서울강서 근로자건강센터 서울의대 예방의학교실 강모열 Shoulder pain 서울강서 근로자건강센터 서울의대 예방의학교실 강모열

M/55 CC: Rt. Shoulder pain PI: 문래철강단지에서 정밀기계가공일 하시는 분으로 특별한 외상 병력없이 1~2년전부터 시작된 오른쪽 어깨의 통증과 팔을 들지 못하는 증상으로 상담 과거력: 당뇨(고대구로병원에서 약물치료 중), 음주(주5회, 소주 1~2병) 직업력: 국도기계공업사(정밀기계가공, 대표, 생산직) 작업환경: 소음(+), 분진(+), 화학물질취급(+, 오일미스트), 보호구착용(-)

ROS: VAS 5-6, LROM(Rt. Shoulder, 90°) P/Ex: Ht/Wt 165/73.7 , BMI 27.1 Active/Passive movement(limited/limited) Resisted movement: 통증발생 Painful arc(+)

Anatomy

Surface anatomy

Range of Motion

Clinical perspective 어깨 통증의 5가지 범주 회전근개 근육조직(rotator cuff musculature) 불안정성(instability) 강직(stiffness) 견봉쇄골 관절(AC Joint) 연관통(referred pain)

문진 나타내는 증상 구체적인 증상의 발생시기 증상의 기간: 급성, 아급성, 만성 통증의 정도(severity) 정확한 통증 부위: 알기 어려운 경우가 많다 야간통 방사통(radiating pain) 악화인자, 완화인자 신경학적 증상: 저린감, 따끔거림, 근력 약화 이전 치료에의 반응 전반적인 건강상태

과거력 노화(고령자) 기저질환: 당뇨병, 자가면역질환, 갑상선 질환, 골관절염, 류마티스 등 취미: 테니스, 수영, 헬스, 야구 등

직업력 팔을 들고하는 작업 중량물 취급작업 반복, 과다한 상지 사용 페인트공, 용접공, 지게차 운전, 조경업자, 치위생사, 상품 진열 작업자 중량물 취급작업 주물작업자, 물건수송업자, 건설근로자 등 반복, 과다한 상지 사용 농어업종사자, 광부, 건설업 종사자, 제조업 생산라인 근무 등

Physical Examination 시진(Observation) Active movement Passive movement Resisted movement Palpitation Specific test

영상의학 검사 X-ray MRI 관절경

충돌증후군 (impingement syndrome) =견봉하 증후군 (subarcomial syndrome) 특징: 충돌 직전까지는 통증이 없지만, 충돌이 되는 그 자세나 각도에서 통증이 재현 병력: 수영이나 배드민턴, 던지기, 배구 등 머리 위로 던지는 운동을 하고 난 후 어깨 통증발생

충돌증후군 (impingement syndrome) 치료: 경과는 좋은 편이며, 아픈 특정 자세를 피하는 것이 중요한 치료가 됨 만성화 되면, 견봉하 점액낭염(subaracromial bursitis)과 회전근개 파열(rotator cuff tear)로 진행할 수 있음

회전근개 손상(rotator cuff injury) 회전근개 건병증(rotator cuff tendinopathy) 회전근개 염좌/파열(rotator cuff strains/tears) 석회화 건염(calicific tendinopathy) Strain: 근육이나 tendon의 염좌 Sprain: capsule이나 ligament의 염좌

회전근개 손상(rotator cuff injury) 병력: 평소 점차적인 퇴행성 변화와 충돌증후군, 견봉하 점액낭염과 같이 회전근개가 약화되어 있는 상황에서 심한 운동이나 외상에 의해 회전근개가 손상

회전근개 손상(rotator cuff injury) 자연경과: 한쪽 어깨가 아프면서 팔을 들어올리지 못하는 양상보이다가, 몇 달 정도 지나 급성 염증기가 지나가는 시기가 되면 점차 통증이 줄고 다른 근육들의 힘에 의해 어느 정도 근력도 돌아와 일상 생활에는 별 무리가 없는 예가 많음

Drop arm sign 다른 사람이 팔을 들어 준 뒤 서서히 내리면 어느 지점에서 팔이 떨어진다.

