2009/4/30 R2 Chae jungmin/ Prof. Tae Won Lee MGR Division of nephrology Department of Internal Medicine 2009/4/30 R2 Chae jungmin/ Prof. Tae Won Lee

Chief complaint Present illness Admission 2009-02-21 11996489 강o현 (M/76) Chief complaint seizure onset) 내원당일 Present illness M/76 10년전부터 type 2 DM, HTN으로 medication 중인자로 09년 2월 CBD cancer 진단받고 PTBD insertion 한 뒤 퇴원했 다가 2월 23일 수술 (hepatic lobectomy) 예정이었던 자로 내 원 20분전 시작된 상기 증상으로 ER 경유 adm. LOC+,화장실 다녀온 후 몸을 부들부들 떨면서 쓰러져 있는 모습 관찰됨

Past medical history Personal history DM / HTN / TB / Hepatitis (+/+/-/-) DM – 10년전 진단받음 HTN – 10년전 진단받음 DM CKD- 08년 8월, Cr 1.5 (eGFR: 48.4 ml/min/1.73m2) CBD cancer – 2009년 2월 2일~6일까지 외과 입원하여 진단, PTBD insertion state 2월 2일 ER 내원당시 abdomen CT 촬영 Op Hx (-) Drug Hx (+) Personal history Alcohol (-) 10년전 stop, 그 전에는 daily, 소주 1-2병 Smoking (-) 10년전 stop , 45 Pack/year Glimepiride 2mg qd Voglibise 0.6mg qd Amlodipine 5mg qd Olmesartan 20mg qd Thiazide 25mg qd 2월 2일 jaundice 로 응급실 경유 외과 입원한 뒤 ABDOMEN CT 시행하여 CBD CANCER 진단받았습니다.

Review of System General Febrile sense (-) Chill (-) Fatique (+) Wt loss(+) Skin Itching (-) Pigmentation (-) Rash (-) Head & Neck Headache(-) Sore throat(-) Respiratory Cough(-) Sputum(-) Dyspnea(-) Cardiac Chest discomfort (-) Orthopnea (-) Palpitation (-) GI A/N/V/D/C(+/+/+/-/-) abdominal pain (-) melena (-) Renal Dysuria(-) Frequency(-) urgency (-) Hematuria (-) Residual urine sense (-) Oliguria (-) 2008년 8월 56kg → 47.5kg 내원당일 1번 하루 평균 urine output: 1.5L

Physical Examination Head & Neck Vital sign 140/80mmHg – 136회/min – 22회/min – 36.0 ℃– SaO2 98% Body weight 47.5 kg Height 160 cm BMI 18.6 kg/m2 General appearance Alert mentality acutely ill-looking appearance Skin No rash & pigmentation Jaundice Head & Neck No palpable LN enlargement Icteric sclera (+/+)

Physical Examination Chest Abdomen Soft and flat abdomen Clear breath sounds without crackles Regular heart beats without murmur Abdomen Soft and flat abdomen Decreased bowel sound Tenderness/rebound tenderness(-/-) Back & Extremity CVA tenderness (-/-) Pretibial pitting edema(-/-) 복부 그림 ptbd

Physical Examination Neurologic Motor Sensory Babinski (-/-) V V

Lab Findings CBC/DC Chemistry UA ABGA 12,080 /mm3 – 13.1 g/dl – 40.2 % - 376K (seg: 68.5 %) aPTT 37.0 sec INR 1.21 % Chemistry TB/DB 7.11 / 6.58 mg/dL AST/ALT 49 / 64 U/L Prot/Alb 8.5 / 4.4 g/dL ALP/GGT 289 / 150 U/L BUN/Cr 197 / 10.5 mg/dL Ca/P/Mg 9.2/ 7.3 / 3.7 mg/dL Na/K/Cl 134 / 8.6 / 97 mmol/L CRP 1.0 mg/Dl Total cholesterol 159 U/L UA occult blood (+2) protein (+-) nitrite (-) SG: 1.019 WBC 2-4 /HPF RBC 2-4 /HPF ABGA 7.270- 25.7- 115.1- 11.5- 98.1% Abga 소견 넣어주기

Initial Chest X-Ray Bony thorax is intact하고 Pneumonic infiltration 없으며 cardiomegaly 소견 없었습니다 .

