요양급여비용 외래 명세서 작성 방법

강사소개 강 사 : 강 창 렬 <현 재> 혜천대학 의료정보과 교수/ 보건학 박사 <현 재> 혜천대학 의료정보과 교수/ 보건학 박사 본 협회 의무행정연구회 의료보험 연구위원 사단법인 대한보건협회 대전충남지부 이사 한국 병원 경영 학회 이사 ㈜ 의료복지컨설팅 객원 연구원 의료법인 백제병원,의료법인 성 누가병원 자문위원 <논문> 진료비 산정시스템에 관한 전반적 고찰 병원경영진단 시스템에 관한 일반적 고찰 한 의료원의 경영분석에 관한 연구 <저술> 건강보험실무, 건강보험 수가관리, 병원경영분석, 국가공인 병원행정사 보건의료정보학 개론, 컴퓨터 이해와 활용

기본검사(Routine)---P 1) Routine Examinatiom이란? 일반적으로 상용검사, 일상검사, 일반검사, 관습검사라고 불리우며 당해 병원의 특성에 따라서 Routine의 범위가 설정된다. 주로 병리검사, 방사선 촬영분야에서 행해지고 있으며, 입원진료시나 수술전에 많이 시행되고 있다. 본 TEXT에서의 Routine의 범위는 다음과 같다. 2) Routine U/A : 요일반검사 10종목 중 본 TEXT에서는 나-3 10종목(Urobilinogen, Protein, Glucose, Occult Blood, Bilirubin, Keton Body, Specific Gravity, PH, Nitrite, WBC) 과 나-4 Urine Sediment Microscopy 로 적용한다.

3) Routine CBC : 혈액학 검사 23종목 중 나-100-나-110항목의 검사에 적용되며, 본 TEXT에서는 7종목(나-101 Hb, 나-102 Hct, 나-103 ESR, 나-104 RBC, 나-105 WBC, 나-106 Platelet Count, 나-109 WBC Differential Count)으로 적용한다. 4) Routine LFT 또는 LFT : 혈액화학 검사 (나-250-나-340)항목중 간기능 검사에 기본검사로 본 TEXT에서는 13종목(나-220 Total Protein, 나-221 Albumin, 나-371 Glucose, 나-372 Total Bilirubin, 나-241 Cholesterol, 나-257 SGOT, 나-258 SGPT, 나-260 Phosphatase, 나-373 BUN, 나-377 Creatinine, 나-378 Uric Acid, 나-379가 Na, 나-379나 K)으로 적용한다.

외래 요양급여비용 명세서 작성 연습 1. 청구유형 요양기관 종 별 지역구분 의약분업유 무 진료구분 정 률, 정 액 의 원 외래 요양급여비용 명세서 작성 연습 1. 청구유형 요양기관 종 별 지역구분 의약분업유 무 진료구분 정 률, 정 액 의 원 洞 (도시) 예 외 외 래 정 률

2. 보험인적사항 챠트번호 2000-01 수진자(환자) 이 정 선 주민등록번 호 710216-2362422 진료과 IM(내과) 주민등록번 호 710216-2362422 진료과 IM(내과) 가입자 이 명 규 사업장 기 호 3810 진 료 개시일 2002.6.4 진료구분 외 래 증 번호 912-128 요양급여의뢰서 의 뢰 여.부 자 격 취득일 1995. 1. 1 급 여 상 병 명 URI 상병코드 J06.9 J39.9 상해외인 V,W,X,Y

3. 진료기록---p (Dept, : IM, DX : URI ; Upper respiratory infection) 6/4 1. Check V/S 2. Lincocin 600mg/IM 3. : Med) Tylenol 3T Actifid 1.5T Ampicillin 1.5gm(6Cap) # 3 P.O for 7days Coffrel 3T Bisolvon 3T

4. 상병명---p IM (Internal medicine) 내과 IM : 내과 01 ◎ 01 내과 : 진료과목별 코드 참조 상병분류 : URI ; Upper respiratory infection) J069, J399 ☞ 【비교】LRI ◈ 진단명(Dx)또는 상병명 J069 : 상기도염 → J∼.9 -- (unspecified) 상세불명 ※ DX : diagnosis 진단 진단명 : ① ▶추정진단 IMP (impression)인상 ▶의증 R/O (rule out) suspicious symptom ② 임상진단 final diagnosis 최종진단 상병명 : 건강보험청구에서는 상병(疾病과 負傷)명을 명세서에 기재하는 것으로 임상 진단명(final diagnosis)을 기재함이 원칙이나 확진이 안된 경우에는 추정진단(IMP), 의증(R/O), 주증상(C/C; chief complaint: 主呼訴)순으로 기재한다.

