교과명 : 통증관리물리치료실습 교수명 : 오 경 환 교수님 발표자 : 서 현 주 제출일 : 2007년 9월 18일 (월) 두통과 통증치료 교과명 : 통증관리물리치료실습 교수명 : 오 경 환 교수님 발표자 : 서 현 주 제출일 : 2007년 9월 18일 (월)

1. 두통 (頭痛, Headache)의 개념 사전적 의미 가장 흔한 신경학적 증상 중 하나 발생 빈도의 측면에서 볼 때 중요한 건강 문제 통증을 일으키는 가장 흔한 증상 (Schoenen & Maertens de Noordhouy, 1994) 사전적 의미 여러 원인에 의한 머리의 통증 cephalalgia, cephalgia 가장 흔한 신경학적 증상 중 하나 안와(orbitS)에서 후두(occiput)에 이르는 모든 통증 예민부위(pain-sensitive structures)에서 유래되는 통증 또는 불쾌감(discomfort)을 총칭 90%이상의 사람들이 두통을 경험

2. 두통 유형에 대한 국제 분류(1998) 긴장성 두통 (Tension-type headache) 편두통 (Migraine) 빈도(%) 긴장성 두통 (Tension-type headache) 편두통 (Migraine) 안구 및 동(Sinus) 질환에 연관된 두통 전신 감염(Systemic infection)에 연관된 두통 두부외상(Head trauma) 과 연관된 두통 약물(Drugs) 복용에 연관된 두통 뇌혈관질환(Cerebrovascular disease)에 연관된 두통 기타 두개내 병변에 연관된 두통 대사성 질환(Metabolic disease) 군발성 두통 (Cluster headache) 신경통 (Neuralgias) 45 35 8 7 3 2 1

3-1. 동통 발현 위치 ⇒뇌기저 및 소뇌 천막부의 동통 감수조직 분포와 동통 발현위치

3-2. 동통의 전달 신경전달물질(동통물질) : Bradykinin, Seretonin, Acetylcholine, Histamine 등

4. 긴장성 두통(Tension-type headache ) 정의 = 근수축성~, 정신근성~, 스트레스~, 보통성~, 본태성(essential)~, 특발성~.. 두통이 주로 양측성으로 오며, 경도내지 중등도의 비 박동성 및 긴장감을 갖는 두통 정신적 스트레스로 인한 근육긴장의 결과로 발생 지속시간 : 수시간 내지 수일, 불규칙적, 느슨하게 시작되어 비교적 장기적, 지속적 통증 혈관의 두통과 달리 전구증상, 신경학적 증후 없음.

4. 긴장성 두통(Tension-type headache ) 분류 (Cephalagia, 1988) 우발적 긴장성 두통 만성 긴장성 두통 위 두 가지 요건에 충족되지 않는 긴장성 두통 유발요인 정신적 스트레스로 인한 계속적인 근 수축 (지속적 긴장, 자세이상 등) 환자 양상 : 근심, 우울, 불안, 의존적, 적개심 강한 편 (Martin, Rome, & Swenson, 1967)

4-1. 긴장성 두통의 치료 치료 뇌압조절법, 약물요법 두통 감소 체조법 : 의자에 앉아서 하는 체조, 서서 하는 체조 안정, 필요시 벤조디아제핀계 약물이나 항우울제 약물 소량 사용 뇌압조절법, 약물요법 두통 감소 체조법 : 의자에 앉아서 하는 체조, 서서 하는 체조 척추교정 치료: 가장 효과적이면서 근본적인 치료법으로 완치가능 근육이완 치료: 물리치료, 마사지 운동치료 및 자세교정 교육

