포괄수가제 발전을 위한 과제 -원가체계구축 중심- 국민건강보험공단 지불제도개선팀

Ⅰ 추진배경 Ⅱ 그 간의 추진상황 Ⅲ 추진방향 Ⅳ 주요 중점과제 Ⅴ 향후계획

Ⅰ. 추진배경 추진배경 거시적 수준 : 건강보험의 지속가능성? – 진료비 지출의 급속한 증가 * 2001-2010년 평균 수가인상률(2.05%), 급여비 증가율(12.4%) – 노인인구증가, 보장성 확대 요구등으로 급여비 지출 지속적 증가 예상 미시적 수준 : 행위별 수가제는 진료량 통제 곤란, 진료 성과 미반영 추진방향 정부와 신포괄수가 시범사업(일산병원 등)을 차질없이 추진하고, 거시적 지출관리를 위한 지불제도 개편안 마련

Ⅱ. 그 간의 공단 추진상황 선진화위원회 구성·운영 중장기적 지불제도 개편 방향 도출 (2010.12월) – (미시적) 지불단위 포괄화 지속 추진 * 입원서비스 영역은 신포괄수가제 등의 지속적인 보완·개선 필요 → 의료기관 기능재편, 현행 요양급여비용계약제도 개선, 비급여 서비스에 대한 공적 관리 강화 등과 함께 추진 필요 – (거시적) 총액계약제 단계적 도입 : 지출목표제 → 총액상한제 ▷ 정부의 지불제도 개편 계획(미래위, 2011년)과 전체적인 방향 동일

Ⅱ. 그 간의 공단 추진상황 선진화위원회 구성·운영 이러한 지불제도 개혁이 성공하기 위해서는 사회적 합의가 필요하며 주요 이해관계 집단 사이에 진지한 논의 필요 → 지속가능한 건강보장을 위한 사회적 협의체 구성 제안(2011.2월) 국민 공급자 보험자 지불제도개편 수가정상화 양질의 의료제공 보장성 확대 보험료인상 합리적 선택

Ⅱ. 그 간의 공단 추진상황 수가계약 부대합의 도출 수가계약 시 부대합의 및 합의사항 이행을 통해 공급자 신뢰 기반 마련 2012년 수가계약 부대합의 내용 – (치협, 한의사협, 약사회 : 공단) 지불제도 및 환산지수 표준모형 공동연구 합의 – (병협 : 건정심) ‥ 공단 협상 결렬 환산지수 공동연구, 포괄수가제 협조, 병원경영합리화 노력

Ⅱ. 그 간의 공단 추진상황 내부 인프라 구축 지불제도개선팀 신설 (T/F) : 신포괄수가지원팀, 진료비 모니터링팀 신포괄지불제도 시범사업 지원단 구성 (10명) : 공단, 일산병원 보험급여실장(단장) 일산병원 임상전문가 자문단 연구지원단 보험급여실 정책연구원 재정관리실 지불제도개선팀장 - 실무총괄- 시범사업 지원 총괄 업무방향 설정 연구용역관리 보장성 영향 분석 재정영향 분석 평가, 연구지원 장기 재정추계 재원조달방안 마련 분류체계 타당성 검토 평가를 위한 자료제공 일산병원 원가분석 시범사업 자체평가

Ⅲ. 추진방향 추진방향 신포괄수가 시범사업 평가 및 제도설계(보험자 관점) – 모형 타당성, 원가분석, 추진체계, 법 정비 등 거시적 제도설계 관점의 정책지원 수가계약 시 부대합의 및 이행을 통해 공급자 신뢰 기반 마련 거시의료비 관리방안 로드맵 제시 및 기초연구 등을 통한 단계적 실행 방안 마련

IV. 중점 추진과제 원가자료 시스템 구축 원가자료의 역할 – Hospital management · Internal budget planning · Benchmarking (within and across hospitals) · Monitoring of service delivery – DRG system development · Precise(fair) payment rate calculation · Continuous system updates · Transparency

IV. 중점 추진과제 원가자료 시스템 구축 보험자 측면의 필요성 : 원가자료는 DRG 구성에서 핵심 역할 – 원가에 기반한 수가산출 및 정기적 원가 변동 반영 체계 필요 : 왜곡된 상대가치점수를 기본으로 포괄수가 산출 → 적정성 논란 계속 ※ 상대가치점수의 불균형 ·의사업무량 상대가치점수 : 전문과목 간 점수 불균형 ·진료비용 상대가치점수 : 임상전문가패널에서 산출된 원가를 실제 비용에 일치시키기 위해 변환지수 적용 → 행위 영역이나 진료과목별로 보상수준을 왜곡시킬 정도로 심각 하여 전문과목별 총점 고정 → 영역별, 전문과목 간 점수 불균형 문제 해소 못함 ▶ 신포괄수가는 지불정확성이 높은 제도라는 평가(?) – 원가계산 매뉴얼, 표준원가자료 수집체계, 원가분석 시스템 마련 필요

