의약분업의 역사와 평가 2012. 2. 이규식 연세대학교 교수

Ⅰ. 의약분업 백서 1) 의약분업 제도에 대한 기본 이해 2) 의약분업 추진배경 3) 의약분업 추진과정 Ⅰ. 의약분업 백서 1) 의약분업 제도에 대한 기본 이해 2) 의약분업 추진배경 3) 의약분업 추진과정 4) 의약분업에 대한 기존 평가

1. 의약분업 제도에 대한 기본 이해 의약분업의 개념 1 일반적 개념의 의약분업 특별한 개념의 의약분업: 한국형 의약분업 의약분업이란 ‘진료는 의사에게 조제는 약사에게’로 표현되듯, 환자에게 투여하는 약에 대한 의사와 약사의 기능을 명확하게 구분하는 것 즉, 약에 대한 정보가 부족한 소비자가 전문가의 지도·감독에 따라 약을 복용하도록 하는 제도 소비자가 병·의원에 가서 진료 전문가인 의사의 처방을 받은 후, 약국에 가서 약품에 대한 전문가인 약사의 조제를 받아, 소비자 자신의 건강을 보호할 수 있게 약을 복용하는 제도 특별한 개념의 의약분업: 한국형 의약분업 현실적인 측면에서는 환자에게 약을 제공함에 따라 경제적인 이익이 수반되는 의약품 취급권인 (의사의)처방권과 (약사의)조제권에 대한 구분을 할 때, 아주 단순히 의사-약사간의 직능에 대해서만 구분하느냐에 따라 의약분업 모형이 달라짐 일반적인 의약분업 개념에 해당하는 모형은 의사-약사간의 직능을 구분하는 이른바 ‘직능분업’임 그러나 1999년 현행 의약분업의 틀이 된 약사법 개정안을 위한 의사-약사간의 최종합의안은 ‘기관분업’안으로 국민의 입장에서는 더 불편한 모형임 1

1. 의약분업 제도에 대한 기본 이해 의약분업의 유형 2 강제 완전 분업제 강제 부분 분업제 임의 분업제 의사의 의약품 조제권을 일체 인정하지 않으며, 의사는 오직 진단 후 처방전만 발행하고, 약사는 조제를 전담함(약국의 임의조제는 일체 불허용) 독일, 프랑스, 이탈리아, 벨기에, 네덜란드, 덴마크, 노르웨이, 스페인, 핀란드, 스웨덴에서 실시 강제 부분 분업제 의사의 조제권과 약사의 임의조제는 원칙적으로 배제되지만 의료기관이나 환자의 상태에 따라 조제권을 인정하거나 약품 종류나 지역에 따라 조제권을 허용하는 제도 한국, 스위스, 폴란드, 체코, 미국, 중국, 영국, 필리핀, 호주, 뉴질랜드에서 실시 임의 분업제 제도적으로 분업 체제를 갖추고 있으나, 의사가 필요에 따라서는 직접투약할 수도 있는 제도 대만, 일본, 태국, 말레이시아에서 실시

2. 의약분업 추진배경 의약품 오남용의 심각성 우리나라는 의약분업 정책을 추진하기 전에는 WHO가 제시하고 있는 의약분업의 기본 기능인‘약의 합리적 사용’이 전혀 고려되지 않고 있었음 의사(여기서는 주로 외래중심의 의원급 의사)가 조제권을 갖고 있었고, 약사는 심지어 주사제에 대해서도 자유롭게 조제(임의조제) 할 수 있게 허용되어, 약의 오남용 문제는 해결되어야 할 주요 정책과제 중 하나였음 뿐만 아니라 일반 소비자도 약을 마음대로 구입할 수 있는 환경이었음 의약품 오용: 비전문적 처방 및 조제행위에 대한 제도적 방치 의약품 남용: 의약품 과잉투여 동기 상존 처방이 필요한 의약품에 대한 소비자 자유구매행위 방치 의약품 오남용에 따른 국민 건강에 대한 위해 증가 외래 환자에 대한 주사제 오남용 방지 대책 미흡 1

2. 의약분업 추진배경 의료비에서 차지하는 약제비의 높은 비중 2 우리나라는 약제비가 건보재정 중에서 차지하는 비중이 매우 높아 이 문제를 의약분업으로 해결해야 한다는 주장들이 많았음 1997년 의료개혁위원회가 제시한 자료들을 보면, 1996년 총 의료비 중 약제비 비율은 약 31.1%로서 의약분업 미실시 국가인 일본과 유사한 수준이나 의약분업이 시행되고 있는 미국, 영국에 비해 크게 높으며 특히 외래환자에 대한 약제비 비율은 20.7%에 달해 미국의 약 3배에 해당 특히 의약분업을 추진했던 김용익 교수는 의사들이 의약품의 조제에서 원가의 10배 심지어는 20배를 남기는 폭리를 취하고 있어 이를 방지하기 위해서도 의약분업을 실시해야 함을 당시 김대중 대통령에게 공개건의 함 이와 같은 높은 약제비를 의약분업을 통하여 절감하는 것도 의약분업을 추진하게 된 배경의 하나가 되었음 그러나 선진국이나 WHO가 제시하는 의약분업 정책목표는 약제비 절감이 아니라 ‘약의 합리적 사용’임. 약제비 절감은 부수적으로 이루어진다면 좋은 것이지 그 자체가 정책목표가 될 수 없음 또한 약제비의 비중이 크다 적다는 것에는 분모(건보재정)와 분자(약제비 등 재정지출 항목)의 각 항목간의 구성 비중에 따라 달라지는 점을 간과함 2