4-1. 긴장성 두통의 치료 약물요법 : 대부분 진통소염제에 잘 듣지만 만성인 경우에는 잘 듣지 않게된다. 1. IMNS(심층신경근 자극술,서양식침술) 2. 통증 유발점 주사 3. 신경 치료 요법 4. 후두신경치료술 5. 성상신경절 치료법 : 자율신경 균형치료의 일종으로 스트레스에 의한 교감신경의 과흥분을 정상화시킴으로 말초 혈액순환을 개선해 증상을 완화시킨다. 6.보톡스 주사 7.다른 신경치료법 : 특히 IMS와 신경차단 치료요법은 약물 투여를 최소화하고 근긴장 해소와 혈액순환을 개선시켜줌으로써 만성화로 이행하거나 약물의존성으로 가는 것을 막아주는 효과적인 치료법이다.

5-1. 후두신경통 (Occipital neuralgia) 정의 승모근 상부 부착부 위에서 나오는 신경의 자극에 의한 것 섬유근통(fibromyalgia)의 후유증으로 간주됨 1. 통증은 대후두 신경이나 소후두 신경의 분포에 따라 발생한다. 2. 찌르는듯한 통증이지만 발작이 없을때도 둔통이 있을수 있다. 3. 아픈쪽의 신경을 만지면 압통이 심하다. 4. 국소마취제를 주사하면 일시적으로 편해진다.

5-1. 후두신경통 (Occipital neuralgia) 원인 머리 뒷쪽의 외상 (편타성 손상 등) 상 경추부위에 관절염에 의한 골극 드물지만 경추 2번 ,3번 신경근을 침범한 종양 기타 분류 소 후두신경통 : 유양돌기 근처의 두개골 기저부에서 귀나 관자놀이 쪽의 피부 쪽으로 통증 대 후두 신경통 : 두개골 기저부 중앙부 근처에서 두정부 쪽으로 통증과 이마 쪽으로 통증

참 고 [ 대후두신경통과 눈통증(eye pain)] 대후두신경통이 있는 사람에서 통증이 후두부에서 시작하여 두피를 따라서 진행하여 눈쪽에 통증을 호소하는 경우가 있다. 다른 환자에서는 후두관절융기(occipital condyle)의 기저부에 압력을 가하면 눈쪽에 통증이 나타나기도 한다. 이러한 통증의 기전은 두개골 기저부에서 머리널판근(splenius capitus)의 건초 부착부위를 뚫고 나오는 대후두신경 부위의 염증이라고 추정하고 있다. 염증은 만성적으로 지속적인 근육에서 일어나고 신경주위에 허혈이 일어나서 생긴다고 생각된다. 부수적으로 신경에도 어느정도 압박하게 되는것이다. 머리널판근 이외에도 등세모근( trapezius)와 흉쇄유돌근(sternocleidomastoid muscle)이 만성적이고 지속적으로 수축을 일으켜 눈과 후두의 통증을 일으킬수 있을것이다. 대후두신경과 삼차신경의 척수주행로가 매우 근접하여 눈의 통증을 일으킬수 있다는 가정이다.

군발성 두통 편두통 삼차 신경통 특 징 성별(%) 발병연령 가족력 전조증상 동통위치 동통 특성 동통 정도 수반 증상 특   징 군발성 두통 편두통 삼차 신경통 성별(%) 발병연령 가족력 전조증상 동통위치 동통 특성 동통 정도 수반 증상 계절적 발생 발작빈도 발작기간 발작시간대 관해기간 유발요인 산소흡입치료 남성(80~90) 20~40세 거의 없음 - 대부분 일측성, 안구주위 주기성, 급발성 극심함 유루, 비루, 축동,비폐 봄, 가을 1~2회/일 15~180분 야 간 6개월~2년 음주, 일부 약물 양호 여성(60~70) 10~20세 있음 섬휘암점 등 일측성, 두부상부 박동성 중등도-고도 오심, 구토 광 및 음공포증 1~3회/월 4~72시간 간혹 생리중 다양함(임신중) 스트레스, 초콜렛, 포도주 불량 남성:여성 1:2 50~60세 없음 일측성, 삼차신경분지 칼로찌르듯,전기통하듯 동통 유발점이 있음 수회/ 일 수초~수분 식사후 다양함 동통유발점 자극

