이식환자의 삶의 변화와 경제 효과 김 순 일 생명잇기 상임이사 1

장기이식이란? 부품 교환을 통한 수리의 개념 3

장기이식이 필요한 사람 병이 진행되어 만성 (말기) 장기 부전증에 빠진 환자 만성 장기 부전증이란? 장기의 기능이 5-10%이하로 감소되어 생명을 유지하기 위해서는 장기의 기능을 대신할 치료 (대체요법)가 필요한 질병의 상태를 뜻함 4

만성 장기 기능 부전증 환자의 사 망 장기의 기능부전 증상 발현과 활동력 저하 재활이 불가능하다 2차 합병증의 발생과 심각한 삶의 질 저하 환자의 사 망 5

장기 이식의 역사 불가능을 가능한 것으로 장기이식 시도에 관한 역사 4단계 고대 중세 19세기 현대 6

장기 이식의 역사: 고대 4가지 전설 동화 Christ 신화 - decapitated head Ch’iao (BC 300) - 심장/위 이식 Cosmas & Damian (AD 287) - 다리 이식 동화 Hybrid beasts - Centaur, Mermaid, Sphinx, Chimera Christ 귀 자가 이식 7

장기 이식의 역사: 중세 피부이식 왕립의학회 14세기 이태리 Gaspare Tagliacozzi (1545-1599) 성형수술 이마, 상완부의 절편 이식 입술, 코, 귀 이식 동종이식 ? 왕립의학회 영국 런던 17세기 중반 개를 이용한 피부이식 ? 수혈 8

장기 이식의 역사: 19세기 John Hunter의 연구 코 높임 수술 피부이식 이종이식 1728-1794 자가이식 동종이식 “생명의 법칙” – 나무 이식 가능한대로 신속히 이식한다 혈류의 재개가 필수적 조직의 생존 여부 > 기능? 동종이식 치아, 골 이식 코 높임 수술 피부이식 이종이식 9

장기 이식의 역사: 20세기 외과 면역학 혈관외과 신장이식 거부반응에 대한 이해 면역억제요법 Alexis Carrel (1902) 신장이식 Emerich Ullmann (1902) – dog Mathieu Jaboulay (1906)- human Joseph Murray (1954) – human 면역학 거부반응에 대한 이해 Peter Medawar (1943) – “2차반응” 면역억제요법 방사선 치료 – 비장, 골수 약물 치료 Voronoy 1933 10

우리나라 장기이식의 역사 1969: 최초의 신장이식 대한이식학회 창립 의료보험 1979: 부분 보험으로 시작 1989: 전국민을 대상으로 시행 1984: 새로운 면역억제제 (Cyclosporine)의 국내 도입 뇌사 1983, 1989, 1993: 대한의사협회에 의하여 guideline이 결정됨 (1968 세계의사협회) 장기이식법 1999년 제정, 2000년 2월 9일부터 시행 2010: 개정안 국회 통과 11

우리나라의 현황 1. 말기신부전증 현황 2. 투석과 이식의 비교 3. 장기기증 활성화 급격한 수적 증가 고령 환자의 증가 투석 기간의 증가 2. 투석과 이식의 비교 환자의 수명연장 삶의 질 경제적 효과 3. 장기기증 활성화 생체 및 뇌사자 12

장기 기증자 vs. 이식 대기자 4배 증가 20

장기이식과 보존치료의 비교 수명 연장 효과 생명과 직결: 간이식, 심장이식, 폐이식 삶의 질 향상 효과 삶의 질 향상: 신장이식, 췌장이식 비용 국내 vs. 외국 자료 21

만성 신부전증의 치료 장점: 큰 수술이 필요하지 않다 단점: 신장기능의 회복이 불가능하다 (<20%) 투석치료 장점: 큰 수술이 필요하지 않다 단점: 신장기능의 회복이 불가능하다 (<20%) 혈액투석- 주 3회, 매회 2.5~5시간이 소요된다 복막투석- 매일 3~4회, 매회 1.5~3리터의 투석액을 보충 정상적인 건강회복과 사회생활이 불가능 신장이식 장점: 건강의 회복과 정상적인 사회생활이 가능 수명연장은 물론이고 육체적, 경제적, 사회적 재활이 목적임 단점: 큰 수술이 필요하다 먼저 신장공여자가 있어야 한다 이식 첫해의 비용 부담이 크다 이식 후 1~4년이 경과해야 비용 절감이 된다 22