Empty can test

석회화 건염 노동 강도와 연관되며, 작은 손상이 반복되어 발생 특히, 극상근(supraspinatus m.)에 호발

석회화 건염 병력 임상적으로 의심되면 신체검사를 너무 많이 하지 말고, 방사선 검사 후 신체검사 치료 대개 1주일내 통증 완화 갑자기 팔이 꼼짝도 못할 정도로 화끈거리고 아프다고 호소 Tenderness(+) 야간통  수면장애 임상적으로 의심되면 신체검사를 너무 많이 하지 말고, 방사선 검사 후 신체검사 치료 팔걸이(arm sling): 움직임 최소화 진통소염제 18게이지 주사로 석회화 물질 제거 대개 1주일내 통증 완화

관절와순 손상 (Glenoid labrum injury) SLAP(Superior Labrum Ant. Post) 관절와순 (labrum)의 윗부분이 이두박건과 함께 뼈에서 떨어지는 소위 병변 biceps의 tendon이 sup. labrum에 부착되는 구조 이 tendon이 땡겨지면서 앞 뒤로 갈라짐(tear) 팔을 짚고 넘어지거나, 무리하게 공을 던져서 장력 (tensile force)이 과도하게 가해지거나, 조직 마찰이 심한 경우 발생 (야구선수의 어깨통증에서 가장 흔한 원인 중 하나) Non-SLAP

P/Ex 설명: 환자 손을 고관절 부위에 두고(thumb 뒤로 향함), 검사자는 환자 뒤에 서서 한팔은 환측 어깨 고정, 한팔은 환자 팔꿈치에 댄 뒤 “전상방”으로 팔꿈치에 힘 가함. 환자는 이에 저항. 이때 검사자의 손 아래 있는 어깨 전방으로 통증 있으면 양성.

SLAP 자연경과 경미한 경우를 제외하고는 대부분 보존적 치료는 실패하고, 수술을 필요로 하는 경우가 많다.

어깨 강직(Shoulder stiffness) 유착성 관절낭염(adhesive capsulitis) 동결견(Frozen shoulder)

유착성 관절낭염 (adhesive capsulitis) 병력 고령환자: 30-70세(오십견) 밤에 심해지는 통증, 수면장애 방사통: 팔꿈치, 손 견관절 운동범위 제한(특히 외회전): 능동적, 수동적(회전근개 손상과의 감별포인트) 통증이 적어도 몇 개월은 지속됨

유착성 관절낭염(adhesive capsulitis) 자연경과 평균 2.5년에 걸쳐서 회복 (self-limiting) 대개의 예에서 1년 정도 지나면, 관절 범위도 회복되고, 통증도 경감되지만, 정상으로 회복까지는 그 기간이 매우 길고 불편 치료 약물치료, 물리치료 등 보존적 치료 조기 관절 운동 범위 프로그램이 통증을 경감시키고 움직임을 회복하는 데 효과적

Jackins Excercise

견봉쇄골 관절손상(AC Joint Injury)

AC Joint Injury Grade

견봉쇄골 관절손상(AC Joint Injury) 병력: 어깨부터 넘어진 후 어깨 부분에 혹이 생김 치료 1도: 팔걸이 등 보존적 치료 2,3도: 수술적 방법 고려, 정형외과 의뢰

상완이두건염(Biceps tendonitis) 병력 어깨가 아픈데 자세히 보면, 특히 앞쪽의 통증이 심함 Tenderness(+) 치료 진통소염제 휴식 그림에서 보다시피, 상완이두건은 bicipital groove 내에 위치하면서 급격한 각도로 꺽이기 때문에 염증이 생기기 쉽다.

어깨 불안정성(Shoulder instability) 관절와 상완관절 탈구 (Dislocationof the glenohumeral joint) 전방탈구(Anterior dislocation) 후방탈구(Posterior dislocation) 불안정성 전방불안정성 후방불안정성 다방향불안정성(multidirectional instability)

Acute anterior shoulder dislocation

그 외 골절 관절염(Arthritis)

M/55 CC: Rt. Shoulder pain PI: 문래철강단지에서 정밀기계가공일 하시는 분으로 특별한 외상 병력 없이 1~2년전부터 시작된 오른쪽 어깨의 통증과 팔을 들지 못하는 증상으로 상담 과거력: 당뇨(고대구로병원에서 약물치료 중), 음주(주5회, 소주 1~2병) 직업력: 국도기계공업사(정밀기계가공, 대표, 생산직) 작업환경: 소음(+), 분진(+), 화학물질취급(+, 오일미스트), 보호구착용(-)

ROS: VAS 5-6, LROM(Rt. Shoulder, 90°) P/Ex: Ht/Wt 165/73.7 , BMI 27.1 Active/Passive movement(limited/limited) Resisted movement: 통증발생 Painful arc(+) R/O adhesive capsulitis

참고문헌 김지형, 일차진료의를 위한 정형외과 진단과 치료, 2010 신주연, 직업환경적 원인을 고려한 근골격계 통증의 실전치료, 2009 S.B. Brotzman, R.C. Manske, 근골격계 질환의 진단 및 재활치료 개정 3판, 2012 대한스포츠의학회, 스포츠의학, 2011