IV. 중점 추진과제 원가자료 시스템 구축 DRG의 주요 지향점 중 하나가 효율성을 향상시키는 것 – 기술적 효율성 : 질환의 진료효과 대비 비용(자원투입)을 최소화 – 배분적 효율성 : 질환별로 의료자원의 투입을 효율적으로 배분 공급자 측면의 필요성 – DRG는 공급자 측면에서 비용부담(supply-side cost sharing)을 목적으로 하는 제도 – 즉, 의료공급자 스스로가 비용을 절감하고 자원을 잘 배분하려는 노력이 따라야 함

독일(G-DRG)의 사례 G-DRG 시스템 구축 과정 환자분류시스템 – AR-DRG를 기초로 함 – 사례(case) 자료를 통해 주진단유형분류(25개 MDC) → 치료 유형 (수술/비수술) 분류 → 기본 DRG 생성 → 환자특성(합병증/처치내용/ 나이/중증도/복합성/퇴원사유 → 최종 DRG 분류 데이터 수집 : 진료자료, 원가자료, 표본크기 가격 결정 : 평균가격, 원가가중치(상대가치), 환산지수 지불 : outliers, high cost cases, negotiations

Hospitals 독일(G-DRG)의 사례 Data collection InEK DIMDI Data Centre Case data for reimbursement (§ 301 SGB V) Until July 1 Case-related performance and hospital-specific structural data from every hospital (§21 KHEntgG) until March 31st Checked and anonymised data until July 1st Additionally case-related cost data from a sample of hospitals until March 31st Hospitals Sickness funds Checking data via their medical review board Paying hospital InEK Development of case fee catalogue annually checking data content Data Centre Collecting datasets Checking case and cost data technically Anonymising data Federal Statistical Office Publication of data DIMDI Development and update of classification base (ICD -10 GM and OPS codes)

독일(G-DRG)의 사례 Data collection 2010년: 샘플병원 253개, 자료 품질저하로 배제 28개, 사용 225개 병원, Case 4.5백만건, 데이터 검증 후 사용된 Case 수 3.2백만건 Year 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Hospitals participating in cost data collection 148 214 263 249 251 253 - excluded for data quality 38 28 33 - actual 225 221 218 - included university hospitals 10 9 8 - number of cases available for calculation 2 909 784 3 531 760 4 239 365 3 900 098 4 377 021 4 539 763 - number of cases used for calculation after data checks 2 283 874 2 851 819 2 863 115 2 811 669 3 075 378 3 257 497 R2 all cases 0.6388 0.6805 0.7072 0.7209 0.744 0.7443 R2 inlier 0.7796 0.7884 0.8049 0.8166 0.8345 0.843

상대원가비중(relative cost weights, 상대가치) 계산 독일(G-DRG)의 사례 Price setting 상대원가비중(relative cost weights, 상대가치) 계산 – 여러 case들의 평균 원가에 근거함 – Outlier를 제거한 후 사용 ※ Cost Weight = average costs of DRG inliers/Reference Value ※ 참조가치(reference value)는 두 가지 방법으로 산출 ·참조 DRG의 원가에 기초 ·사례 원가의 가중평균값에 기초 상대가치의 두 요소 – 환자 특성 : 성별, 나이, 진단명, 중증도 – 치료 옵션 : 처치명, 기술, 강도

환산지수 : 도입 시 병원별 환산지수 → 주별 환산지수로 수렴(5년간) 독일(G-DRG)의 사례 Price setting 환산지수 : 도입 시 병원별 환산지수 → 주별 환산지수로 수렴(5년간) – 상대가치(relative cost weight)×환산지수(base rate)=G-DRG payment * 사례) 2010년 베를린의 cc 없는 정상분만 : 0.541×2927.5€ = 1584€ – 환산지수 = 병원 총수입/ 전 DRG의 상대가치 합

– 선정된 병원의 자발적 제출, 어떤 병원이라도 참여 가능 – 2010년의 경우 253개 병원 참여(전체 병원의 12%) 독일(G-DRG)의 사례 원가자료 수집 방법 원가자료 수집 – 선정된 병원의 자발적 제출, 어떤 병원이라도 참여 가능 – 2010년의 경우 253개 병원 참여(전체 병원의 12%) – 중기 계획은 모든 DRG 병원에서 원가자료 수집하는 것 – 2005년부터 자료 제공 병원 보상 ·Case당 1Euro의 Surcharge에 대한 80%를 인센티브로 지급 받음 ·기본 대가(basic flat fee) , 변동 대가(variable fee) : 자료의 수와 질 매년 업데이트를 통해 데이터 시스템 구동 – Y-2 자료 기준 → Y-1 자료 수집 및 원가 계산 → Y년 수가 제시