5. 진료기록 해설 1) Check V/S : → 기본 진료료(통합 진찰료)에 포함되어 있으므로 청구하지 아니한다. ☞ V/S(Vital sign) : 활력증상, 활력증후, 생징후 → TPR + B/P Temperature(체온) : 36.7℃ ∼37.2℃ Pulse(맥박) : 70 ∼80 / 분(min) Respiration(호흡): 18 / 분(min) 14∼20회 (정상) Blood Pressure [B.P] (혈압): 120 ∼ 80mmHg

6. 주사약제료 산정 Lincocin 600mg/IM ≪주사 약제료 산정≫ 주사 약제료 + 주사료(technic fee): 근육주사료(마1)를 1회 산정한다. 건강보험 약가 상한금액 기준액표(약가표 책자)에서 Lincocin 600mg(린코신)을 찾아야 한다. 실거래가 상환제- 실제구입한 가격(실구입가) 약가표 책자에는 내복제제, 주사용제, 외용제제, 한방제제 및 색인 순으로 되어 있다.

7. 약가 찾는 방법 약가책 뒷편의 제조업소별(제조(약)회사별 가나다 순) 색인에서「한글 (가나다) 순」으로 찾아서 해당 페이지를 열람한다. 책 뒷편에 「한글 (가나다) 순」색인에서 찾아서 해당 페이지를 열람한다. 책 뒷편에 성분별 「영문 (알파벳) 순」색인에서 찾아서 해당 페이지를 열람한다.

8. 의약품 실구입가 목록표 분류 번호 전산코드 영문명 상품명 주 성분명 규격 가격(원) 제약 회사 611 A37700621 Lincocin 린코신 Lincocin Hcl 600mg/V 340 한국 업죤

9. 주사료 주사료(technic fee): 근육주사료(마1)를 1회 산정한다. (주) 1. 외래는 1일 1회, 입원은 1일 2회이내만 산정한다. 다만, 응급을 요하거나 진료상 반드시 필요한 경우에는 예외로 한다.

10. 투약 처방 Med) → Prescription medication; 투약 처방 《투약약제료 산정》투약 약제료 (약가) ＃ 3 P.O for 7days: 경구 투여할 약제를 3회로 나누어 7일분를 처방 용법지시(Sig 또는 S)는 투약에 대한 진료상 필요한 사안이며, (보험청구와는 다소 무관) 보험청구에서는 투약한 약제의 단가, 1일투여량(일투)과 총투여일수(총투) 계산에 의하여 산정

11. 조제료산정 # 외래환자(의약분업 예외 지역의 경우) 라-1-1 외래환자 조제·복약 지도료 산정 라-1-1 외래환자 조제·복약 지도료 산정 퇴원하는 입원환자에게 의료기관 조제실에서 투약한 경우에 (라-1) 퇴원조제료를 산정 (약사법 제21조제5항) 라-2 입원환자 조제·복약 지도료를 산정 <복지부 고시 제2001-62(2001.11.21)호>

청구 실무 1. 청구 유형 1) 종 별 : 요양기관의 구분 명세서 작성시 진료행위(Ⅱ항)에 대한 가산율이 적용 1) 종 별 : 요양기관의 구분 명세서 작성시 진료행위(Ⅱ항)에 대한 가산율이 적용 종합전문요양기관 30%, 종합병원 25%, 병원 20% 및 의원 15%를 가산 2) 지역 구분 및 청구 : 병원(요양기관)의 소재하고 있는 지역적 조건을 표시 외래 진료시 방문당 요양급여비용에 대한 본인 부담금 적용과 청구액과 직접관련 정률제 (Co-insurance)와 정액제 (Co-payment)의 구분은 방문당 요양급여비용이 ~ 원을 초과하면 정률제 방문당 요양급여비용이 ~ 원 이하이면 정액제가 적용