2. 의약분업 추진배경 의료보험에 대한 약사들의 참여 요구 3 1977년 의료보험이 실시됨에 따라 약사들도 의료보험에의 참여를 꾸준히 요구해왔음 의료보험 도입 이전에 대부분의 국민들은 1차 치료처로 약국을 이용, 이런 상황에서 의료보험이 도입되면 국민들이 1차 치료처로 약국이 아닌 의원이나 병원을 이용하게 될 것이므로 약사들로는 당연히 의료보험에의 참여를 요구할 수밖에 없었음 그리하여 의약분업에 대한 첫 시도가 목포시(일원)에서 전개한 의약분업 시범사업이었음 약사들은 의약분업 형태도 처음부터 완전분업제도를 선호하였고, 따라서 완전분업에 배치되는 정책 방향이나 방안에 대해서는 반대입장을 취하여 왔음 그러나 약사들의 의도와는 달리, 의사들이라는 상대가 있기 때문에 전국민의료보험이 완성되는 1989년 7월에도 의약분업이 받아들여지지 못하였고, 이에 어쩔 수 없이 1989년 10월부터 세계에서 유래가 없는 약국의료보험이라는 편법적인 참여로 만족할 수밖에 없었음 그러다 1993년 한약분쟁은 의약분업의 선언적 법률(1963-1989년 약사법)에서 실천을 구속하는 법률(1993년 약사법 개정)로 전환하는 계기가 되었음 3

3. 의약분업 추진 과정 의약분업 일지 1950~1970년대 건국 초기부터 의료보험 실시 이전까지는 약사법에 의약분업 조항은 있었으나 현실 여건이 충분하지 않고(의사-약사 자원 부족) 의사회와 약사회 간에 합의가 쉽지 않아 의약분업 도입에 대한 논의는 제안 이상의 단계로 발전하지 못하였음 그 동안 실질적인 1차 의료기관 역할을 하던 약국이, 1977년 의료보험이 실시됨에 따라, 국민들이 아프면 약국을 찾던 관행과 의료수가로 높았던 의료기관 문턱이 낮아지면서 국민들이 약국보다 의료기관(의원, 병원)을 더 찾게 되자, 약사들도 제도 참여를 요구하는 노력을 하기 시작 1980년대 1982.7.~1985.8. : 의약분업 시범사업실시(실적저조로 실패) 1988.12.29. : 보사부 국민의료정책심의위원회에서 ‘3단계 의약분업안’(의사-약사 합의안) 마련 1989.5.31. : ‘3단계 의약분업안’백지화(보사부, 의협, 약사회의 3자 최종협상에서 의약분업 무기 연기) 1989.10.1. : 약국의료보험 실시

3. 의약분업 추진 과정 의약분업 일지 1990년대 1992. ‘건강사회를위한 보건의료인연대회의(시민단체)’ 의약분업 방안 발표 1993.3. 한약분쟁파동(약사-한의사 갈등) 1993.12.17. 약사법 개정안 국회 통과(1997.7. 의약분업 시행, 한방 의약분업을 위한 한약사제도 도입) 1997.10.15. 국무총리 의료개혁위원회에서 의약분업안 발표 1997. 김대중대통령 후보 대선 100대 공약에 의약분업 명시 1998.2. 김대중 15대 대통령으로 취임(1998.2.25.~2003.2.24.) 1998.4.30. 김대중대통령 복지부 업무보고시 ‘의약품유통 개혁방안’ 지시 1998.5.21. 보건복지부 의약분업추진협의회 결성 1998.12.14. 국회 보건복지위원회 의약분업 실시 1년 연기(2000년) 의결 1999.3.9. 국회(본회의) 의약분업 2000년 7월로 연기 약사법 개정 의결 1999.5.10. 의약분업시민대책위원회가 의사-약사 합의안 발표 1999.11.15. 실거래가상환제도 시행 1999.12.7. 의약분업 시행(2000년 7월)을 위한 약사법 개정안 국회 통과(공포는 2000.1.12.)

3. 의약분업 추진 과정 의약분업 일지 2000년대 2000.1. 복지부 의약분업 실시로 재정 추가 부담이 없음을 발표 2000.2.12. 의협 동아홀에서 개최된‘의약분업 및 의료수가 현안에 대한 토론회’에서 추가 부담이 약 1조 2천억원 추가되는 것으로 발표(의협신문) 2000.6.1. 복지부 1조 2천억원 추가 부담 시인 2000.6.22~29. 1차 의사파업으로 정부는 수가인상으로 의사들을 의약분업에 참여시킴 2000.7. 의약분업 실시 2000.9.21. 김대중 대통령 의약분업 정책실패에 대한 대국민 사과(중앙일보 창간기념 인터뷰) 2001.3.1. 「국민과의 TV 대화」에서 김대중 대통령 또다시 의약분업 정책실패 대국민 사과 2001.3.9. 조선일보가 처음으로 건보재정 파탄 가능성 보도 2001.5. 보건복지부 건강보험 재정 건전화 방안 발표 2001.7.26. 국무총리 국무조정실 정책평가위원회‘2000년 상반기 정부 업무 평가’에서 의약분업을 실패한 정책으로 규정 2001.10.26. 경실련(의약분업 주도 시민단체) 사무총장(이석연) 의약분업 정책 실패 인정(소아과학회 주최 토론회) 및 이후 반성 성명서 발표(2002.1.21)

4. 의약분업에 대한 기존 평가 2 국회 평가 국회의원 심재철(2001.9.) :「망가진 의약분업: 목적과 현실의 실증적 분석」의약분업 시행 1년 후 점검 차원 의약분업 이후에 의약품의 생산이 증가한 것으로 볼 때, 국민의 의약품 복용과 남용에 영향을 미치고 있음 의약분업과 약제비와는 무관한 정책 의약분업으로 약에 대한 지식이 국민에게 확대되었지만, 약의 문화는 개선되지 않음 좋은 약국과 의원의 개념이, 과거에는 강한 약으로 조제하는 약국에서 의약분업 이후에는 강한 처방을 내리는 의료기관 이라는 것으로 바뀌었을 뿐 국민들이 의약품에 대한 지식을 확대해 나가는 부분은 근원적으로 한계가 있어 의약분업을 실시하였지만 전혀 달라지지 않았음 실거래상환가로 국내 복제약품 제약회사들은 매출이 감소했음 대통령과 여당의 정책 밀어붙이기로 빚어진 결과 국민의 부담(비용)과 불편을 고려하지 않은 채 합의에만 의존

