제13장 노인성질환과 호스피스

제13장 노인성질환과 호스피스 치매 뇌졸중 죽음과 호스피스 well-being, well-aging, well-dying... 이건 하나예요. 순차적으로 오는 게 아니에요... 우린 모두 살면서 늙어가고 또 살면서 죽어가는 게지요... 잘 사는 게 잘 늙어가는 거고 잘 늙어가면 잘 죽는 거예요. 여러분은 모두 잘 사는 거예요. 그러니 잘 늙어가고 잘 죽을 거예요... 이게 세상에 태어난 보람이고 행복이 아니겠어요.. 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

Ⅰ. 치매; 癡呆 치매 치매에 대한 이해 치매노인을 위한 사회복지서비스 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

1. 치매에 대한 이해 치매란 어떤 병인가? 치매의 원인과 유병률 치매의 증상 및 징후 치매의 진단 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

1)통계로 본 알츠하이머(치매) 9월 21일 : 우리나라의 치매환자 발병률 : WHO가 정한 “세계 치매의 날” 2000년 : 282,000여명 2007년 : 399,000여명 2010년 : 461,000여명 2020년 : 693,000여명 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

2) 치매노인수추계 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

3)우리나라 치매환자 발병률 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

4) 치매의 유병률 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

5) 치매의 유병률 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

1)치매란 어떤 병인가? 매병; 呆病 노망; 老妄 알츠하이머; Alois Alzheimer(1864-1915) 치매: 癡呆: senile dementia 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

치매(癡呆) “뇌의 만성적 진행성 변성 질환으로, 기억력, 사고력, 지남력(指南力), 이해력, 계산능력, 학습능력을 포함하는 여러 고위피질 기능의 장애가 일어나는 임상적 증후군” 지남력 : 시간과 장소, 상황이나 환경 따위를 올바로 인식하는 능력. 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

치매의 증상 의학적 정의 : “기억력과 여러 가지 지적 기능을 상실하는 만성 진행성 - 퇴행성의 뇌질환에 의한 임상증후군” “기억력이 감퇴되어 같은 말을 반복하거나 방금 한 일을 잊어버리거나 사람을 알아보지 못하며, 판단력이나 자제력을 상실하여 평소에 하지 않던 이상한 행동을 하는 상태” 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

치매의 유형 가역성(可逆性) 치매 : 비가역성(非可逆性) 치매 : 원인 질환을 치유하면 다시 정상으로 되돌아올 수 있는 치매 우울증, 약물·알코올·화학물질 중독에 의한 정신과적 질환 등이 원인. 전해질 이상, 갑상선 질환, 비타민 결핍증, 일시적인 뇌기능 장애를 초래하는 감염성 뇌질환, 두부 외상 등 정상압력 뇌수종과 다발성 경색증 등 비가역성(非可逆性) 치매 : 알츠하이머병, Niemann-Pick피크병(Pick disease) 등을 포함한 퇴행성 뇌질환이 대표적인 원인 혈관성치매, 크루츠펠트-야콥병에 의한 치매, 대사질환으로 인한 치매, 알코올성 치매 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

2)치매의 원인과 유병률 치매의 원인 치매의 유병률 알쯔하이머형 치매 혈관성 치매 기타 치매 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

치매의 원인 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

① 알츠하이머병(치매)의 원인 서양 : 한국 : 유전자 이상 혈관성 치매(뇌졸중 등이 주 원인) 알코올 중독 우울증 엽산결핍증 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

②예방책 독서, 대화, 게임 등…. 머리를 많이 쓰는 일 일상에 적극적인 사람 술·밤배를 하지 말 것 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

③ 조기발견 최근 일을 자주 잊어버리는 횟수가 급증한다. 이 전에 잘 하던 일을 갑자기 제대로 못한다. 계산이나 말 실수가 잦아진다. 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

3)치매의 증상 및 징후 인지적 장애증상(症狀) : p.355. 참조 정신행동증상 : p.356. 참조 기억력 장애 지남력 장애 언어 장애 기타 고등인지기능 장애 정신행동증상 : p.356. 참조 치매의 징후(徵候) : p.357. 참조 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

4)치매의 진단 환자의 병력에 대한 질문 일반적으로 환자의 가족에게 질문. ￭ 환자는 현재 어떤 증상을 보이나요? ￭ 환자의 증상은 언제 시작했고 어떻게 변해왔습니까? ￭ 환자가 현재 복용하고 있는 약물이나 앓고 있는 병이 있습니까? ￭ 환자는 치매의 가족력이 있습니까? 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