3) 진료구분 종 별 지 역 급여비용 초과기준액 환자 연령 본인부담액(원) 청구액 의 원 (외래) 모든 지역 15,000원 종 별 지 역 급여비용 초과기준액 환자 연령 본인부담액(원) 청구액 의 원 (외래) 모든 지역 15,000원 초과 총액 * 30% 총액 - 본인 부담액 이하 65세 이상 1,500원 미만 3,000원

2. 명세서 작성 1)〔사업장기호〕: 건강보험증에 표기된 사업장기호를 기재한다. 2)〔가입자 성명〕: 건강보험증에 표기된 가입자 성명의 성명을 기재하되, 지역공단의 경우 세대주가 이에 해당되며 세대주가 반드시 가입자 성명이 아닐 수도 있다. 3)〔수진자〕: 진료를 받고자하는 수진자의 성명을 기재하되, 수급자격여부(본인여부, 자격취득 일자, 수급절차(진료의뢰서 지참), 검인유효기간(직장공단), 보험료체납(지역공단), 급여제한대상여부 등을 정확하게 확인하여야 한다.

4)〔건강보험증번호〕: 건강보험증에 기재된 증번호를 기재하며, 공단과 도시지역공단에는 증번호가 없으며 직장공단과 지역공단에는 반드시 증번호가 있다. 5)〔요양기관지정번호〕: 건강보험 요양기관 지정서에 명시된 번호를 기재한다. 6)〔요양기관 명칭〕: 건강보험 요양기관 지정서에 명시된 명칭을 기재한다. 7)〔상병명 또는 분만〕: 임상 최종 진단명을 주된 상병(질병과 부상)으로 기재하며 주증상, 의증의 순으로 기재한다. 상병명이 2개 이상일 경우도 모두 기재하여야 하며, 필요에 따라서 부위를 기재한다. 8)〔분류기호〕: KCDⅢ (Korean Standard Classification of Disease) 즉 한국표준질병사인분류표에 따라 4단 분류로 기재한다.

9) 〔수술〕: 상병명과 관련된 수술을 시행하였을 경우에 반드시 “9”를 기재하며 처치는 제외된다. 10)〔진료과목〕: 실제로 진료를 받은 진료과목(병원급 이상) 또는 상병명에 해당되는 진료과목(의원)을 코드로 기재하되 진료과목이 2개 이상일 경우에도 모두 기재한다. 11)〔상해외인〕: 한국표준질병사인분류표?제20장에 의거 해당되는 분류기호중 영문 첫 자리(V, W, X 또는 Y)만 기재한다. 12)〔특정기호〕: 만성신부전증 환자, 골수질환자, 혈우병 환자에 대하여 관련 기호를 4자리로 기재한다. 13)〔당월요양개시일〕: 병원에 상병진료를 위하여 그달에 최초로 내원한 년.월.일을 기재한다.

14)〔당월요양일수〕: 내원일과 투약일을 합산한 급여일수를 의미하며, 한 상병으로 그달에 진료를 받은 실일수와 투약일수가 중복될때에는 1일로 계산한다. 15)〔진료결과〕: 진료 최종일 환자 상태를 구분하여 해당 항목에”0” 으로 표시 한다. ※ 1. 계 속 ; 요양급여비용 명세서상 최종 진료일 당시 입원 중이거나 계속 내원이 예정된 경우 2. 이 송 ; 다른 요양기관으로 진료를 의뢰 하는 경우 3. 회 송 ; 당초에 의뢰한 요양 기관이나 거주지 중진료권내의 1차 의료기관으로 보낸 경우 4. 사 망 ; 요양기관내에서 사망한 경우 5. 기 타 ; 1, 2, 3, 또는 4에 해당되지 않은 경우 16)〔총내원일수〕: 수진자가 내원하여 진료를 받은 실일수를 기재한 한다.