4. 의약분업에 대한 기존 평가 국회 평가 2 국회의원 이원형(2003.9.22) :「의약분업평가보고서: 여론조사」 조사대상: 전국 만 20세 이상의 성인 남녀 1,028명 조사방법: 전화조사 조사 결과(요약) 의약분업 정책은 잘못된 정책이다 : 56.7% 의약품오남용 방지 효과가 없다: 49.6%(있다 38.0%) 의료기관-약국 이용을 이해하지만 불편하다: 52.1% 가벼운 증상에도 의료기관에 가야 하는 것이 불편하다 : 45.4% 절차가 복잡하다 : 35.3% 의약분업의 최대 수혜자는? : 약사 41.6%(의사 38.3%) 대통령과 여당의 정책 밀어붙이기로 빚어진 결과

4. 의약분업에 대한 기존 평가 복지부 자체 평가 3 2002년도 보건복지백서 추진성과 문제점 2001년도부터 의약분업의 효과가 나타나고 있음 의약품 오남용 방지효과 국민들에게 잘못된 의약관행(약국에서 약 조제 구입) 개선 의식 확산효과 국민들의 알 권리 강화: 처방전 공개 의약 서비스 질 제고 국민의 만족도 : 국민들이 잘 적응하고 있다고 복지부는 평가 문제점 국민의 피부 만족도에는 미흡 의료비 증가 및 고가의약품 처방 등에 따른 약제비 증가 의료기관과 약국의 담합 2003~2005년도 보건복지백서(2006년 이후에는 의약분업 평가 하지 않음) 의약분업 평가 국민들에게 잘못된 의약관행(약은 많이 받는 것이 좋다, 병원은 주사를 맞는 곳) 개선 의식 확산 효과 국민들의 알권리 강화: 처방전 공개 의사(처방), 약사(조제)의 분업 기반 조성

Ⅱ. 의약분업 평가 1) 의약분업 평가의 필요성 및 목적 2) 의약분업 목표달성 평가 3) 의약분업 준비행정 분석 및 평가 4) 의약분업이 실패한 이유

1. 의약분업 평가의 필요성 및 목적 의약분업은 국민들의 의료이용 관행을 바꾼 혁명적 사건이었으나 준비과정의 소홀과 의약분업의 이점에 대한 지나친 기대감 등으로 여러 가지 부작용을 드러냈음 2000년 하반기에는 의료대란이라는 의료공백을 초래하였으며, 그 이듬해인 2001년에는 건강보험 사상 초유의 누적적립금이 고갈되고 금융권으로부터 5조원이 넘는 금액을 차입하여 겨우 재정파탄을 면하는 일들이 벌어졌음 이와 같이 국민에게 큰 부담을 준 의약분업에 대해 현재까지 일부 단편적인 평가들은 있었지만 정책 추진 당시의 목표나 기대효과의 성취여부, 의약분업의 문제점 등을 모두 감안한 종합적인 평가는 없었음 따라서 의약분업과 같이 국민생활에 지대한 영향을 미치고, 부담을 안긴 정책에 대해 현 시점에서라도 종합적인 평가를 내림으로써 의약분업이 국민들에게 보다 유익한 제도로 자리 잡도록 할 필요성이 있음 의약분업을 평가하는 목적은 구체적으로 다음과 같음 첫째, 의약분업이 당초에 기대하였던 효과가 나타나고 있느냐를 평가하여, 만약 효과가 나타나지 않는다면 그 원인을 파악하여, 개선 방안을 제시 둘째, 의약분업을 실시함으로써 나타난 문제점을 파악하고자 함

2. 의약분업 목표달성 평가 의약분업 정책의 목표 의약분업실행위원회는 4가지 의약분업의 정책 목표를 발표, 이 4개의 정책목표는 각각의 세부 정책 목표를 가지고 있음 의약분업 정책 목표 세부 정책 목표 1 의약품 오남용 1-1. 임의조제 근절 여부 1-2. 항생제 사용 감소 여부 1-3. 주사제 사용 감소 여부(정책목표에서 제외됨) 1-4. 전체 약 사용량 감소 여부 2 약제비 절감 2-1. 약제비 절감 여부 2-2. 국민 부담 증가 여부 3 알 권리(처방전) 및 의약서비스 향상(복약지도) 3-1. 처방전 효과(발급 상황) 3-2. 복약지도의 효과 4 제약산업 발전 및 유통구조정상화 4-1. 실거래가상환제의 제약산업 발전기여 여부 4-2. 의약품유통 정상화(의약품도매상 ) 여부

2. 의약분업 목표달성 평가 의약품 오남용 예방효과의 평가 1 요 점 의약분업 정책 목표1 : 의약품 오남용 예방 논쟁점 논쟁의 검증 ▶ 의약분업 전․ 국민들이 처방전 없이도 전문의약품을 자유롭게 구매 → 임의조제 → 항생제, 주사제 과다 사용 ⇒ 의약품 오남용 만연 ① 임의조제 근절 여부 ② 항생제 사용 감소 ③ 주사제 사용 감소 ④ 전체 약 사용량 감소 ▶ 의약분업 후 ① 임의조제 근절에 대해서 상반된 견해 존재 ② 항생제 처방률 감소 ③ 주사제 처방률 감소 ④ 항생제 등 전체 약 사용량은 증가 ◆ 평가 - 임의조제에 근절여부는 판단키 어려움 - 항생제 처방률의 감소에도 불구하고, 전체 항생제사용량과 국내 내성률은 증가 - 이러한 효과는 의약분업이 아닌 건강보험심사평가원의 ‘약제성 평가’의 결과로 판단

2. 의약분업 목표달성 평가 의약품 오남용 예방효과의 평가: 논쟁의 검증 임의조제의 근절 1 복지부는 자체평가를 통해 의약분업 이후 불법적으로 이루어지는 임의조제 적발건수가 1년에 100건도 안 되는 미미한 수준이어서 임의조제가 거의 근절되었다고 평가 그러나 보사연과 의협의 발표에서는 다른 결과를 제시하고 있음 2008년 전국 약국을 대상으로 설문조사 한 결과, 약국의 22.3%가 임의조제가 이루어지는 것으로 응답을 하였고, 또 약국의 32.3%가 불법 대체조제가 있는 것으로 응답을 하였고 보고되었음(한국보건사회연구원, 2008) 일반 국민을 대상으로 설문조사 한 결과, 응답자의 46%(746명중 343명)이 ‘일반의약품을 구매할 때 약사가 증상을 물어본 후 약을 조제’한 경험이 있는 것으로 나타났음(의협신보, 2010.8.12) 의약분업이 임의 조제를 근절하였다는 평가에 대하여 찬반 양론이 있어 판단을 유보하는 것이 타당함 의약품 오남용 예방효과의 평가: 논쟁의 검증