(1)치매진단 신체 및 신경학적 진찰 정신상태검사 : 뇌의 구조적 이상 검사 : 인지기능 저하여부 및 정도를 판단 우울증, 환청, 망상 등 신경정심과적 징후 파악 뇌의 구조적 이상 검사 : CT, MRI, SPECT, PET. 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

(2)치매 간이평가 임상증상 Blessed 치매척도 한국판 Mini-Mental State Exam.(MMSE-K) 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

임상증상 1) 주증상 (환자의 가장 큰 변화 혹은 문제증상을 모두 기록하시오.) - 해당사항이 없는 경우는 6번으로 가시오) 2) 증상의 출현시기    현재로부터   □ 6개월 미만    □ 6∼12개월    □ 1∼2년                 □ 2년이상 (____년전) 3) 증상의 출현양상                  □ 서서히                   □ 갑작스럽게 4) 증상의 진행양상                  □ 점차 악화     □ 악화된 상태로 유지                      □ 기타 ______________ 5) 치매증상으로 인하여 병원에서 진단을 받아 보았는가 ?                 □ 받음                     □ 안 받음               ☞ 진단결과상 치매가 있었는가?  □ 예    □ 아니오 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

6) 관련 질병력 조사 과거 현재 유 무 ①심장질환 ②고혈압 ③당 뇨 ④치료를 필요로 하는 두부손상 ⑤우울증을 포함한 정신질환 ③당 뇨 ④치료를 필요로 하는 두부손상 ⑤우울증을 포함한 정신질환 ⑥뇌졸중 ⑦사고, 수술 또는 기타 질환 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

2.치매노인을 위한 사회복지서비스 재가노인복지서비스 : 전문시설서비스 : 가정봉사원 파견서비스 주간보호서비스 단기보호서비스 전문요양시설 치매환자 원격화상 진료 치매상담전화서비스 치매가족모임/지지서비스 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

부양가족을 위한 서비스 다양한 형태의 교육 및 지지서비스 자조집단 프로그램의 지원 가족치료 및 가족상담 서비스의 강화 집단사회사업적 개입 : 치매에 대한 의학적 이해, 치매노인의 증상과 기능저하에 대한 대처방법, 노인과의 효과적 관계형성 방법, 자기보존전략 등에 대한 교육과 정보제공, 집단성원들이 경험하는 부양부담을 공유하고 상호지지 하는 목적을 동시에 성취할 수 있는 교육․지지집단 프로그램 자조집단 프로그램의 지원 가족치료 및 가족상담 서비스의 강화 가족 휴식서비스의 제공 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

Ⅱ.뇌졸중 뇌졸중에 대한 이해 뇌졸중의 재활치료 뇌졸중의 정의 뇌졸중의 종류 뇌졸중의 증상 뇌졸중 재활치료팀의 구성 뇌졸중 재활의 목표 재활치료의 종류 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

1.뇌졸중에 대한 이해 뇌졸중의 정의 뇌졸중의 종류 뇌졸중의 증상 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

1)뇌졸중의 정의 뇌졸중; 腦卒中; 중풍; 中風; Stroke : 뇌혈관이 터지거나 막히면 산소와 영양소의 공급이 부족하여 국소 뇌조직 대사에 이상을 일으키게 된다. 이에 따른 뇌의 부분적인 기능 이상으로 장애가 나타나게 된다. 이런 현상을 뇌졸중이라 한다. 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