Initial ECG HR 80회였고 RHYTHM REGULAR 하였고 P wave 소실은 없었습니다. 그러나 전 LEAD 에서 QRS WIDENING 소견 보이고 있었으며

Initial ECG V3 lead에서는 T wave 10mm 이상의 tall T 소견 있었습니다.

Initial Problems #1. Seizure #2. Hyperkalemia & Cr 상승 #3. Anorexia, nausea, vomiting #4. Known type 2 DM #5. Known HTN #6. Knowm CBD cancer

Initial Assessment #1 A) r/o CVA r/o acute on CKD #2,3 A) acute on CKD d/t r/o contrast-induced #4. Known type 2 DM #5. Known HTN #6. Known CBD cancer 환자 고령이었고 DM HTN 과거력 있으면서 SEIZURE MOVEMENT 보였기 때문에 CVA 등의 brain lesion 감별하여야 한다고 생각하였고 bun cr 매우 상승해 있으면서 hyperkalemia 소견 있었기 때문에 acute on CRF 에 의한 NEUROLOGIC Mx 도 생각해 볼 수 있었습니다. Bun cr 상승, hyperkalemia 와 anorexia, nausea, vomiting 등의 소견은 acute on crf 에 의한 것으로 생각하였고 이 환자의 경우 고령, 당뇨 있는 환자가 ct를 찍었고 ptbd insertion 한 뒤 ANOREXIA 로 하루 한끼 정도도 제대로 먹지 못한 dehydration 소견 있었기 때문에 contrast 에 의해 왔을 것이라고 생각하였습니다.

Initial Plan Diagnostic plan 1. Brain CT 2. Spot urine, FeNa, FeUrea 3. Abdominal sono Therapeutic plan 1. Calcium gluconate, Kallimate enema, Dextrose mix to RI 2. Emergent hemodialysis 3. Nutritional support CVA 감별 위해 CT 촬영 계획하였고 Cr 상승 소견 evaluation 위해 spot urine fena feurea Kidney 상태와 SIZE 측정 위해 Abdominal sono 환자 HYPERKALEMIA 에 의한 TALL T WAVE, NEUROLOGIC SYMPTOM 보이고 있어서 응급 투석 진행하기로 하였습니다. 환자 ANOREXIA로 인한 DEHYDRATION 가능성 있었기 때문에 NUTRITIONAL SUPPORT 도 계획하였습니다.

Brain CT (2009-02-21) 환자 ER에서 시행한 BRAIN CT 상 특이소견 없어 SEIZURE 는 ACUTE ON CKD에 의한 것이라고 생각하였고

Abdomino-pelvic sono (2009.02.23) S/P PTBD insertion state. Still remained intrahepatic bile duct dilatation, both lobes. Pneumobilia. Rec) tubogram. Rt kidney: 8.1 cm, Lt kidney: 9.43cm

Lab Findings (2009.02.21) Spot urine Protein 225 mg/dL Cr 84 mg/dL BUN 357 mg/dL K 29 mmol/L Cl 69 mmol/L Na 78 mmol/L FeNa 7.3% FeUrea 22.7% eGFR 5.1 ml/min/1.73m2 (← 48 ml/min/1.73m2 )

Clinical course (2/21~3/2) T/F CT Baseline cr 1.5였던자가 ct 를 찍었고 cbd cacncer 진단받으면서 ptbd insertion 하게 됩니다. 그 뒤부터 anorexia 가 계속되었고 이 때 외과에 잠깐 입원해 있는 동안 bun cr f/u 이 되지 않아 언제부터 cr 상승이 있었는지는 명확하지 않지만 약 19일 뒤 cr 10.5, k 8.6으로 상승 소견 있으면서 neurologic sign 보여 응급 투석 시행하였습니다. 투석 3번 진행 후 cr 계속 떨어지면서 k level 정상으로 유지 되어 투석 치료 중단하였고 lab f/u 하면서 기다리던 중 cr 1.4 정도까지 떨어져 gs 로 op 위해 전과하였습니다.