만성 신부전증의 치료 방법에 따른 사망률 비교: 1991~1997 USA 16.1 6.3 3.8 16.1 6.3 3.8 Wolfe R et al. N Engl J Med 1999;341:1725-1730 23

신이식과 관련된 위험도 사망 및 생존 확률 비교: 1991~1997 USA Wolfe R et al. N Engl J Med 1999;341:1725-1730 24

사망 확률 ERA-EDTA registry 투석과 이식 비교 Year 2 years 5 years 10 years Year 투석 후 사망 (치료 시작 후 매년) Year 2 years 5 years 10 years Cumulative Mortality 0.143 0.485 0.789 신장이식 후 사망 (이식 후 매년) Year 2 years 5 years 10 years Cumulative Mortality 0.045 0.147 0.303 신장이식 후 이식 신장 소실 확률 (이식 후 매년) Year 2 years 5 years 10 years Rate experiencing graft loss 0.0038 0.0043 0.0033 25

Graft survival rate (%) 이식신 생존율: 연세의료원 Post-transplant year Graft survival rate (%) 2000-present (1) 1990-1999 (2) 1979-1989 (3) Transplant Era n 1Y 5Y 10Y 15Y 20Y 30Y 1st Decade (79~89) 599 94.0 78.6 58.4 45.2 39.6 32.0 2nd Decade (90~99) 1,375 96.0 85.6 73.3 63.3 59.1 3rd Decade (00~ ) 1,026 97.8 94.1 89.0 27

장기 이식 후 장기간 생존률 신장이식: 93~95% 70~75% 간장이식: 85~90% 60~70% 28

연간 의료비 지출 비교 투석치료 신장이식* 이식 1년 이내 이식 1년 이후 연간 지출액 이식 후 간이식 ? 생명 심장이식 이식 1년 이내 이식 1년 이후 연간 지출액 투석치료 £35,000 $46,000 $50,000 신장이식* 유럽 일본 미국 £ 37,800 $50,000 $100,000 ? $19,000 $30,000 이식 후 유럽/일본: 1년 미국: 4년 간이식 신장이식 X 2 ? 생명 심장이식 신장이식 X 2.5 *이식과 직접 연관된 지출은 전체 비용의 80% 29

가톨릭서울성모병원, 삼성서울병원, 서울대병원, 아산병원, 세브란스병원 혈액투석 대 신이식 비용 비교 연구 가톨릭서울성모병원, 삼성서울병원, 서울대병원, 아산병원, 세브란스병원 30

연구방법 (1) 연구대상 1) 5개 기관 공동 연구 - 가톨릭대 서울성모병원, 성균관대 삼성서울병원, 서울대 병원, 울산대 아산병원, 연세대 세브란스병원 2) 신장이식 50명, 혈액투석 50명 (각 기관별 20명) 3) 의료보험환자 4) 3년간 소요 경비 후향적 비교분석 31

연구방법 (2) 1) 신장이식군 선정기준 - 생체공여자 신장이식 - 최소 3년 이상 이식신 기능유지 및 추적관찰 가능한 환자 - 신이식 후 급성거부반응, 지연성 이식신기능 소견, 재수술과 같은 합병증 없이 정상적 경과과정 거쳐 퇴원 - 신이식을 위해 입원한 경우를 제외하고 다른 문제로 입원한 과거력이 없는 환자 2) 혈액투석군 - 최소 3년 이상 혈액투석 시행한 환자로 - 혈액투석을 위해 입원한 경우를 제외하고 다른 문제로 입원한 과거력이 없는 환자 32