2. 의약분업 목표달성 평가 의약품 오남용 예방효과의 평가: 논쟁의 검증 항생제 사용의 감소 1 항생제 처방률이 의약분업 이후에 다소 낮아졌음 의료기관전체평균 2003년 19.96% → 2006년 19.34 → 2009년 17.71% 그러나 항생제 생산량은 증가하고, 내성률도 떨어지지 않고 있음 항생제 생산량은 의약분업 이후에도, 이전과 동일하게 여전히 1위를 기록하고 있으며, 2000년 이후 해마다 증가하고 있음 항생제 생산실적(억원) 2000년 7,204 → 2002년 8,967 → 2004년 9,751 우리나라 인체 항생제 내성률은 선진국보다 높은 수준임. 항생제 내성이 높은 원인은 우리나라가 선진국에 비해 항생제 사용량이 많고 처방률이 높기 때문임(국무조정실, 2007) 처방률: 한국 28.4%(2006) vs. WHO 권장치 23% 항생제 일일사용량(DDD): 한국 23.6(2006) vs. 영국 14.7, 덴마크 15, 스웨덴 16.3 페니실린 내성 폐렴구균(PRSP): 70-77%(1977) vs. 70%(2006) DDD: 33.2(1997) vs. 23.6(2006) 항생제 사용에 있어서는 의약분업의 효과가 없는 것으로 판단됨 의약품 오남용 예방효과의 평가: 논쟁의 검증

2. 의약분업 목표달성 평가 의약품 오남용 예방효과의 평가: 논쟁의 검증 주사제 사용 1 주사제 사용은 의약분업 이후 감소하였음(표 1 참조) 그러나 주사제가 의약분업 대상에 속하였다가 1998년에 구성된 의약분업추진협의회 제4차 회의에서 주사제를 의약분업에서 제외하였기 때문에, 주사제 처방률의 감소는 의약분업 효과가 아님 주사제 처방율의 감소는 의약분업의 효과라기보다는 심평원의 약제성 평가의 결과로 간주함이 타당함 의약품 오남용 예방효과의 평가: 논쟁의 검증 <표 1> 주사제 처방률 추이: 2002~2009 단위: % 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 증감율 전체 10.9 22.25 20.48 19.54 15.89 15.18 14.95 14.00 -35.53 상급종합 3.90 8.38 7.9 7.60 3.38 3.33 2.59 -33.53 종합병원 - 13.58 13.18 13.55 9.51 9.08 8.84 8.59 -36.79 병원 31.44 29.34 27.86 24.7 22.97 21.70 20.20 -35.76 의원 39.6 35.58 31.50 29.16 25.99 25.34 25.88 24.64 -37.79 자료: 건강보험심사평가원, 건강보험통계연보, 각 년도

2. 의약분업 목표달성 평가 의약품 오남용 예방효과의 평가: 논쟁의 검증 전체 약 사용량 - 처방건당 약품목수 1 처방건당 약품목수가 수치상으로 다소 감소하고 있지만(표 2 참조), 의약분업 이후에도 거의 변화가 없어 의약분업의 효과가 거의 없음 참고로 선진국의 처방건당 약품목수는 우리나라의 절반 정도 수준인 것으로 나타나고 있음: 일본 3.00, 미국 1.97, 독일 1.98, 스위스 2.25 의약분업이 약의 오남용을 방지하지 못하였다고 평가할 수 있음 의약품 오남용 예방효과의 평가: 논쟁의 검증 <표 2> 처방건당 약품목 수 단위: % 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 증감율 전체 4.01 3.92 3.90 3.97 3.86 3.84 -4.52 상급종합 3.38 3.15 3.24 3.29 3.27 3.23 -4.51 종합병원 3.99 3.82 3.85 9.86 3.81 -0.20 병원 4.02 3.88 3.83 -0.13 의원 4.64 4.26 4.18 4.25 4.12 4.07 4.03 -13.25 자료: 건강보험심사평가원, 건강보험통계연보, 각 년도

2. 의약분업 목표달성 평가 의약품 오남용 예방효과의 평가: 논쟁의 검증 전체 약 사용량 - 고가약 처방 1 고가약 처방은 의약분업의 부작용 중의 하나임(표 3 참조) 의약분업으로 의원간의 진료비 경쟁을 할 필요가 없어 고가약 처방이 증가함 의약분업 직후에 치솟던 고가약 처방은 심평원의 약제성 평가에 힘입어 2003년부터 감소하기 시작하였음 전체 의료기관 고가약 처방 비중 2003년 43.68 % → 2005년 36.91% → 2007년 23.26% → 2010년 22.20% 의약분업이 약의 오남용을 방지하지 못하였다고 평가할 수 있음 의약품 오남용 예방효과의 평가: 논쟁의 검증 <표 3> 병, 의원에서 고가의약품 처방 비중 단위: % 조사시점 2000. 2/4 2001. 6. 2001. 12. 2002. 5. 의원 37.19 54.51 48.95 54.48 병원 54.68 56.07 56.57 61.05 자료: 이규식(2003), 선진국의 약가정책 고찰을 통한 건강보험 약가제도의 개선방안

2. 의약분업 목표달성 평가 의약품 오남용 예방효과의 평가: 소결 1 의약품 오남용 예방효과를 거두었는지에 대한 평가를 하기는 어려움 항생제 내성률 중‘폐렴구균 항생제 내성률’이 의약분업 이전과 비교하여 큰 변화를 보이지 않고 있음 명백한 것은 약의 사용량은 줄지 않고 있다는 것임. 제약회사의 항생제 생산량이 의약분업 이후에도 계속 증산이 되었고, 처방건당 약품목 수에서 의약분업 이전과 이후에 차이가 거의 없었음 의약분업 이후 항생제 처방률이나 주사제 처방률 등은 감소하였는데, 이는 의약분업 효과라기 보다는 심평원의‘약제성평가’의 효과로 인한 것임 임의조제의 근절에 대해서도 보사연 보고서와 의협의 조사는 회의를 표하고 있어 이마저도 성공한 정책으로 간주하기 어려움 보사연의 보고서(2008)에서는 연구조사대상 약국설문 결과 22.3%가 임의 조제하는 것으로 조사되었고, 의협의 보고서(2002)에서도 의약분업 이후에도 임의조제가 성행되고 있다고 평가 의약품 오남용 예방효과의 평가: 소결