Final Diagnosis Acute on CKD d/t radiocontrast toxicity

2009/4/30 R2 Chae jungmin/ Prof . Tae Won Lee MGR Division of nephrology Department of Internal Medicine 2009/4/30 R2 Chae jungmin/ Prof . Tae Won Lee

Chief complaint Present illness Admission 2009-03-30 11903910 황o례 (F/67) Chief complaint Dyspnea onset) 3일전 Present illness F/67 HTN, DM , moyamoya disesase 로 IN, NS F/U 중인자로 dizziness 주소로 NS adm. 중 Lt. vestibulopathy 진단받고 약 복 용한 뒤 vomiting, oliguria, dyspnea 보이면서 Cr 상승 소견 있어 신장내과 전과됨

Past medical history Personal history Drug Hx (+) Topiramate 100mg qd DM / HTN / TB / Hepatitis (+/+/-/-) DM – 25년전 진단받음, 3년전부터 insulin pump (기저-150, 식전- 12~17 단위로 조절중) HTN – 5년전 진단받음 DM CKD- 07년 9월부터 Cr 상승 (Cr 2.9~3.5 를 유지, eGRF 16.5ml/min/1.73m2 ) Moyamoya disease – 2008년 8월 진단 Lt eye blindness d/t glaucoma Op Hx (+) 09년 3월 cataract op , Rt Drug Hx (+) Personal history Alcohol (-) Smoking (-) Topiramate 100mg qd Sodium valproate 300mg,600mg Atorvastatin 10mg qd Valsartan 160mg qd Cilazapril 2.5mg qd Calcium acetate 710mg bid Furosemide 40mg bid Cilostazol 100mg bid

Review of System General Febrile sense (-) Chill (-) Fatique (+) Wt gain (+) Skin Itching (-) Pigmentation (-) Rash (-) Head & Neck Headache(-) Sore throat(-) Respiratory Cough(-) Sputum(-) Dyspnea(+) Cardiac Chest discomfort (-) Orthopnea (-) Palpitation (-) GI A/N/V/D/C(+/+/+/-/-) Abd pain(-) Renal Dysuria(-) Frequency(-) urgency (-) Hematuria (-) residual urine sense (-) oliguria (+) 하루 280ml 평소61kg→현재69kg 평소 urine output: 1.5~2L

Physical Examination Head & Neck Vital sign 130/60mmHg – 102회/min – 28회/min – 36.5℃ – SaO2 95% (NP:2L) Body weight 69 Kg Height 150 cm BMI 30.7 kg/m2 General appearance Alert mentality acutely ill-looking appearance Skin No rash & pigmentation Head & Neck Isocoric pupil No palpable LN enlargement v/s unstable

Physical Examination Chest Coarse breath sounds with rales on both lower lung field Regular heart beats without murmur Abdomen Soft and distended abdomen Decreased bowel sound Abdominal tenderness/rebound tenderness (-/-) Back & Extremity CVA tenderness (-/-) Pretibial pitting edema (+/+)

Lab Findings (2009.03.30) CBC/DC Chemistry UA ABGA 7,850 /mm3 – 7.6 g/dl – 26.2 % - 273K (seg: 80.3 %) PTT 31.3 sec INR 0.96 % Chemistry AST/ALT 8 / 4 U/L TB 0.15 mg/dL Prot/Alb 5.3 / 3.0 g/dL CRP 2.8 mg/dL BUN/Cr 35 / 6.4 mg/dL total cholesterol 105 U/L Na/K/Cl 137 / 3.7/ 114 mmol/L Ca/P/Mg 7.1/ 3.7/ 4.9 mmol/L UA occult blood (+-) protein (+1) nitrite (-) SG: 1.020 RBC 2-4 /HPF WBC 0-1 /HPF ABGA 7.233- 33.9- 75.5- 14.9- 92.8% (nasal prong 2L) Metabolic acidosis

환자 신장내과로 전과되기 전 신경외과 입원당시의 clinical course 보시겠습니다 환자 신장내과로 전과되기 전 신경외과 입원당시의 clinical course 보시겠습니다. Dizziness 주소로 내원 당시 cr 2.9 였고 내원 6일 째 vestibulopathy 진단받아 내원 7일째부터 ent 약 복용하였고 복용한 뒤 바로 vomiting 수차례하고 내원 9일째부터는 diarrhea 소견 있어 npo 하고 있는 상태였습니다. 내원 10일쨰 날 저녁부터는 oliguria, dyspnea 호소하였고 다음날 실시한 lab 에서 cr 5.3으로 상승되는 소견 있었는데 이때 주말이어서 전과는 하지 못하였고 내원 13일째인 3월 30일 신장내과로 전과하게 됩니다.

