Pediatrics in Review 2009;30;165-173 FM R1 최원석 Enuresis Pediatrics in Review 2009;30;165-173 FM R1 최원석

순 서 Introduction 야간성 유뇨증 주간성 유뇨증 순 서 Introduction 야간성 유뇨증 주간성 유뇨증 순서는 introduction과 야간성 유뇨증, 주간성 유뇨증 순서입니다.

Introduction [정 의] 유뇨증: 만5세이상, 2회/주 이상, 3개월이상시 병적으로 간주 일차성 야뇨증(primary nocturnal enursis): 처음부터 한번도 밤에 소변을 가리지 못한 경우(70-75%) 이차성 야뇨증: 적어도 6개월간은 소변을 가리던 아이가 어느 때부터 가리지 못하 게 된 경우 유뇨증은 소변을 가릴 나이가 지났는데도 불수의적으로 방뇨를하는 증상으로 만5세이상, 주2회이상 3개월이상지속시 병적으로 간주할수 있고 주로 이런 증상이 낮에 나타나는 주간성 유뇨증, 밤에 나타나는 야간성 유뇨증이 있고

Nocturnal Enuresis [원 인] 아직 충분히 알려져 있지 않음 Deep sleep때 enuresis가 발생한다는 근거 없음 → 수면의 어느 단계에서도 가능 Obstructive sleep apnea와의 관련성 보고 Atrial natriuretic factor의 증가로 RAA pathway억제→diuresis증가 tonsillectomy, adnoidectomy시 상당수 치료됨 ADH분비의 주야리듬의 이상→ nocturnal polyuria Bladder dysfunction(PNE환자에서 낮에 비해 밤에 functional bladder capacity감소, instability의 증가 보임) 먼저 nocturnal enuresis로 원인은 대부분 기질적인 원인은 없으며 아직 충분히 알려져 있지는 않습니다. 초기에는 deep sleep때 enuresis가 발생한다고 알려졌지만 지금은 근거가 없고 수면의 어느단계에서도 가능하다고 말합니다. Primary nocturnal enuresis환자에서, instability가 증가하는 소견이 보입니다.

Nocturnal Enuresis [원 인] 유전적인 요인 한쪽 부모가 야뇨증 과거력이 있으면 44% 부모 둘다 야뇨증 과거력이 있으면 77% 일란성 쌍둥이 일치율 68%, 이란성 쌍둥이 36% parental age of resolution이 아이의 enuresis 치료시점 예측 Psychological factor ADHD소아에서 30% 더 많이 발생 → inattention 보다는 neurochemical effect에 의한 가능성 Maturational delay(성숙지연) : Enuresis(주간, 야간)가 있는 소아에서 fine, gross motor clumsiness, perceptual dysfunction, speech defect : Nocturnal enuresis가 있는 소아는 일반소아와 큰 차이 없음 부모의 야뇨증이 치료된 시기로 아이의 야뇨증의 치료시점을 예측해볼수 있습니다. 최근의 연구에서는 inattention보다는 neurochemical effect가 원인이 될수 있다고 합니다. Attention deficit hyperactivity disorder 성숙이 지연되었다는 이론으로는 운동발달장애, perceptual dysfunction, speech defect 일반소아에 비해 많다는 연구가 있습니다. 일반소아와 큰 차이가 없다고 말합니다.

Nocturnal Enuresis [원 인] Secondary enuresis stressful event(sibling birth, move, death of parent or grandparent 등)가 원인이 될수 있음 동생의 출생, 이사, 부모의 사망 같은 stress event

Nocturnal Enuresis [Evaluation] Hx primary or secondary 몇일/주, 몇회/밤 pattern of night time fluid, caffeine intake polyuria, polydipsia, urgency, frequency, dysuria, abnormal urine stream, UTI Hx, encopresis, sleep apnea, insomnia, neurologic, developmental Hx, Family Hx P/E : 대개는 정상 Abd: distended bladder, fecal impaction GU: phallus, meatus introitus, labial adhesion, urethral abnormality NEU: lower extremity muscle tone, coordination DTR, sensation skin over spine: tuft of hair, vascular marking, sacral dimple 평가를 하기 위해서는 먼저 Hx taking으로 구분하고, 일주일에 몇일, 하루밤에 몇번 소변을 보는지 취침전 음료나 카페인을 섭취하는지 여부, 등을 체크합니다. 복부소견으로 비뇨생식기소견으로 신경학적인 소견 , 척수형성 이상증에서 보일수 있는 spine 위쪽 피부의 여부를 체크해야 합니다.