2. 의약분업 목표달성 평가 의약품 적정사용으로 약제비 절감 평가 2 요 점 의약분업 정책목표2 : 약제비 절감 논쟁점 논쟁의 검증 ▶ 의약분업 전․ 의약품의 필요(needs)와 사용 (utilization)에서 불일치하는 현상 → 과잉 처방 → 과잉 조제 ⇒ 약제비(건강보험재정)낭비 ① 약제비 증감 추이 분석 ② 국민 가계비 부담 증감 여부 ▶ 의약분업 후 ① 약제비 증가 ② 국민 가계비 부담 증가 ◆ 평가: 의약분업으로 약제비가 증가하였고, 그 결과 국민들의 가계 부담이 증가되었음

2. 의약분업 목표달성 평가 의약품 적정사용으로 약제비 절감 평가: 논쟁의 검증 약제비 증감 추이 분석 2 의약분업 이후 약제비가 매년 증가하였음 2000년 1조 2,675억원에서 2009년 10조 7,071억원으로 약 11.2배 증가 의약분업 전후 약제비 추이를 살펴보면, 1999년 320억원에서 2002년 5,025억원으로 큰 폭 증가하였음을 알 수 있음(표 4 참조) 이는 의약분업으로 병의원 외래환자들이 약국에서 조제를 받게 됨과 함께 의약품 관리료가 신설된 결과임 의약분업이 약제비 지출을 줄여줄 것이라는 주장이 잘못된 것임을 입증 의약품 적정사용으로 약제비 절감 평가: 논쟁의 검증 <표 4> 연도별 총진료비 및 약제비 추이 단위: 십억원, % 1995 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 의료기관 진료비 5,999 11,201 11,722 13,236 13,807 15,266 16,310 17,830 약제비 167 320 1,190 4,600 5,025 5,476 6,196 7,023 총진료비 6,166 11,521 12,912 17,843 18,832 20,742 22,560 24,862 자료: 사공진과 이규식(2007), 건강보험 약제비 적정화 방안에 관한 경제적 효과 분석

2. 의약분업 목표달성 평가 의약품 적정사용으로 약제비 절감 평가: 논쟁의 검증 약국약제비(복지부 고시 ‘요양급여비용’상 공식 용어) 약국약제비는 아래의 5개 종류로 구성되어 있음 의약품관리료, 약국관리료, 기본조제기술료, 조제료, 복약지도료 보험급여비 가운데 약국약제비가 차지하는 비중 2001년 34.6%에서 2005년 38.2%로 최정점에 달하였으며, 2006년말 약제비 적정화를 위한 방안이 마련된 이후 차츰 감소하여 2009년 35.4% 수준이나, 여전히 높은 비중임 약제비를 높이는데는 보험약품비가 큰 몫을 하고 있음. 보험약품비가 약제비의 약 ¼정도를 차지하고 있으며, 반면 약사가 조제를 해주고 받는 금전댓가인 약국약제비는 약제비의 1/10 수준을 차지하고 있음 의약분업이 약제비 지출을 줄여줄 것이라는 주장이 잘못된 것임을 입증 의약품 적정사용으로 약제비 절감 평가: 논쟁의 검증

2. 의약분업 목표달성 평가 의약품 적정사용으로 약제비 절감 평가 약국약제비(조제료) 증가 등이 국민 가계의 부담 여부 2 의약분업의 실시로 약국보험급여비가 급증함에도 불구하고, 개별 도시가구의 의약품비 지출이나, 가계부담의료비 총액에서나 모두 증가하여 의약분업이 가계의 부담을 이중으로 늘린 결과가 되었음 2003년부터는 한방보약에 관한 항목을 제외시켰음에도 불구하고 가계 의약품비가 증가하여 가계의 이중부담이 더욱 확대되고 있음 의약분업이 약제비 지출을 줄여줄 것이라는 주장이 잘못된 것임을 입증 의약품 적정사용으로 약제비 절감 평가 <표 5> 의약분업을 전후한 도시가구의 의약품비 지출액 조사시점 도시가구 의약품비 지출액 약국보험급여비(연도말) 가계부담의료비 총액 1999. 4/4 22,312원 2,007억원 33,071억원 2000. 4/4 26,222원 8,479억원 34,745억원 2001. 4/4 26,781원 34,089 억원 31,555억원 2002. 4/4 26,865원 36,289억원 36,168억원 2003. 4/4 27,009원 39,568억원 38,180억원 2004. 4/4 27,438원 44,892억원 - 자료: 통계청, 도시가계조사

2. 의약분업 목표달성 평가 의약품 적정사용으로 약제비 절감 평가: 소결 2 의약분업을 추진할 때 실거래가상환제를 통해 약가마진을 없애는 등 의약분업으로 1조 2천억원(참여연대), 1조 5천억원(김용익, 개혁통신)의 약제비가 절감되어, 이 결과가 결국 건보재정에 개여할 것이라고 정책홍보를 하면서 강력하게 의약분업을 추진하였음 그러나 없어진 것이라 기대했던 약가마진이 병원에서 다른 곳(제약관련업계, 예: 의약품도매상, 약국 등)으로 이전만 되었지 그 마진이 건보 재정으로 흘러 들어가지 못했음 그래서 의약분업을 추진했던 당사자가 나중에 의료기관의 약가마진을 인정해야 한다는 쪽으로 논리를 바꾸는 모순을 낳았음 그리고 의약분업이 되자 병의원은 기술료만 받게 되어 고가약 처방을 주저할 이유가 없어져 고가약 처방이 늘게 되었음 또한 의약분업을 하면서 의약품관리료가 신설되었으며, 약국에서 의약품을 조제할 때 수가산정이 매우 불합리하게 설계되어 건보재정 지출이 증가하였음 약가마진을 없앰에 따른 의료기관의 경영악화를 보상하기 위하여 보험수가를 다섯차례나 인상하여 보험재정을 파탄내는데 결정적인 기여를 하였음 의약품 적정사용으로 약제비 절감 평가: 소결