사망원인 및 사망률 변화 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

65세 이상 인구의 사망원인(2006) 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

2)뇌졸중의 종류 뇌경색 : 뇌출혈 : 일과성 뇌허혈발작(一過性腦虛血發作) 뇌혈전증(혈전성 뇌경색; 血栓性腦硬塞) : 동맥경화증이 생겨 손상된 뇌혈관에 피떡(혈전;血栓)이 생기면서 혈관이 좁아져서 막히는 경우.(예.수도관에 녹이 스는 경우) 뇌색전증(색전성 뇌경색; 塞栓性腦硬塞) : 심장 또는 목의 큰 동맥에서 생긴 피떡이 떨어져나가 혈류를 타고 흘러가다가 뇌혈관을 막아 생기는 뇌경색. 열공성 뇌경색 : 뇌의 아주 작은 혈관이 막히는 경우. 뇌출혈 : 뇌내출혈(腦內出血) : 갑자기 뇌혈관이 터지면서 뇌 안에 피가 고이는 병. 거미막밑출혈(지주막하출혈; 蜘蛛膜下出血) : 동맥류(動脈瘤)가 터지면서 뇌를 싸고 있는 거미막(지주막;蜘蛛膜) 밑에 피가 고이는 병. 심한 두통과 구토가 특징이며 대개 반신마비가 없다. 일과성 뇌허혈발작(一過性腦虛血發作) 심하게 좁아진 뇌혈관으로 피가 흐르지 못하다가 다시 흐르거나 뇌혈관이 피떡에 의해 막혔다가 다시 뚫린 것으로 잠시 뇌졸중 증상이 왔다가 수 분에서 수 시간 내에 곧 좋아진다. 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

3)뇌졸중의 증상 편마비 언어장애 복시 및 반맹증 두통 및 구토 연하(嚥下; 삼킴)곤란 의식장애 어지름 증 감각장애 요실금 정신활동의 결손과 심리적 영향 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

2.뇌졸중의 재활치료 뇌졸중 재활치료 팀의 구성 뇌졸중 재활의 목표 재활치료의 종류 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

1)재활치료 팀의 구성 환자와 가족 재활 간호사 의료사회사업가 의지보조기 재작사 재활의학 전문의 2017-03-06 특수교사 재활사 직업 치료사 임상 언어 작업 물리치료사 환자와 가족 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

2)뇌졸중 재활의 목표 뇌졸중과 동반된 합병증의 예방, 평가 및 치료 장애를 최소화하고 최대한 기능적인 독립성을 얻기 위한 훈련 가족과 환자의 정신적 및 사회적인 적응 촉진 사회생활로의 복귀 촉진 삶의 질 증진 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

3)재활치료의 종류 물리치료 : 재활의학 전문의 작업치료 : 물리치료사, 작업치료사 언어치료 : 언어치료사 마비된 부위의 운동기능 회복을 유도하고 마비된 신체 부위의 근력을 향상시켜, 앉는 자세부터 보행을 할 때까지 기능적 회복을 위한 치료. 작업치료 : 물리치료사, 작업치료사 상지의 운동기능의 회복을 유도하고 세수하기, 옷 입기, 목욕하기 등의 일상생활에서 필요한 동작을 연습, 기억력, 집중력 등의 인지기능 훈련과 함께 환자의 직업을 고려한 여러 연습. 언어치료 : 언어치료사 말과 글을 잊어버린 실어증이나 발음이 안 되는 구음장애 등의 언어장애에 대한 평가 및 치료.  심리치료 : 임상심리사 뇌졸중 환자에서 우울증이나 기억력, 판단력 장애가 나타난 경우, 환자의 정신 심리 상태를 파악하고 환자나 보호자와 상담. 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

notebook 노트북 1 Alzheimer’s song 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

Ⅲ.죽음과 호스피스 한국 노인의 죽음에 대한 태도 노년기 죽음준비교육 호스피스에 대한 이해 임종준비 시키기 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

1. 한국 노인의 죽음에 대한 태도 좋은 죽음의 요소 : 9988 234 노환으로 사망하는 것, 70세 이후에 사망하는 것, 집에서 임종을 맞이하는 것, 1개월 미만의 임종 기간, 임종기 동안 가족과 함께 하는 것, 임종기 동안의 독립성, 죽음에 대한 인지, 유언 남기기, 임종기 동안의 자율성, 통증 없는 것, 종교, 호스피스 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

죽음에 대한 인식 죽음불안이 낮은 순서 : 삶에 대한 태도가 긍정적일수록 과거·현재 수용을 많이 할수록 교육수준이 높을수록 종교가 있는 노인이 종교가 없는 노인보다. 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

죽음의 의미 ‘삶의 소멸’로 인식 : ‘삶으로부터의 해방’으로 인식 : ‘삶의 연장’으로 인식 : ‘죽음은 무(無)’, ‘죽음은 끝’, ‘죽음은 자연현상’ ‘삶으로부터의 해방’으로 인식 : ‘힘든 삶에서의 쉼’, ‘허무한 삶으로부터의 해방’, ‘민망한 삶으로부터의 해방’ ‘삶의 연장’으로 인식 : ‘이승과 연결된 삶’, ‘영원한 삶’, ‘재생하는 삶’ 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

