2013년 1월 17일 (목) 진단검사의학과 발표자: 정소영 (팀원) 실수사례 분석을 통한 오류감소 활동 2013년 1월 17일 (목) 진단검사의학과 발표자: 정소영 (팀원) 안녕하십니까? 진단검사의학과 QI 팀원 정소영입니다. 실수사례 분석을 통한 오류감소 활동이라는 주제를 가지고 진단검사의학과에서 그 동안 있었던 검사오류의 사례들을 분석하고 오류의 원인과 유형을 파악하여 검사오류를 줄이기 위한 QI를 진행하였습니다.

목 차 1 QI 활동의 필요성 (Find) 2 2 2 팀 구성 (Organization) 3 원인 파악 및 지표 선정 (Clarify/Understand/Select) 4 활동 계획 (Plan) 5 활동 내용 (Do) 발표 순서는 다음과 같습니다…. 6 활동 결과 (Check) 7 향후 관리방안 (Act)

QI 활동의 필요성 (Find) 저희 진단검사의학과는 환자로 부터 직접 검체를 채취하는 일과 채취된 검체를 가지고 검사를 하고 있습니다. 검사 방법은 크게 자동화 장비를 이용하여 분석하는 자동화 검사업무와 매뉴얼 검사 부분으로 나뉘어져 있습니다. 당일진료 시스템을 지원하기 위하여 TLA system을 통한 24시간 검사를 지원하고 있고 일부 매뉴얼 검사를 제외한 자동화 검사는 응급검사와 무관하게 1시간 이내에 결과를 원칙으로 하고 있습니다.

년도별 검사건수 주제선정의 배경을 말씀 드리겠습니다. 본 그래프는 진단검사의학과의 연도별 검사건수 현황입니다. 진단검사의학과의 검사건수는 2008년 구로병원 그랜드 오픈 이후 급격하게 증가하였고 그 이후로도 해마다 꾸준히 증가하고 있습니다. 2005년도에 비하여 2012년도 진단검사의학과 검사건수는 2배가 증가된 상태입니다. 또한 올 연말에는 신관병동이 증축됨에 따라 또 한번의 급격한 검사건수 증가가 예상되고 있으며 검사결과의 질적 향상에 대한 요구도 또한 증가되리라 예상됩니다.

팀 구성 (Organization) 김윤호 지표관리 및 활동진행 간사 사항 점검 팀장 김장수 정소영, 이지혜, 김정희 팀원1 팀원2 회의록 작성 개선활동 모니터링 이협우, 최경민 모임추진 및 준비 개선활동 모니터링

지표 선정 및 정의 (Clarify) 진단검사의학과에서 발생한 오류 1 진료과에서 발생한 오류 간호부에서 발생한 오류 지표 선정 및 정의 입니다. 오류의 발생처는 진단검사의학과 직원에 의한 오류와 간호부에서 발생한 오류, 진료과에서 발생한 오류 등으로 나누어 볼 수 있는데 저희 진단검사의학과 QI팀에서는 간호부에서 발생한 오류와 진료과에서 발생한 오류를 제외한 진단검사의학과 직원에 의한 오류만을 대상으로 분석하였습니다.

원인 분석 (Understand) 오류발생 검사량 증가 교육의 부재 환자증가 검사미숙 응급검사 증가 진료과 중복 교육프로그램 미비 신규검사 증가 수기법 검사 증가 진료스케줄 복잡 학술활동 미비 신규직원 증가 오류발생의 원인분석은 다음과 같습니다. 자료 분석결과 오류의 주 원인으로 우선 검사량의 증가와 환자의 증가 …. 오류발생

목표 및 자료조사 방법(Select) 사전조사기간 의 연평균 오류건수 대비 30% 감소 목표 방법 오류보고서 작성자료 분석 YESFOR 방법 오류보고서 작성자료 분석 목표는 사전조사기간에 발생한 오류건수의 연평균 건수 대비 30% 감소를 목표로 하였으며 오류보고서를 바탕으로 사유 및 원인과 오류건수를 파악하였습니다.

활동 계획 (Plan) 활 동 내 용 활 동 일 정 원인분석(자료수집) ● 자료분석 및 대책 마련 개선활동 모니터링 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10월 11월 12월 1월 원인분석(자료수집) ● 자료분석 및 대책 마련 개선활동 모니터링 개선활동 중간점검 개선활동 평가 활동계획 교육실시 오류발생관찰 2차 활동 2차 평가

활동 내용 (Do)

활동 내용 (Do)

활동 내용 (Do) Critical value 1 1검사자가 검사 2 2검사자가 재검 3 주치의 유선보고

활동 내용 (Do) 수기법으로 이루어지는 검사 혈액은행 검사 검사자간 더블체크로 결과 판독 1검사자가 검사하고 결과입력 2 1검사자가 검사하고 결과입력 3 2검사자가 결과확인 후 결과보고

활동 내용 (Do) NH3 검사결과의 보고 1검사자가 검사 후 입력 2검사자가 Strip 확인 2검사자가 결과 보고

2차 활동 내용

2차 활동 내용 오류 QI 팀 당사자 파트 책임자 오류사례 발생시 대책 모임 1. 오류 당사자의 문제인가? 따라서 저희 QI 팀에서는 부서게시판을 통하여 월별 사례별 오류 발생 현황과 오류발생내역을 공개하고 QI팀과 오류당사자, 해당 파트 책임자가 만나서 오류의 원인을 분석하고 해당 오류가 오류당사자의 문제인지 시스템상의 문제인지를 파악하여 대책을 보완하도록 계획하였습니다. 1. 오류 당사자의 문제인가? 2. 시스템적인 문제인가?

오류 발생 ZERO 달성 2차 활동의 평가 결과채취오류 희망일시오류 기타오류 바코드 바꿔붙임 처방오류 결과입력오류 2차 활동의 평가입니다. 2차 활동의 대책 마련 이후 지금까지는 한 건의 오류도 발생하지 않고 있음으로 2차 활동이 효과가 있고 오류의 원인들이 대부분 차단되었다고 판단하고 있습니다. 오류 발생 ZERO 달성

활동 결과 (Check) 활동의 결과입니다. 저의 QI팀에서 중점적으로 관리했던 결과 입력오류는 QI를 활동하는 동안 단 한 건의 오류만 발생함으로써 30% 감소라는 목표보다 더 의미가 있다고 하겠습니다. 하지만 희망일시 오류는 전혀 줄지 않았는데요 희망일시 오류는 저희과의 노력만으로는 조금 어려운 부분이 있는 것 같습니다.

향후 관리방안 (Act) 새로운 업무지침을 마련하여 직원들 교육의 필요성 1 결과 오류에 대한 지속적인 관리 2 3 d 사후 결과 오류에 대한 문제 해결책을 마련 1 2 3 YESFOR

Thank You