두통의 종류 및 특성 1. Migraine 편두통 정의 특징 여성, 10대 - 20대 사이 발병, 가족력 편두통은 심한 두통과 자율신경계 및 신경학적 증상 등을 수반하는 흔한 신경 혈관성 질환으로 어원과 함께 살펴보았을 때, 두부의 편측이 아픈 것을 의미한다. 특징 여성, 10대 - 20대 사이 발병, 가족력 발생빈도가 매월 수회, 지속시간이 수시간 편측의 전측 두부에 오고 심장의 맥박과 같이 쿵쿵거리는 박동성 오심, 구토, 복통, 설사같은 자율신경 증상 동반 빛을 싫어하는 수명(=광선공포증 Photophobia), 음성 과민(=고성 공포증)이나 냄새에 민감 월경, 과로, 음주, 스트레스나 운동 등으로 유발되기도 함 머리를 흔들거나 힘을 주면 두통 악화 수면이나 얼음찜질로 두통이 완화됨

(시각적, 감각성 및 운동성의 어떤 전조증세가 있은 후) 1.1 고전적 편두통 (시각적, 감각성 및 운동성의 어떤 전조증세가 있은 후) 메스꺼움이나 구토현상 동반한다. 눈에서 불이 번쩍, 물체가 지그재그, 중심시야 결손 등 기저 편두통, 반신부전성 편두통, 안구마비성 편두통, 편두통 대치증

여성(월경 전 또는 피임약 복용 때), 스트레스, 신체적 피로, 심한 운동, 수면 부족, 두부 외상 등 1.2 일반적 편두통 (전조증세 없이, 덜 국소적)   지속시간: 2시간 내지 48시간 발병기전: 아직 불분명, 세로토닌의 변화가 중요할 것으로 생각 유발요인: 식이(알콜, 쵸코렛, 치즈 등), 여성(월경 전 또는 피임약 복용 때), 스트레스, 신체적 피로, 심한 운동, 수면 부족, 두부 외상 등

두통의 종류 및 특성 2. Cluster headache and chronic paroxysmal hemicrania 군발성 두통과 만성발작성 편두통  정의 및 특징 = 히스타민 두통 한쪽 안면이 벌겋게 부어오를 정도의 심한 통증 빈번 눈 주위의 통증, 결막 충혈, 눈물, 콧물 증세 동반 지속시간: 12분 내지 2시간 정도 발병기전 : 두통 심한 가운데 히스타민 수준의 상승 치료 : 리튬도 유용, 매일 프레드니손 30mg 씩 투여, 예방용 약물

두통의 종류 및 특성 3. Post-traumatic headache 외상후성두통 정의 및 특징 일반적 편두통이나 긴장성 두통과  비슷한 증세가 나타나는데, 대부분 가벼운 머리 뻐근함, 초조감, 집중력 장애 등이 동반. 심리적 요인이 중요하다. 의식상실이나 기억력 장애가 동반됐을 정도의 심한 손상을 받은 경우 분명히 신경 손상이 수반, 유발전위의 이상을 야기시킬 것 경부 손상 이후 편두통과 유사한 두통이 나타날 수 있다. 치료: 두통에 대해 이해시키며 필요한 경우 조디아제핀 약물이나 항 우울제 약물 투여

