ⅲ). ③ 분리된 균주가 초기 항균제에 내성을 보이면, 감수성이 있는 TMP-SMX, fluoroquinolone, β-lactam, nitrofurantoin 항균제로 변경한다(A-Ⅱ). ④ 중증 신우신염 환자는 초기 경험적 항균제로 3세대 cephalosporin (A-Ⅲ), aminoglycoside (amikacin, gentamicin, tobramycin) ± β-lactam (B-Ⅱ), fluoroquinolone (A-Ⅱ) 혹은 2세대 cephalosporin (B-Ⅲ)를 IV 투여 할 수 있으며 해열이 된 후에는 분리된 원인균에 감수성이 있는 경구용 항균제나, 지역 사회 내성률이 20% 이하인 경구용 항균제로 변경하여 투여한다(A-Ⅱ).

APN 치료 기간 상부 요로감염증 (APN) 7 ~ 14일 항균제 투여 72시간 내에 임상증상 호전이 없으면 urinary tract obstruction, intrarenal abscess, perinephric abscess를 의심 방사선학적 검사를 시행 (USG, CT)

Ciprofloxacin for 7 days vs. 14 days in women with APN : a randomised, open-label and double-blind, placebo-controlled, non-inferiority trial 7 days 14 days Differ- ence 90% CI p value n = 126 n = 122 Short-term clinical cure 71/73 (97%) 80/83 (96%) -0·9% -6·5 to 4·8 0·004 Cumulative efficacy at long-term follow-up 68/73 78/84 -0·3% -7·4 to 7·2 0·015 mucosal candida infection after the first week 5 0·036 adverse event after the first week of treatment 4/86 (5%) 6/93 (6%) Lancet. 2012 Aug 4;380(9840):484-90

신농양 4월 13일 3월19일

Emphysematous pyelonephritis 기종성 신우신염 Emphysematous pyelonephritis

재발성 요로감염증 Recurrent UTI 6개월 동안 2번 이상 재발했거나 1년 동안 3번 이상 재발한 경우 Reinfection (2주 후) Relapse (2주 이내, 같은 균)

무증상 세균뇨 치료 증상이 없으나 2번 이상 시행한 소변 배양검사에서 동일한 균이 자란 경우 치료 대상 임산부 요로계의 침습적 조작을 앞둔 환자

임산부 요로감염증 임산부에서 발생한 신우신염은 조산의 위험을 증가시킴 무증상 세균뇨도 치료대상임 ; 7일간 항균제 투여 amoxicillin, 세팔로스포린 tetracycline, 퀴놀론은 금기임

남자의 요로감염증 남자의 요로감염증은 복잡성 요로감염증 원인균의 분포도 여자와 다름 요배양검사를 추천

증례 38세 남자 2일전 시작한 발열, 배뇨곤란, 회음부 통증 급성병색, 늑골척추각 압통은 없음 요배양검사에서 Escherichia coli가 105/mL 이상 자람

증례 직장수지검사가 필요합니까? 상기환자에게 적절한 치료적 항균제와 치료기간은?

세균성 전립선염 전립선염의 5-10% 정도가 세균성 전립선염 가장 흔한 원인균은 Escherchia coli 급성 세균성 전립선염, 만성 세균성 전립선염 (Chlamydia도 고려..)

급성 세균성 전립선염 발열, 오한, 배뇨곤란 골반, 회음부의 통증 전립선을 만지면 심한 압통 대부분 소변배양에서 원인균이 자람 급성 세균성 전립선염을 의심할 때에는 전립선 마사지를 시행하지 않는다 항생제 투여 기간 : 2 ~ 4주

만성 세균성 전립선염 대부분 증상이 없거나 경미한 빈뇨, 배뇨곤란, 하복부 통증 전립선 촉지시 이상소견 없음 남자에서 재발성 세균뇨가 있으면 의심 진단을 위해서는 전립선마사지가 필요 항생제 투여 기간: 4 ~ 6 주