17)〔내원일〕: 초진 또는 재진으로 병원에 실제 내원한 날짜에 각각 “0” 표기를 한다. 18) [1. 진찰료] : 초진료와 재진료를 산정하되 평일(20:00 09시) 또는 공휴일에 초진과 재진을 행한 경우에는 진찰료 금액에 대하여 30%를 가산한다. ◈ 진찰료 공휴일 및 야간 가산 : [초(재)진찰료 + (초(재)진찰료 × 30%)] 19) [3. 투약 및 처방전료] ① 투 약 :1일 투여량 타이레놀 3정, 액티피드 1.5정, 암피실린 1.5g(6캡슐), 코프렐 3정, 비졸본 3정을 1일 3회 경구 투여로 6/4일에는 7일분을 처방하였다. 20) [4. 주사료] : ① 근육, 피하주사는 외래는 1일 1회 입원은 1일 2회 산정하되, 응급을 요하거나 진료상 반드시 필요한 경우에는 예외로 한다. ② 정맥내 일시주사는 1일당 1회만 산정한다. ③ 수액주사는(점적주사)는 100㎖미만, 101㎖∼500㎖, 501∼1000㎖로 구분하여 실제로 주사된 병당(Bottle)주사 수기료를 산정한다. ◈ 린코신 600mg(1vial)이 근육주사 이므로 주사료(마-1) ∼원이 산정

21) [11. 소 계] : (Ⅰ)란에는 (Ⅰ)란에 산정된 금액을 합산한다. ◈초(재)진찰료 + 내복약제료 + 주사약제료 22) [11. 소 계] : (Ⅱ)란에는 (Ⅱ)란에 산정된 금액을 합산한다. ◈조제료 + 근육주사료 23) [12. 가산율] : 요양기관 종별가산율을 적용한다. 24) [12. 가산금액 산출] : 소계(Ⅱ)란에 합산된 금액에 가산율을 곱한 금액이며, 1원 미만의 금액의 단수가 있을떄에는 4사5입하여 기재한다.

25) [13. 총요양급여비용] : 진찰료(기본진료), 약제료(투약·주사), 진료재료 등 (Ⅰ)란의 소계와 진료행위(Ⅱ)란의 소계 및 요양기관 종별 가산율을 합산하여 기재하되 10원 미만은 단수처리 한다. ◈ 총요양급여비용 = 요양급여비용 명세서 [11.소계] Ⅰ란 + Ⅱ란 + [12. 가산금액 산출(Ⅱ에 대한 가산율)] 26) [14. 본인일부부담] : ①입원은 총요양급여비용의 20%이며 ② 외래는 요양기관 종별, 지역, 총진료비에 따라 본인 부담액이 다르며, 10원미만의 단수가 있을 경우 이를 절사한 금액으로 기재한다. 27) [15. 청구액] : 총요양급여비용에서 본인 일부부담금을 공제한 금액이 청구 금액이다. ◈ 총요양급여비용 - 본인(외래)일부부담금 = 청구액 28) [일련번호] : 명세서에 대한 일련의 번호를 부여 하며, 요양급여비용 명세서가 2매 이상일 경우에는 1-1,1-2순으로 기재한다.

외래 (예제2) ---P 1. 청구유형 2. 보험 인적사항 및 명세서 작성 # 장기연수과정 교재 Page를 참조하여 명세서에 작성 한다.

3. 진료기록---P Sample (Dept, : IM, Dx : Gastritis & Peptic ulcer) 9/6 1. Check V/S 2. Routine CBC U/A 3. Gastroscopy 4. Biopsy 5. Himetin 200mg/IV 6. : Med) Baluna 3T Cimethidine 3T Buscopan 3T # 3 P.O for 7days Neuer 3C Valium 7.5mg 9/13 1. LFT 2. UGI Series 3. Buscopan 1 /IM 4. Amphogel 80㎖ # 4 P.O 5. Repeat Med) # 3 P.O for 7days

4. 청구요령---P IM : 내과 01 상병 분류 : Gastritis & Peptic ulcer K279 : 위궤양 K297 : 위 염 상병 해설 ◎ 위 : Stomach, gaster, ventriculus

5. 진료기록해설---P Routine CBC U/A, LFT → ※ 기본 검사범위 참조 ◎ : with 와 함께, : without 을 제외하고 Gastroscopy → 상부소화관 내시경검사 나-761 진료(재료)약제: gascon 5㎖, buscopan 1 , benocain 10㎖ Biopsy → 내시경하 생검 나-854 ※상부소화관 내시경검사 나-761의 20% 산정 UGI Series → ※ 방사선 특수영상진단(HA010) 수가 참조 분류번호: 다201 진료(재료)약제: 솔로탑 300㎖, 탑발포 3g(gastroluft 20 tab), 가소콜 10㎖, film 10×12"→6매 또는 8×10"→5매 와 10×12"→3매 Amphogel 80㎖ # 4 P.O → 알포젤은 1㎖ 단가를 찾아서 80㎖를 계산한다.