2. 의약분업 목표달성 평가 환자의 알 권리 및 의약서비스 수준향상 평가 3 요 점 의약분업 정책 목표3 : 환자알권리/의약서비스 논쟁점 논쟁의 검증 ▶ 의약분업 前․ 약 조제시 환자들은 약에 대한 정보 제공 받지 못함 → 처방전 미발행 → 복약지도하지 않음 ⇒의약서비스 질 저하 ① 처방전 발급 및 활용 ② 복약지도의 효과 ③ 처방목록 제공 ▶ 의약분업 以後 ① 처방전 2매 발행 부진 ② 복약 지도 형식적 ③ 처방목록 제공은 거의 없음 ◆ 평가 - 처방전 2매 발행이나 처방목록 제공은 환자 알권리나 의약서비스 수준과 큰 상관이 없는 정책임 - 복약지도는 의약서비스에 중요한 내용이지만 위반자에 대하여 처벌 조항이 없고, 이에 대한 정부의 관리가 부실하여 제대로 이루어지지 못하고 있어 정책실패 분야라 하겠음

2. 의약분업 목표달성 평가 환자의 알 권리 및 의약서비스 수준향상 평가 처방전 발행 및 활용 실태 3 처방전 발행 실태 임국환(2006)에 따르면, 처방전 1매 발행비율은 44.0%였음 한국소비자연맹(2004)이 서울 등 6개 대도시 병원 450개를 대상으로 처방전 발행 2매를 실태조사 한 결과 24.3%(110개)였음 복지부(2003)에 따르면, 종합병원은 90% 이상이 2매 처방전을 발행하고 있고, 의원급의 경우는 약 30%인 것으로 추정(중앙일보, 2003.5.13.) 처방전 활용 실태 의약분업을 시행할 당시에 처방전이 공개되면, 부당청구를 하지 못하게 하는 기능을 하여, 가짜 진료, 약품 사용내용의 허위청구 등이 불가능해 질 것으로 전망했음(김용익, 2001) 그러나 국민건강보험공단(2008)이 2개년 동안(2006~7년) 동일처방전으로 중복청구한 병의원과 약국의 처방전을 점검한 결과, 점검대상 건수(13,030개 약국, 39,589 건수)중 67.4%가 적발되어 5억 8천만원을 환수하였음 대학병원 등 대형병원 문전약국의 경우 전자나 팩스로 전송을 받아 입력한 후, 환자가 방문하지 않았는데도 이를 삭제하지 않고 청구한 사례 등도 있었음 환자의 알 권리 및 의약서비스 수준향상 평가

2. 의약분업 목표달성 평가 환자의 알 권리 및 의약서비스 수준향상 평가 복약지도 실태 3 한국소비자연맹(2004)이 전국 6개 도시약국 444개, 소비자 2,354명을 대상으로 한 조사결과 복약지도는 잘 이루어지지 않는 것으로 나타남 약국조사 결과: 약국이용자의 69.6%가 약의 부작용이나 주의사항 등 복약지도를 하고 있고, 30.4%는 잘 하지 않는 것으로 응답하였음. 함께 먹어서 안될 약이나 음식에 대한 복약지도는 7.4% 였음 소비자조사 결과: 소비자의 10.7%가 약국약제비에 복약지도료가 포함되어 있다는 사실을 알고 있고, 77.7%가 복약지도를 잘 받지 않은 것으로 응답 의약분업 후 복약지도료로 나간 건보재정 지출은 <표 6>과 같음 최근에도 약국들이 복약지도를 제대로 하지 않고 말 몇 마디로 720원(2011년 기준)을 지불하는 것에 대해 연일 비판적인 보도를 하고 있음 환자의 알 권리 및 의약서비스 수준향상 평가 <표 6> 의약분업 이후 연도별 복약지도료 지급 현황 단위: 백만원 연도 2005 2006 2007 2008 2009 복약지도료 224,064 247,370 256,201 274,803 308,497 자료: 건강보험심사평가원(2010), 국회제출자료

2. 의약분업 목표달성 평가 환자의 알 권리 및 의약서비스 수준향상 평가: 소결 3 처방전 발행으로 국민들이 먹는 약에 대한 정보를 자세히 알 수 있다고 했지만, 처방전 2매 발행(국민용+약국용)에 대한 의무를 소홀히 했을 때에 대한 처벌 조항이 없어 결국 처방전 발행률이 30%(복지부, 2003)에 머물러 알권리 향상은 이루어 지지 않고 있음 처방전 2매 발행은 다른 의료기관에서 재진을 받게 될 때 이를 카피하여 처방하는 부작용만 초래하고 있음 국민들의 약 70%가 복약지도가 제대로 이루어지지 않는 것으로 인식하고 있음에도(한국소비자연맹, 2004) 불구하고, 복약지도료로 지출된 건보재정은 매년 2-3천억원에 이르는 것으로 나타났음(손숙미, 2010) 기대했던 정책효과는 전혀 보지를 못하고 있는데 건보재정 지출은 이루어지고 있다는 것은 문제임 환자의 알 권리 및 의약서비스 수준향상 평가: 소결

2. 의약분업 목표달성 평가 제약산업 발전 및 의약품 유통구조의 정상화 4 요 점 의약분업 정책 목표 4 : 제약산업 발전과 유통구조 정상화 논쟁점 논쟁의 검증 ▶ 의약분업 전 - 제약회사: 제네릭 위주 생산 - 도매상이 아닌 의료기관(약국)과 직거래 → 품질보다 가격(영업력) 경쟁 → 약가 마진 ⇒ 의약품 유통 부조리 ① 실거래가상환제의 제약산업 발전 기여 여부 ② 의약품유통 정상화 (의약품도매상) 여부 ▶ 의약분업 후 ① 의약분업과 실거래가상환제는 거의 관련이 없음 - 그러나 실거래가상환제는 제약산업 발전에 어느 정도 기여하였음 ② 의약품도매상 난립으로 의약품도매상 정상화를 이루지 못하였음 특히 유통구조 개선을 위한 과정에서 360억원의 손해 배상 사건이 발생 ◆ 평가: 정책적 상관성이 없는 새로운 보험약가제도(실거래가)는 의료대란 초래, 다국적제약사에게 더 유리한 제도