독일(G-DRG)의 사례 inEK 원가자료 조회 화면 – Access DB로서 자료를 제출한 모든 병원이 조회 가능함 – 해당기관의 원가와 전체 기관 평균 원가를 조회할 수 있음

IV. 중점 추진과제 원가자료 시스템 구축 독일의 원가제도 운영 시사점을 통한 향후 구축방안 모색 – 원가 기반의 수가 산출 및 원가 상세 분석 필요 – 안정적인 자료수집체계 및 분석절차 필요 – 원가계산 시 병원의 자발적 참여 필요 : 참여 인센티브 제공 – 합리적 원가계산 지침 필요 – 매년 환산지수 연구 필요 – 환자별 원가는 DRG 분류 목적으로 활용 2012년부터 단계적 연구를 통해 원가자료 시스템 구축방안 마련

IV. 중점 추진과제 추진체계 및 관리모형 개발 외국의 포괄수가제 추진 사례를 검토를 통해 우리나라 지불제도의 성공적 개편을 위한 법률 정비 및 관리운영 조직체계 제시 – 포괄수가제도 도입을 담당한 조직의 체계 및 구성 과정 – 포괄수가제도 담당 조직의 규모 및 인력 구성 – 지불제도와 관련된 이해집단과의 관계 – 조직 구성을 위한 법적 제도적 장치 등

독일(G-DRG)의 사례 법률 규정 및 유관기관 참여 법률에 기초 – G-DRG는 법률에 의해 도입되었고 추진일정 및 구체적 사항이 법률로 규정됨 의료 단체간 합의 – 유관기관의 참여 : 정부의 가이드, 보험자단체 및 병원협회의 합의 – 의료단체가 이사회 멤버로 구성된 InEK에서 G-DRG 개발 및 상대 점수 산출

Forming a legal framework Contribution of expertise 독일(G-DRG)의 사례 G-DRG 시스템 개발을 위해 유관기관의 활발한 참여 Health Ministry (federal, state) Self-Administration (DKG, GKV, PKV) Administration Consultation Health Policy Development DIMDI (German Institute of Medical Information and Documentation) InEK (German DRG Institute) Goals and monitoring Forming a legal framework Technical management Contribution of expertise Other Institutions (HTA, quality) Variety of Institutions (Professional medical associations, industry groups) G-DRG System DKG: 병원협회, GKV: 독일공공보험, PKV: 독일민간보험 HTA: 의료기술협회 학회 등 의료정보 및 문서화 기관 G-DRG 지불기구

: InEK(Institute for the hospital remuneration system) 독일(G-DRG)의 사례 G-DRG 지불기구 신설 (inEK) G-DRG 지불을 위해 별도 기구 신설 : InEK(Institute for the hospital remuneration system) 조직 구성 및 주요 업무 – Medical department (14 staff) : DRG system, Coding guidelines, cooperation institutions/organisations/ other countries – Economics department (17 staff) : relative weights, surcharges, deductions, supplymentary payments calculation – Admin 포함하여 총 40명 이내 재정 : 병원의 모든 case마다 1Euro의 Surcharge를 부과, 이 중 20%

IV. 중점 추진과제 추진체계 및 관리모형 개발 독일 DRG 제도운영 시사점에 따른 향후 추진방향 – 포괄수가 도입을 위한 법률 개정, 추진일정 및 구체적 사항까지 법률로 규정할 필요성 – 각 단체의 중심적 역할 필요 : 공급자단체, 의료기술평가기구, 학회 등 – 포괄수가시스템 개발·업데이트, 수가계산 등 포괄수가제도 운영을 위한 추진체계 및 구성안 검토 필요 다양한 국외사례 검토를 통해 우리나라에 맞는 추진체계 마련 예정

Ⅴ. 향후계획 적정수가 산출 및 조정을 위한 향후계획 표준임상진료지침 개발 확대 : 보험자 적극 예산지원, 의료계·학계 개발 주도 – 포괄수가제는 임상진료지침 등 단위 설정 필수→서비스 질과 비용의 편차 줄임 표준원가 시스템 및 질병군별 원가분석 체계 구축 포괄수가용 환산지수 개발 및 정기적 조정(매년) – 인센티브 인건비, 물가연동지수 등과 연계되는 포괄수가용 환산지수 연구 의료기관 특성을 반영하기 위한 조정계수 개발 – 의료기관 인증평가, 정기적 성과평가, 교육수련병원, 지역특성, 의료급여비율(환자특성) 등을 고려하기 위한 병원별 조정계수 개발

국민건강보험공단은 보험자로서 지불제도 개편을 위해 최선을 다하겠습니다. 감사합니다

현 지불제도의 현상들 상한 없는 총진료비 증가 - 평균 수가인상률(2.05%)과 별개로 가는 급여비 증가율(12.4%) 157 139 ※ ’00~’01년 사이 4차례, 29.5% 수가인상 ← 공급자측에서는 상대적으로 유리한 ’02년 기준 사용