Nocturnal Enuresis [Evaluation] Lab U/A(요비중, glucose, bacteria 등) Enuresis + UTI : renal, bladder US, VCUG 남아에서 UTI 있을때 여아에서 febrile UTI not toilet-trained 여아에서 UTI without fever toilet-trained 여아에서 recurrent afebrile UTI(≥3회/6개월) → US, VCUG toilet-trained 여아에서 afebrile UTI →US, 이상시 →VCUG 대소변훈련 초음파와 VCUG를 같이 시행

Nocturnal Enuresis [Tx] Behavioral modification 취침2시간 전에 음료섭취 제한 취침4시간 전에 유제품 섭취 제한 자기전 소변보기 Alarm therapy most effective for curing nocturnal enuresis(성공율 66-70%) 효과를 보는데 3-4개월 소요(대개는 1개월) 중지하였을때 재발율 20% 행동수정요법 치료율, 부작용, 재발율을 고려하였을때 가장 좋은 치료방법

Nocturnal Enuresis [Tx] Medical therapy desmopressin acetate - 1st line choice - kidney에 작용해서 overnight urine output 감소시킴 - bladder instability, functional bladder capacity감소시는 효과적음 - 50% reduction in wet night: 60-70% - intranasal form은 severe hypoNa, seizure, death사례가 있어 FDA 에서 PNE치료에 사용하지 말라고 권고 - fever, recurrent vomiting, diarrhea, vigorous exercise때도 중지 - initial dose: 0.2mg, 취침 30분전 복용(max 0.6mg) 6개월간 사용후 2주간 증상 관찰 - short term Tx후 중단시 재발 흔함 약물요법으로는 야뇨증이 50%로 감소하는 율은 심한 운동같은 fluid, electrolyte imbalance가 생길수 있는 acute condition때도 초기 용량 Short term 치료후 중단시 재발이 흔합니다.

Nocturnal Enuresis [Tx] Medical therapy Anticholinergic agent - daytime wetting, urgency, frequency때 특히 효과 - 단독사용보다는 desmopressin과 같이 사용(combination) nocturnal enuresis + functional bladder capacity감소때 desmopressin치료 실패시 - oxybutynin chloride, tolterodine tartrate TCA - weak anticholinergic effect, antispasmodic effect on detrusor ADH 농도 증가 성공율 64-80%, 장기성공율 25% 부작용: GI disturbance, sleep disturbance, anxiety, dry mouth 과용시 부정맥, 경련, 저혈압, coma같은 심한 부작용 가능 TCA는 anticholinergic effect와 방광의 detrusor muscle에 antispasmodic으로 작용을 하고 최근연구에서는 ADH 농도도 증가시킨다고 합니다. 과용할경우에 부작용이 발생할수 있어 점차 사용량이 줄고 있습니다.

Daytime wetting [Classification] Bladder filling/storage 배뇨근 이완, 방광경부 및 외요도괄약근 수축 교감신경(T11-L2) Bladder emptying 배뇨근 수축, 방광경부 및 외요도괄약근 이완 부교감신경(S2-4) 다음은 daytime wetting 입니다. 크게 교감신경이 작용해서 배뇨근이 이완하는 방광의 요정장기때 발생하는 문제와 부교감신경이 작용해서 배뇨근이 수축하는 요배출기때 발생하는 문제로 나눌수 있습니다.

Daytime wetting [Evaluation] Hx Voiding Hx: age of toilet training pattern, volume of wetting wetting 횟수/일 발생시 상황 UTI Hx, 하루 소변 횟수, nighttime wetting Bowel Hx: 대변 횟수/주 stool 양상, encopresis, abd pain Social Hx: 학대, parental attitude toward wetting psychological stress 평가를 하기 위해서는 Hx taking이 가장 중요하고 여부를 체크합니다.

Daytime wetting [Evaluation] P/E GU: meatal stenosis, hypospadias, tight phimosis, female epispadias, labial adhesion, ureterocele, ectopic ureter Back & sacrum: asymmetric gluteal crease, sacral dimple, vascular malformation, hairy patch on sacrum Rectum: tone, fecal impaction Abd: distension, mass 등 비뇨생식기 소견으로 등과 sacrum소견으로 척수형성이상증에서 보일수 있는

Daytime wetting [Evaluation] Lab U/A, urine culture bladder sono(postvoid residual, bladder wall thickness) imaging study daytime wetting+ UTI 시 US uroflow test: urge incontinence, emtpying problem(ex.Detrusor sphincter dyssynergia), obstruction(post urethral valve, urethral stricture) MRI, CT, IVP: ectopic ureter의심시 Urodynamics: Tx에 반응하지 않을때, tethered spinal cord 앞장의 경우처럼 imaging study를 할수 있고, uroflow test로 관찰할수 있고 , ectopic ureter가 의심되면 MRI, CT, IVP를 체크할수 있습니다. 긴장성요실금(stress incontinence) 복압이 증가시 소변이 불수의적으로 누출되는것 절박성요실금(urge incontinence)소변이 마려울때 소변이 갑자기 불수의적으로 누출 견인 척수(tethered cord) : 신체 성장과 척수 성장의 불균형으로 인해 척수가 비정상적인 위치에 고정되어 나타나는 신경학적 병변입니다. 이 병변은 서서히 진행되어 걸음걸이, 하지 기능, 방광과 장 기능에 이상을 초래하며, 신경-근의 부조화로 정형외과적 결함을 초래하기도 합니다. 자주 나타나는 변화는 하지의 운동력 감퇴, 장과 방광조절의 이상 또는 척추 만곡증과 같은 현상이며, 아무 증상 없이 조용히 진행되기도 합니다. 요실금, 증상을 동반한 요로감염 혹은 변지림과 같은 비뇨기과적 증상이 초기 변화로 나타날 수 있으며, 야뇨증, 요실금 혹은 배뇨훈련이 지연된 경우도 나타날 수 있습니다.