비용평가 항목 진료비총액 급여 비급여 급여공단부담 급여본인부담 본인부담총액 * * * 33

신이식/혈액투석 1년차 비용 신장이식 혈액투석 단위: 천원 p-value 본인부담 13,332,353 ± 2,941,524 8,269,652 ± 2,527,050 <0.0001 급여공단부담 17,561,664 ± 3,404,243 20,911,319 ± 3,518,058 진료비총액 30,894,016 ± 5,455,139 29,180,971 ± 5,140,073 0.109 34

신이식/혈액투석 1년차 입원 비용 신장이식 혈액투석 단위: 천원 단위: 원 p-value 본인부담 10,594,273 ± 2,577,126 2,524,783 ± 2,071,429 <0.0001 급여공단부담 9,475,820 ± 2,268,273 1,820,858± 1,335,757 진료비총액 20,070,093 ± 4,116,058 4,345,641 ± 3,167,889 35

신이식/혈액투석 1년차 외래 비용 신장이식 혈액투석 단위: 천원 p-value 본인부담 2,738,080 ± 1,118,243 5,747,711± 967,204 <0.0001 급여공단부담 8,085,843 ± 2,895,319 19,098,651± 3,018,559 진료비총액 10,823,923 ± 3,796,020 24,846,362 ± 5,140,073 36

신이식/혈액투석 1년차 입원 비용 항목별 신장이식 혈액투석 단위: 원 입원료 4,462,662 ± 1,320,004 p-value 입원료 4,462,662 ± 1,320,004 1,461,308± 1,586,410 <0.0001 투약,주사료 7,509,639 ± 4,404,578 351,986 ± 392,520 검사료 (혈액,영상검사) 6,134,750 ± 2,504,826 803,574 ± 610,462 *수술관련비용 수혜자 2,461,402 ± 274,382 876,447 ± 530,565 공여자 910,731 ± 383,422 합계 †3,372,133 ± 498,976 *수술관련비용: 수술비 + 마취료 + 처치료 †이식후 1년 총비용의 10.9% 37

신이식/혈액투석 1년차 외래 비용 항목별 신장이식 혈액투석 단위: 원 p-value 투약, 주사료 8,662,977 ± 3,435,279 3,512,763± 2,063,944 <0.0001 검사료(혈액, 영상검사) 1,659,828 ± 1,132,096 1,395,528 ± 447,009 0.130 투석실청구료 14,951,246 ± 4,293,274 38

신이식/혈액투석 2년차 비용 신장이식 혈액투석 단위: 천원 단위: 원 p-value 본인부담 2,075,001 ± 672,887 5,609,389 ± 1,208,434 <0.0001 급여공단부담 7,211,585 ± 2,473,078 19,445,869 ± 4,009,892 진료비총액 9,286,586 ± 3,108,427 25,055,259 ± 4,948,468 39

신이식/혈액투석 2년차 비용 항목별 신장이식 혈액투석 단위: 원 p-value 투약, 주사료 8,243,582 ± 3,044,367 3,253,048± 1,527,097 <0.0001 검사료(혈액, 영상검사) 835,937 ± 433,450 1,365,461 ± 482,674 투석실청구료 15,398,865 ± 4,396,204 40

신이식/혈액투석 3년차 비용 신장이식 혈액투석 단위: 천원 단위: 원 p-value 본인부담 1,770,109 ± 577,123 5,204,455 ± 1,754,843 <0.0001 급여공단부담 6,322,873 ± 2,072,925 20,196,557 ± 3,317,718 진료비총액 8,092,982 ± 2,615,741 25,401,012± 3,865,674 41

신이식/혈액투석 3년차 비용 항목별 신장이식 혈액투석 단위: 원 p-value 투약, 주사료 7,177,164 ± 2,666,617 3,518,307 ± 1,732,364 <0.0001 검사료(혈액, 영상검사) 651,454 ± 295,193 144,612 ± 886,517 투석실청구료 15,593,072 ± 3,894,844 42

혈액투석 3년차 비용 외래 항목별 43

신이식/혈액투석 3년 간 비용 비교 총 비용 신장이식 혈액투석 1년 2년 3년 3,089 ± 546 2,918 ± 514 단위: 만원 총 비용 신장이식 혈액투석 1년 3,089 ± 546 2,918 ± 514 2년 929 ± 311 2,506 ± 495 3년 809 ± 262 2,540 ± 387 2009년 추계 학술대회 44