Initial Chest X-Ray Cardiomegaly, pulmonary edema, both pleural effusion 소견 보이며 NS 입원 당시에는 보이지 않던 소견 이었습니다.

Initial ECG HR 80회이며 RHYTHM REGULAR 하며 간간이 PVC 소견 보이는 거 외에 큰 이상소견 없었습니다.

Initial ECG

Initial Problems #1. Oliguria & dyspnea #2. Known DM CKD #3. Anemia #4. Known HTN #5. Known type 2 DM #6. known Moyamoya disease

Initial Assessment #1,2 acute on CKD d/t r/o nephrotoxic drug r/o dehydration r/o renal involve in Moyamoya disease #3. Anemia d/t IDA, chronic disease ……. #4. knowm DM #5. Known HTN #6. Known Moyamoya disease

Initial Plan Diagnostic plan Therapeutic plan 1. Spot urine, FeNa, FeUrea 2. Drug Hx 재판정 (ENT medication 확인) 3. Abdominal sono 4. Echocardiography 5. Anemia study Therapeutic plan 1. Diuretics try 2. Hemodialysis if needed 3. Nephrotoxic drug 중단

Lab Findings (2009.03.30) 요화학 Protein 225 mg/dL Cr 102 mg/dL BUN 321 mg/dL K 35 mmol/L Cl 39 mmol/L Na 35 mmol/L FeNa 1.3% FeUrea 50.5% eGFR 8.6 ml/min/1.73m2 (← 16.5 ml/min/1.73m2 ) serum Osmol 295 mOsmol/kg urine Osmol 294 mOsmol/kg

Echo (2009-03-30) 환자 RWMA 없었고 EF 62% 로 systolic dysfuction 없었습니다.

Abdomino-pelvic sono (2009.03.30) Both pleural effusion이 있으며 소량의 ascites가 있음. Right renal length는 10.4 cm, left renal length는 11.2 cm임. Both kidneys에 mass, stone 또는 hydronephrosis 없음. Liver echo는 정상이며 mass 또는 ductal dilatation 없음. GB와 common duct에 dilatation 또는 stone 없음. Pancreas, spleen에 이상 소견 없음 Rt kidney: 10.4 cm, Lt kidney: 11.2cm

Diazepam → Hypotension, vasodilatation, constipation, diarrhea, nausea, dysarthr ia, tremor, weakness ATP → Anorexia, GI discomfort, headache, rash, itching, weakness Gingko → GI discomfort, headache, rash, itching ARF 일으키는 원인 표

MR-Angio (2009-04-08)

Lab Findings (2009.03.30) Anemia study CBC/DC 7,850 /mm3 – 7.6 g/dl – 26.2 % - 273K (seg: 80.3 %) Reticulocyte count: 2.59% (corrected RC: 1.31) TIBC: 183 S-iron: 14 Vit-B12: 361 pg/ml Ferritin: 8.5 ng/ml Folate: 42.1 ng/ml PBS : WBC- normal in number RBC- normocytic normochromic, anisopoikylocytosis 1+ PLT- normal in number

6.22 37 294 1.3 19.24

Clinical course (3/30~4/13) 3/30T/F 환자 처음 dizziness 주소로 ns 내원하여 vestibulopathy 진단받은 후 ent 약 복용하였고 그 뒤 vomiting, diarrhea 소견 있은 뒤 dyspnea, oliguria CR 상승 하는 소견 있어 신장 내과 전과되었습니다. 환자 cr 계속 상승하면서 diuretics 에 반응 없고 pul edema 소견 심해져 dyspnea 를 심하게 호소하였기 때문에 투석 치료 시작하였고 4번 실시한 뒤에 소변양 회복되면서 cr 4.3정도로 떨어지고 증상 좋아져서 퇴원하게 됩니다.

Final Diagnosis Acute on CKD d/t post ischemic ATN