2. 노년기 죽음준비교육 죽음준비교육의 목적 죽음준비교육 프로그램의 실제 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

1)죽음준비교육의 내용 Wass(1980) : Deeken(1986)은 죽음의 신체적, 심리적, 사회적 과정과 양상 학습하기, 죽음과 임종에 대한 태도 학습하기, 자신의 죽음을 현실로 받아들이기, 죽음과 더불어 사는 것 학습하기, 죽어가는 사람과 사별한 사람 도와주는 것, 학습하기, 상실과 사별에 대처하는 법 등을 학습하는 것. Deeken(1986)은 죽음을 깊이 생각하게 하여 자신의 죽음을 준비하도록 돕는 것, 죽음에 대한 금기를 제거하는 것, 죽음의 공포와 심리적 압박감을 해방시켜 주는 것, 죽음에 관련된 의학적, 법적, 윤리적 문제를 가르치는 것, 자신의 장례식을 스스로 준비하고 선택하도록 격려하는 것, 생의 중요한 가치를 정립하도록 도와주고 시간의 중요성을 재발견하도록 하는 것 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

2)죽음준비교육 프로그램의 실제 죽음준비교육의 실제 : 죽음대비서비스 : P.369. <표 13-7> 참조 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

3.호스피스에 대한 이해 호스피스의 의의 호스피스의 철학 호스피스의 역할 호스피스의 유형 호스피스 대상자의 특성 호스피스 팀의 구성과 역할 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

1)호스피스의 의의 Hospice : 호스피스 첫 시도 : WHO(1990) : ‘Hospes(손님)’, ‘Hospitum(손님접대, 손님을 맞이하는 장소)’ “손님에게 편안한 장소와 공간을 제공하면서 돌보는 것”을 뜻한다. 호스피스 첫 시도 : Sicely Saunders(영국 여의사) WHO(1990) : ‘완치가 불가능한 환자에 대한 적극적이고 총체적인 돌봄으로, 통증과 다른 증상들, 심리ㆍ사회적 그리고 영적인 문제들의 조절이 주가 되며, 완화의료의 목표는 환자와 가족들이 최상의 삶의 질을 성취하는 것’ 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

2)호스피스의 철학 호스피스 대상자(치료 불가능한 말기환자와 그 가족)들을 돌보고 지지한다. 호스피스 대상자의 여생을 가능한 한 편안하게 하고 충만한 삶을 살게 한다. 호스피스 대상자가 삶을 긍정적으로 수용하게 하고 죽음을 삶의 일부로 자연스럽게 받아들이게 한다. 호스피스 환자가 여생을 인위적으로 연장시키거나 단축시키지 않으며 살 수 있는 만큼 잘 살다가 자연스럽게 생을 마감할 수 있도록 돕는다. 환자와 가족의 요구에 맞추어 가능한 모든 자원을 이용하여 신체적, 사회적, 심리적, 경제적, 영적 요구를 충족시키고 지지하여 죽음을 잘 준비하도록 돕는다. 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

3)호스피스의 역할 호스피스 대상자에게 진실(죽음에 임박해 있다는 사실)을 알림으로써 지난 생을 정리하고 남은 생을 보다 유용하게 살 수 있도록 한다. 남아 있는 삶의 기간 동안 질병으로 인하여 오는 고통스러운 증상을 완화시키며, 질적 간호를 향상시키고 환자와 그의 가족에게 신체적· 정서적 안정을 최대한으로 유지시키는데 있다. 임종자를 돌보는데 끝까지 지지하고 포기하지 않는다는 것을 인식시킴으로 평화로운 죽음을 유도한다. 병원간호와 더불어 임종자의 가정간호를 담당함으로써 가족을 정서적·심리적으로 지지하고 임종자와 가족에게 지속적인 돌봄을 제공한다. 간호제공자를 팀의 한 member로 인정하고 지원자를 모집하고 교육한다. 사별가족 돌봄 계획을 제공한다. 환자, 가족, 호스피스 요원, 지역사회 요원들을 위한 건강교육을 계획하고 제공한다. 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