두통의 종류 및 특성 4. Temporal arteritis 측두 동맥염 정의 및 특징 = 거대세포 동맥염   정의 및 특징 = 거대세포 동맥염 고령자에게 흔함. 측두 두피부위 통증은 참기 어려운 정도로 매우 심함 통증부위는 겉으로 튀어나온 표재성 측두동맥 근처로 건드릴 때 통증이 더 심해진다. 촉진시 맥박은 만져지지 않는다.   신경학적 증후: 뇌졸중, 청각소실, 척수증 및 말초신경증등이 초래 턱 파행: 교근의 허혈증세에 따라 많은 환자에서 저작 및 대화시 통증    시각 증후: 실명이 일시적 지속적으로 나타나거나, 복시 현상이 동반.   전신증후: 체중감소, 권태감, 전반적 근육통 등이 동반.    발병기간 : 두통은 난치성이며 치료가 시작될 때까지 지속. 일단 치료가 시작되면 쉽게 완화

두통의 종류 및 특성 발병기전 : 두개 내의 큰동맥 및 중간동맥에 거대세포가 침착되면서 층이 깨지고 내경이 좁아져, 결국 혈류감소와 함께 그 부위의 통각-예민부위를 자극하기 때문으로 이해된다. 이 외에도 부근의주요 혈관이 안동맥, 기저동맥등의 폐쇄에 의해 시력상실 또는 뇌간 및 후두부 뇌경색이 초래되기도 한다.　 진단: ESR, C-반응성 단백, 알카린 포스파테이즈 등의 소견 확인. 필요시 동맥 조직생검을 실시하여 확진한다. 치료: 치료를 시작함으로써 두통완화와  더불어 시력상실, 뇌간 경색 등을 예방가능. 치료시작 이전에 실명 등의 합병증이 동반되었을 시 고용량의 스테로이드 약물을 혈관주사한다.

두통의 종류 및 특성 5. Headache associated with vascular disorders 혈관질환과 연관된 두통 지속시간: 12분 내지 2시간 정도 발병기전 : 두통 심한 가운데 히스타민 수준의 상승 치료 : 약물 치료

두통의 종류 및 특성 뇌혈관계 질환과 두통 ③ 지주막하 출혈 ① 허혈성 뇌혈관계 질환 ② 두개강 내 혈종   혈관이 막혀서 이 혈관에 의해 혈액 공급을 받고 있는 특정부위의 뇌조직에 일시적인 기능 상실을 유발시키든가, 영구적 기능소실을 가져오는 경우라고 할 수 있다. 다른 사람의 도움을 받아야만 일상생활을 영위할 수 있는 원인질환으로서 가장 높은 비율을 차지하고 있으며, 사회적 문제로 비약되어 있는 질환이기도 하다. ② 두개강 내 혈종 ③ 지주막하 출혈  갑작스러운 두통을 일으켜 몇 분에 걸쳐 서서히 발생하는 것이 아니라 머리를 얻어 맞은 것처럼 갑자기 두통이 발생한다. 원인으로는 뇌동맥류 파열, 뇌혈관 기형, 뇌실질내 출혈, 백혈병과 같은 출혈성 질환, 폐혈증과 같은 감염, 교원질병과 같은 혈관질환, 정맥성 혈전증, 중독증 등이 있다.

두통의 종류 및 특성 6. Raise ICP 두개내압 상승 정의 및 특징 머리 전체의 전반적인 통증이 점차적으로 심해지는 특성이 있으며 특히 머리를 구부리거나, 기침할 때 두개내 압력이 상승 하여 통증이 더 심해지며 밤에 자고 아침에 일어나면 아침에 통증이 더 심해진다. 동반증세: 병변 악화에 따라 구토, 때로는 갑작스런 변화시 순간적 시력상실 동반. 말기에 가까워지면 의식수준 장애가 뒤따 른다.   가능하면 빨리 CT 검사를 실시하고 적절히 처치한다.