요약 개인적 비용 (본인부담금) - 1년차: 신장이식 (1.6배) > 혈액투석 개인적 비용 (본인부담금) - 1년차: 신장이식 (1.6배) > 혈액투석 13,332,353 ± 2,941,524 vs. 8,269,652 ± 2,527,050 - 2년차 이후: 혈액투석 (2.7-2.9배) > 신장이식 국가적 비용 (급여공단부담금) - 1년차: 혈액투석 (1.2배) > 신장이식 - 2년차 이후: 혈액투석 (2.7-3.2배) > 신장이식 진료비총액 - 2년차 이후: 혈액투석 (2.7-3.1배) > 신장이식 45

The Cost-Effectiveness of Kidney Transplantation and Hemodialysis Kyoung Ock Jeon1, Myungil Hahm2, Eunchul Park3, Sunyoung Son4, Myoung Soo Kim1, Soonil Kim1, Yu Seun Kim1 Yonsei university severance hospital organ transplantation center1, Soonchunhyang university department of U-healthcare management2, National cancer center institute3, Red cross college of nursing4 2009년 추계 학술대회 46

COST-UTILITY ANALYSIS (CUA) CUA is recommended when health-related quality of life(QOL) is the important outcome QALY (Quality-adjusted life years) a measure of disease burden, including both the quality and the quantity of life lived 47

CONCEPT OF QALY 48

MARKOV MODEL 49

STUDY VIEW POINT AND COST Societal perspectives considering direct costs as well as indirect costs direct cost - medical and non-medical costs indirect cost - morbidity and mortality costs This study considered medical costs Analysis duration analysis unit: a year observation period: 10 years 50

MEDICAL COST transplantation vs. dialysis operation cost medical cost during 1st year after operation medical cost during 2nd year after operation medical cost during 3rd year after operation yearly medical cost 4 years after operation 51

MEDICAL COST Transplantation Dialysis Operation cost (Re operation cost) 20,070,093 4,345,641 Cost until 1 year after operation 30,894,016 29,180,971 Cost of 2nd year after operation 9,286,585 25,055,259 Cost of 3rd year after operation 8,092,982 25,401,012 Cost of year: since 4th year after operation 52

EFFECTIVENESS (QALY) QALY Value of QALY Quality-adjusted Life Year QALYs per year derived from literatures (ERA-EDTA registry) Transplantation : 0.7576 Dialysis : 0.7350 53

RESULTS 54

RESULTS: COST EFFECTIVENESS (unit: 1,000won) Transplantation: 19,450/1QALY Dialysis: 36,514/1QALY 55

DISCUSSION Limitation of study Purpose of economic evaluation multi-center study is needed for national data QALY of Korea Purpose of economic evaluation to improve decisions about the allocation of health care resources supporting decision making and selecting alternatives 56

CONCLUSION renal transplantation is superior than hemodialysis in terms of medical cost and effectiveness from the cost-utility analysis study 57

기타 만성 장기부전증 장기적인 투석치료법이 없다- 환자의 사망 초래 간이식: 큰 수술과 장기 공여자가 필요하다 간기능부전증(간경변) 장기적인 투석치료법이 없다- 환자의 사망 초래 간이식: 큰 수술과 장기 공여자가 필요하다 수술 성공률- 85~90%  정상적인 생활로의 재활이 가능 당뇨병 장기적인 인슐린 투여로 치명적인 합병증이 발병 심각한 삶의 질 저하와 과다한 의료비 지출 2차 합병증 (망막증, 신부전증 등) 병발  도우미가 필요하다 심근경색 등이 발생할 경우 환자의 사망을 초래 췌장이식: 큰 수술과 장기 공여자가 필요하다 수술 성공률- 80~90%  정상적인 생활 또는 보다 나은 상태로의 재활이 가능 이식 첫해의 비용 부담이 크다 58

육체적 사회적 경제적 재활 59

Thank You