외래 (예제3) ---P 1. 청구유형 2. 보험 인적사항 및 명세서 작성 # 장기연수과정 교재 Page를 참조하여 명세서에 작성 한다.

3. 진료기록---P Sample (Dept, : IM, Dx : DM; Diabetic Mellitus) 10/10 1. Check V/S 2. FBS PP2 3. Routine CBC U/A 4. Insulin(NPH) 24 /SC 5. Insulin(RI) 8/SC 6. : Med) Diabiness 3T Hivinal 3T Brufen 3T # 3 P.O for 5days Normo qs

4. 청구요령---P IM : 내과 01 상병 분류 : DM (Diabetic Mellitus) E108, E109 ※ Insulin 의존성 E10 (소년기 발생형), Insulin 비의존성 E11 (성인형) 상병 해설 ◎ 당뇨병

5. 진료기록해설---P FBS : fasting blood sugar (공복시 혈당 검사) → 나371가 PP2 : post prandial 2 hours (식후 2시간 후의 혈당검사) →나371가 Insulin(NPH): 아이소페인, 중간작용형(intermediate acting), ※ NPH: Neutral protamine(염기성단백질) hagedorn. Insulin(RI: Regular): 규정 인슐린, 신속작용형(fast acting), 도살동물(우,돈)의 췌장활성 성분, 무균산성 용액으로서 쓰인다. ☞ 지속작용형 (long acting): ultralent, protamine Insulin(NPH) 24 /SC , Insulin(RI) 8 /SC → SC: Subcutaneous injection(피하주사) Routine CBC U/A, LFT → ※ 기본 검사범위 참조 ◎ : with 와 함께, : without 을 제외하고 qs(quantum sufficit) = sufficient amount 충분한 양을 뜻하며 대략 2g으로 계산한다.

인슐린 분할 계산---P Insulin은 800u /10㎖가 1BT이며, 실제 사용량이 0.1㎖, 0.3㎖정도로 아주 미량이다. 요양급여비용 명세서 작성방법 중 주사료 산정 방법에서「분할투여가 가능한 약제를 일부만 사용한 경우 금액 산정은 약제 및 치료재료의 구입금액에 관한 산정기준에 등재된 규격의 단가에 1일 투여량(소수 셋째자리에서 4사5입) 및 총 투여일수를 곱한 후 원미만은 4사5입하여 산정한다.」로 명시 되어 있어서 유의 하여야한다. 【예시1】 Insulin(NPH)은 800u/10㎖가 1BT이고 약제단가가 (4,244원)이라면 용량(Unit) → ㎖ 환산 : 800u : 10㎖ = 24u : Ｘ ㎖ → Ｘ = 0.3 ㎖ 이다. (총unit) : (총㎖) = unit : ㎖ 가격 → ㎖ 환산 : Insulin(NPH) 24u 는 4,244원 : 10㎖ = X1 : 0.3 ㎖ 즉 (총약가) :(총용량㎖) = (사용약가) : (사용㎖)이다. 4,244원 : 10㎖ = X : 0.3㎖ → X = 4,244원 × 0.03(0.3/10) = 127.32원 그러므로 127.32원 즉 127원이 된다.

【예시2】 800 u: 10㎖ = 8u : Ｘ ㎖ → Ｘ = 10× 8 u/ 800 u= 80u/ 800 u= 0.1㎖ 4,244원 : 10㎖ = X : 0.1㎖ → X = 4,244원 × 0.1㎖ / 10㎖ = 424.4/10 = 42.44원 ∴ 4,244원 × 0.1㎖ / 10㎖ (0.01) = 42.44원 그러므로 42.44원 즉 42원이 된다. 1BT가 10㎖ 임을 유의하여 계산한다.