두통의 종류 및 특성 7. Headache associated with noncephalic infection 두부 외의 감염과 연관된 두통 두개강내 감염, 전신적 감염, 세균성 뇌막염, 바이러스 감염, 뇌농양, 화학성 뇌막염 등 뇌막염의 두통은 광선공포증이 동반되고 몇 시간이나 며칠에 걸쳐서 심하게 악화되며 의식저하와 경부 경직이 나타날 수 있다. 뇌막자극증상 검사 방법 ① Kering 증후 환자를 눕히고 한 손으로 환자의 대퇴부를 고관절에서 직각으로 구부린 다음에 다른 손으로 발을 잡아 슬관절을 펼 때, 다리를 완전하게 펴기전에 저항하는 것을 양성소견으로 보며 뇌막자극 증상이 있는 것으로 보고있다. ② Brudzinski 증후 환자를 뉘어두고 다리를 편 다음에 머리를 전면으로 구부리면, 하지가 따라서  구부러지는 증후를 양성소견으로 본다.

두통의 종류 및 특성 8.신경계 병변이 아닌 다른 원인에 의한 두통 ㄱ. 국소적 병변.  ㄱ. 국소적 병변.     a. 비동염에 의한 두통은 그 부위가 비교적 잘 구분되면 아침 에 더 심해지는 경향을 보인다.     b. 굴절장애에 의한 두통은 근수축과 관계되어 나타나며 시력 을 교정하면 호전된다.     c. 치과문제는 치통 또는 잇몸의문제로서 쉽게 구분될 수 있으며, 측두-하악 관절을 조사한다.    ㄴ. 전신적 병변 : 열을 동반한 질환들, 고혈압의 악화, 저혈당 및 고칼슘증 등 대사성 질환, 디피리다몰, 독 성약물, 카페인등이 때로 두통을 유발한다.

* 총 괄 * 수면은 충분히, 그러나 지나치지 않도록 한다. 식사를 거르지 말고, 두통을 유발하는 음식은 피한다. 운동을 규칙적으로 한다. 술, 카페인은 가능한 피한다. 적절한 자세를 취하며, 같은 자세로 너무 오래 앉아 있지 않도록 한다. 두통약은 과용하지 않는다.

질환별 감별진단학 (계축문화사, 2002, 대한정형물리치료학회) 신경과학 (한미의학, 2002, 전범석 외 3인) 통증의학 둘째판 (군자출판사, 2000, 대한통증학회) 임상신경학 (고려의학, 2002, 이광우․정희원) 임상신경학 (범문사. 2003, Kenneth W.Lindsay, Ian Bone)  두통환자에 대한 방사선학적 검사의 진단적 가치 (지방고사 강남병원 신경외과. 2000. 논문) 통증심리학 (중앙남성출판사, 1997, 김청송) 대한두통학회 사이트 http://www.headache.or.kr

국제두통학회의 두통 분류(1998) 1-4 원발성(일차성), 5-12 이차성 1. Migraine 편두통 2. Tension-type headache 긴장성 두통 3. Cluster headache and chronic paroxysmal hemicrania 군발성 두통과 만성발작성 편두통 4. Miscellaneous headaches unassociated with structural lesions 구조적 병변과 관계 없는 두통 5. Headache associated with head trauma 두부외상과 연관된 두통 6. Headache associated with vascular disorders 혈관질환과 연관된 두통 7. Headache associated with nonvascular intracranial disorders 비혈관성 두개강 내 질환과 연관된 두통

국제두통학회의 두통 분류(1998) 8. Headache associated with substances or their withdrawal  약물 중독 및 금단과 연관된 두통 9. Headache associated with noncephalic infection 두부 외의 감염과 연관된 두통 10. Headache associated with metarbolic disorder 혈관질환과 연관된 두통 11. Headache or facial pain associated with disorders of cranium, neck, eyes, ears, nose, sinuses,   teeth, mouth, or other facial or cranial structures 두개, 목, 눈, 토, 동, 치아, 입 혹은 다른 안면부 및 두개구조물 과 연관된 두통 및 안면통 12. Cranial neuralgias, nerve trunk pain, and deafferentation pain 뇌 신경통, 신경간통, 구심로 차단 통증 13. Headache not classifiable 분류 불가능한 두통