2. 의약분업 목표달성 평가 제약산업 발전 및 의약품 유통구조의 정상화: 논쟁의 검증 의약품 유통 4대 개혁 방안 4 의약품 유통개혁 방안은 1998년 4월 김대중 대통령이 복지부 업무보고 자리에서 의약품을 병원에 납품하는 과정에서 발생하는 부조리에 대한 보고를 받음 의약품 유통비리 척결을 지시함에 따라 ‘의약품 유통개혁 방안’이 마련됨 ①의약품 물류 협동조합 설립, ②의약품유통전산화 및 종합정보관리시스템 구축, ③보험의약품 대금 지급방법 개선(이른바 보험자가 의약품 대금을 도매상에 직접 지불하는 제도, ④보험약가 개선(실거래가상환제 도입) 이중 ④만 도입하였음(①, ③은 논의과정에서 현실성이 없다는 이유로 중도 폐기되었고, ②는 실행에까지 옮겼으나 준비 행정(관련 이해당사자 협조 등 여건 미비) 미흡으로 삼성 SDS에게 360억원의 손해배상을 하는 것으로 유통개혁 방안은 막을 내렸음 실거래가상환제도는 ‘약가마진’을 없앤다는 의약분업 정책의 핵심이었지만, 시장의 생리를 잘 모르고 입안된 까닭에 제 기능을 잘 하지 못한 채 작동불능의 시스템으로 전락되었음 제약산업 발전 및 의약품 유통구조의 정상화: 논쟁의 검증

2. 의약분업 목표달성 평가 제약산업 발전 및 의약품 유통구조의 정상화: 논쟁의 검증 4 대형병원 문전 대형약국 흥성 vs. 동네약국 쇠락 국민 편의를 위한 동네약국은 무너지고, 복약지도도 사라지게 만듦 이에 따라 약국들이 의료기관이 있는 도심지로 이동함에 따라 국민들의 일반의약품에 대한 접근성이 떨어지고 있음 이러한 양극화에 따라 많은 환자가 대기하는 대형약국을 이용하는 국민들은 제대로 복약지도도 받을 수 없음 따라서 현행 의약분업은 약사의 직능을 충분히 살려 복약지도를 제대로 하는데 목적을 두었지만 결과적으로 복약지도를 할 수 없는 구조를 만들었음 대형병원 앞의 문전 약국이 대부분을 처방전을 흡입하는 ‘블랙홀’ 기능을 하여 대형화됨에 따라 약국의 양극화라는 진보정부의 목표와는 상충된 결과를 초래하는 모순을 저질렀음 대형병원 앞의 문전 대형약국의 성공과 동네약국의 몰락으로 국민은 아스피린과 같은 가정상비약에 대한 접근성도 떨어져, 2011년에는 드디어 시민단체 중심으로 가정상비약의 일반판매를 요구하는 운동까지 일어나게 만들었음 제약산업 발전 및 의약품 유통구조의 정상화: 논쟁의 검증

2. 의약분업 목표달성 평가 제약산업 발전 및 의약품 유통구조의 정상화: 소결 4 실거래가상환제가 제약회사에게 기여한 것은 있지만, 국내제약사보다는 다국적 기업에 더 많은 혜택이 돌아간 것은 아쉬움으로 남는 대목임 실거래가상환제로 종전에 의료기관이 갖던 약가마진을 도매상이 갖는 구조로 바뀌고, 의약품도매상 설립에 어려움이 없어지게 되자(자산기준이 2-5억이고, 창고가 없이도 가능했음) 대형약국이나 대형병원들이 약가마진을 얻기 위하여 의약품도매상을 설립하여 양산하는 결과를 초래하게 되었음 결국 의약분업은 유통구조를 개선시키지도 못하고 오히려 도매상의 영세화와 유통구조의 불합리화를 초래시키는 우를 범하였음 의약품 유통비리를 제거한다고 의욕적으로 추진했던 의약품 직불제 등과 같은 것은 시행조차 되지 못하고 폐기되고 말았음 더욱이 의약품정보센터와 같은 경우에는 국민의 혈세로 360억원의 손해배상을 지불하게 되었음 결과적으로, 의약품 유통구조를 개선한다고 하였지만 역설적으로 대형병원 문전에 개업하고 있는 대형약국만 비대하게 만들고, 동네약국은 몰락하게 만들어 약국의 양극화만 심화시켰음 제약산업 발전 및 의약품 유통구조의 정상화: 소결

2. 의약분업 목표달성 평가 의약분업 정책의 목표 달성 평가 의약분업 정책목표를 세부 목표별로 나누어 평가한 결과, 세부목표 10개중 성공 1개, 실패 8개, 평가불필요 1개로 의약분업정책은 실패한 것으로 평가할 수 있음 의약분업 정책 목표 세부 정책 목표 성공(S) 또는 실패(F) 평가 이유 1 의약품 오남용 임의조제 근절 여부 S 거의 근절(반론 존재) 항생제 사용 감소 F 내성률 및 항생제 생산량 증가 주사제 사용 감소 여부 분업대상에서 제외로 의약분업과 무관 전체 약 사용량 감소 여부 처방건당 약품목수에 변화 없음 2 약제비 절감 약제비 증가 국민 부담 증가 여부 국민 부담 증가 3 알권리 및 의약서비스 향상 처방전 효과(발급 상황) 처방전 발급 미진 복약지도의 효과 복약지도 거의 없음 4 제약산업 발전유통구조 실거래가상환제의 제약산업 발전기여 여부 실거래가상환제 실패 의약품유통정상화(의약품도매상) 여부 유통개혁 방안 실패