Daytime wetting [Sx] Storage problem Urge incontinece frequent attack of strong desire to urinate uninhibited bladder contraction, reflexive sphincter contrcation to minimize wetting 대개는 functional bladder capacity 감소 suprapubic, low back pain, referred pain to genitalia nighttime wetting Overflow incontinence lose awareness of bladder filling, decreased sensation of need to void Benign urinary frequency rare nocturia, no dysuria, no actual urine leakage 3-8세, self-limited, anticholinergic therapy에 무반응 psychological stress와 관계 절박성요실금(urge incontinence)소변이 마려울때 소변이 갑자기 불수의적으로 누출 과류 요실금(overflow incontinence) 방광이 차있을때 불수의적으로 소변 누출, 요의가 감소

Daytime wetting [Sx] Emptying problem lazy bladder syndrome 3회/일 이하로 소변 bladder enlarged, detrusor muscle decompensate strain abd. muscle to void poor,intermittent stream that ineffective at emptying bladder recurrent UTI, constipation Detrusor sphincter dyssynergia(DSD) inappropriate contraction of ext. urethral sphincter during bladder contraction intermittent or staccato voiding, PVR constipation, encopresis, vesicoureteral reflux Hinman syndrome(nonneurogenic neurogenic bladder) no identifiable neurologic defect longstandig DSD, VUR, hydronephrosis, CRF Lazy bladder synd(배뇨안하기) 일일 3회 이하로 소변을 보고, 방광이 커져있고 소변을 보기 위해 배에 힘을 줘야 합니다. 소변줄기는 약하고 간헐적이고 요로감염과 변비가 흔히 동반됩니다. Detrusor sphincter dyssynergia는 방광이 수축할때 외요도 괄약근이 부적절하게 수축을 하는 것으로 스타카토 소변을 보고 잔뇨량이 있습니다. 변비와, 유분증, VUR과 흔히 동반이 됩니다. Hinman syndrome은 신경학적인 결함은 발견되지 않지만 DSD가 지속되어 VUR, hydronephrosis, CRF까지 합병증이 생길수 있습니다.

Daytime wetting [Tx] Behavioral therapy 2시간마다 소변보기 double voiding avoid bladder irritant(caffeinated, carbonated beverage, high citrus-content beverage, artificial red dye) bowel program: high fiber food Medication storage problem:anticholinergic agent(oxybutynin, tolterodine) emptying problem: α-blocker(doxazosin, tamsulosin), Biofeedback 특히 DSD 행동수정요법으로, 2시간마다 소변을 보게하고 double voiding을 시킵니다. 그리고 방광에 자극이되는 카페인이나 탄산음료, 감귤음료, 인공적색염료는 피해야 합니다. 그리고 변비를 해소하기 위해 섬유질이 많은 음식을 복용 바이오피드백 골반 저근 강화 운동을 효과적으로 훈련시켜 주는 방법으로 주로 사용되는 것은 프로그램화 된 컴퓨터 형태의 바이오피드백 기계이다. 이것은 환자가 시행하는 골반 근육 운동이 제대로 되는지를 골반 근육 및 복근의 움직임을 근전도로 표시해 줌으로써 운동을 보다 쉽게 배울 수 있다. 보통은 전기 자극 치료와 바이오피드백을 병행한 치료를 한다. 또한 질콘을 이용한 골반 근육 운동법은 콘의 모양은 같지만 무게를 달리한 질콘을 단계별로 질 속에 넣은 후 질콘이 밀려 내려오는 느낌이 들 때 항문을 조여주는 훈련을 통해 골반 근육에 힘이 붙으면 점차 무거운 질콘으로 연습을 함으로써 골반 근육을 강화시킬 수 있다

Desmopressin은 0. 2mg, 취침 30분전 복용(max 0 Desmopressin은 0.2mg, 취침 30분전 복용(max 0.6mg) 2주간 계속해서 반응이 없으면 증량, 6개월간 사용후 2주간 증상 관찰 Imipramine은 12세 이하에서 초기용량 25mg 취침 30분전 복용, 1-2주써서 효과없으면 50mg으로 증량, 2주간 사용후 점차 감량