2. 의약분업 목표달성 평가 의약분업 정책의 목표 달성 평가: 소결 의약분업 세부정책 중 그나마 성과를 거둔 것은 임의조제 근절이며 나머지 세부 정책은 성공을 거두지 못하였음 의약분업이 거둔 효과는 논쟁 중인데 반하여 의약분업으로 인한 부작용은 다음과 같이 다양하여 국민들에게 큰 부담과 불편성을 가중시키고 있음 가장 대표적인 문제는 2001년 보험재정 증가로 인한 국민부담을 가중시킨 것임 다음으로는 대형 문전약국의 성행과 동네약국의 몰락으로 인한 약국의 양극화 현상으로 진보정권의 형평 이념과 배치되는 현상을 초래하였음 동네 약국의 몰락으로 일반 국민은 가정상비약과 같은 간단한 의약품 구입도 멀리 대형 약국을 찾아야 하며 대형약국은 밀려드는 처방전을 처리하기 바빠 제대로 된 복약지도도 할 수 없음 대형 문전약국이 도매상 허가까지 받아 유통마진을 획득하는 문제가 있음 의약분업 이전인 1999년에는 942개 이던 것이 2000년에는 1,046개, 2003년에는 1,520개, 2009년에는 2,424개로서 지난 11년 동안(1999~2009년) 42%씩 증가

3. 의약분업 준비행정 분석 및 평가 의약분업 출범 당시 원외처방환수 법적 근거 미비 1 원외 처방 중 ‘과잉처방’ 하여 약제비가 많이 나간 경우에 대한 법적 근거를 마련하지 않아 당시 심평원은‘과잉처방 약제비’에 대한 삭감은 법적 근거가 없으므로‘조정을 생략’하고 주의 통보하여 자율 시정토록 하였음 2001년 1월 건보재정 문제가 심각해지자, 복지부는 비로소 과잉처방약제비가 건보 재정적자의 주요 요인으로 판단, 현행 법령으로도 심사조정 할 수 있다는 유권해석(검토해석)을 하게 되었음 이에 따라 2001년 3월 심평원은 규정한 제반기준 및 지침을 초과한 의료기관의 처방발생시 의료기관은 처방전료를 조정하고, 동 기준을 초과한 약제비가 약국에서 조제 청구될 시 약제비 발생의 귀책사유에 따라 약제비를 심사조정 또는 의료기관에서 환수처리하며, 약국의 경우는 원외처방약제비 심사방침을 확정하여 심사하기에 이르렀음 그러나 법적 근거를 마련하지 않은 채 원외약제비에 대한 환수를 하게 됨에 따라 이에 관한 소송이 다수 발생하여 보험자나 의료기관 등에 많은 행정부담을 주게 하는 등 불필요한 행정 낭비를 가져오게 하였음 의약분업 출범 당시 원외처방환수 법적 근거 미비

3. 의약분업 준비행정 분석 및 평가 의약분업 후 진료 행태 변화 및 국민의료 행태 미예측 2 의약분업 이전에 의료기관 진료비는 ‘의료행위료 + 약값’이기 때문에 진료비 경쟁에서 이기기 위해서 저가약이나 복제약을 많이 사용했으나 분업 이후에는 행위료만 받기 때문에 가격 경쟁의 필요성이 없어져 고가약이나 오리지널 약 처방이 늘어나는 등 의료행위에 대한 검토를 하지 못했던 것으로 평가됨 또한 일반 국민들도 고가약이 치료효과가 더 좋은 것으로 인식하여 고가약 처방을 주문하는 현실을 간과한 측면도 있었음 의료는 평판재(reputation goods)이기 때문에 본인부담이 아니면, 평판을 찾아 소비를 하는 도덕적해이가 발생할 수 있다는 점을 간과하여 총약제비가 증가될 것이라는 점을 예측하지 못해 정책 실패를 초래하였다 볼 수 있음 의약분업 후 진료 행태 변화 및 국민의료 행태 미예측

4. 의약분업이 실패한 이유 진료관행에 대한 관찰이 없었고 이해력이 부족했기 때문 1 의사들이 처방을 할 때, 경제적 유인이 아니라 습관에 의해서 처방을 해왔다는 점을 간과한 채 정책을 설계했기 때문 그래서 의약품 품목수나 항생제 처방률이 의약분업 처음보다는 다소 감소하였지만, 선진국 수준으로 감소하지 못한 것은 의약분업으로 의료관행이 바뀐 것이 아니라 심평원의 약제성 평가로 인한 규제정책의 결과이기 때문 진료관행에 대한 관찰이 없었고 이해력이 부족했기 때문 2 의약분업 이전에는 의원들의 경쟁 양상이 ‘약값+의료기술 경쟁’이었던 것이 의약분업으로 약가 마진이 없어져 ‘약가 경쟁’이 사라짐 이로 인해 고가약 처방이 늘어나게 되는 등 약의 사용량(의약품 품목수)에 변화를 보이지 않았기 때문 약가 마진이 없어서 ‘약가 경쟁’이 이루어지지 못함

4. 의약분업이 실패한 이유 환자 행태 변화에 대한 이해 부족 행정적 준비 미흡 3 의약분업 이전의 의료관행으로 국민들이 약을 많이 사용하는 문화를 형성하고 있었으며 이러한 문화가 의약분업이 되었다고 하루아침에 고쳐지기 어렵다는 점을 간과하여 의약분업이 성공을 거두지 못함 실제 항생제 처방에서 의사들의 판단보다는 국민들의 요구(70%)에 의한다는 점이 이러한 점을 잘 설명하고 있음 환자 행태 변화에 대한 이해 부족 4 한꺼번에 너무 많은 일이 동시 다발적으로 추진되는데다 오랫동안 검토되어 온 정책이 아니라 정책기획자의 아이디어를 바탕으로 정책이 설계된 까닭에 세부적인 정책을 준비하는데 시간과 노력을 쏟기 어려웠음 특히 의약분업 시행시점이 1999년에서 2000년으로 1년 연기되는 의사결정에 정책을 집행할 복지부가 소외되는 등의 문제로 내부적인 소통이 잘 이루어지지 않아 행정적 준비가 부족하였음 행정적 준비 미흡