4)호스피스의 유형 병원 내 병동호스피스 : 병원 내의 산재형 호스피스 : 시설 호스피스 : 주간보호 호스피스 : 병원 내에 확보된 병동에서 호스피스 활동. 병원 내의 산재형 호스피스 : 독립형 호스피스 : 병원 내에 호스피스 팀이 구성되어 간호를 수행하는 호스피스만 독립적으로 운영. 가정 호스피스 : 호스피스 팀이 환자가정을 방문하여 환자와 그 가족을 전인적으로 돌보는 형태. 시설 호스피스 : 병원에 입원하기도 어렵고 가정에 있을 수도 없는 환자를 위해 평화로운 분위기 속에서 호스피스 간호를 받을 수 있도록 마련된 호스피스. 주간보호 호스피스 : 호스피스 환자가 낮 동안 주간 보호센터에서 호스피스를 받는 형태. 혼합형 호스피스 : 이상의 여러 가지 유형 중 2가지 이상의 유형을 혼합 운영. 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

5)호스피스 대상자의 특성 신체적 특성 사회·경제적 특성 심리·정서적 특성 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

(1) 신체적 특성 활력이 떨어진다. 소변량 감소 그르렁거림 의식이 점차 흐려진다. 극도의 불안상태를 보이기도 한다. 음식과 수분의 섭취량이 감소한다. 호흡이 불규칙적으로 변한다. 맥박이 점차 느려진다.(심장의 박출량 감소) 기억력이 흐려진다. 청각과 시력이 감퇴된다. 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

(2) 사회·경제적 특성 환자는 오랜 기간 동안 투병생활을 하는 동안 경제적 어려움을 겪는다. 직업의 중단ㆍ상실에 따른 수입의 감소, 막대한 치료비 등의 지출로 경제적인 어려움. 이러한 경제적 고통은 또 다른 파생적 어려움 자신으로 인한 이사, 자녀의 학업중단, 바라던 일의 중단 가족 내의 문제 등에 대한 가중된 부담으로 작용하기도 한다. 이러한 문제들에 대한 지원책 : 경제적 부조나 지역사회의 물질적ㆍ제도적 자원 알선, 지원. 사회복지사는 이를 위하여 지역사회 자원체계의 공동정보망을 활용 등 환자와 가족에게 필요한 자원을 지원. 후원자 연결, 각종 기금 조성 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

(3) 심리·정서적 특성 Elisabeth Kübler-Ross(1926-2004) 『인간의 죽음』(1969), 『인생수업』 On Death and Dying : 죽음과 임종(臨終) 부정(Denial)과 고립(Isolation)의 단계. 분노(Anger)의 단계. 타협(Bargaining)의 단계. 우울(Depression)의 단계. 수용(Acceptance)의 단계. 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

6)호스피스 팀의 구성과 역할 호스피스 팀의 구성P.376. <표 13-10>참조. 호스피스의 영역별 역할 의사 / 간호사 / 간호조무사 사회복지사 / 성직자 / 자원봉사자 약사 / 영양사 호스피스의 영역별 역할 P.377. <표 13-11>참조. 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

4.임종준비 시키기 Five Wishes lets your family and doctors know: 당신의 가족과 의사에게 알리고 싶은 것 다섯 가지 1) 당신이 의학적 치료에 관한 결정을 내릴 수 없을 때 누가 그 결정을 내려 주기를 원하는가? 어떤 종류의 의료행위를 받기를 원하는가? 또는 원하지 않는가? 생명을 연장시키는 시술을 어느 정도로 원하는지 등 2) 어떤 종류의 의료행위를 받기를 원하는가? 또는 원하지 않는가? 통증을 어느 정도로 감소시키기를 원하는지. 통증을 없애주는 약을 충분히 사용하기를 원하는가? 가끔 따뜻한 물로 목욕 또는 타월로 닦아주기를 원하는가? 3) 어느 정도로 편안한 상태로 있고 싶은가? 의식이 없더라도 가끔씩 손을 잡아주면 좋겠다든지, 침대 머리맡에 소중한 사람들의 사진을 놓아주면 좋겠다든지 등 4) 사람들이 어떻게 당신을 보살펴 주기를 원하는가? 옆에서 종교적인 기도 또는 이야기를 해 주기를 원하는가? 문병객을 받을 것인지, 거부할 것인지... 5) 당신이 사랑하는 사람들에게 알리고 싶은 것이 무엇인가? 가능하면 집에서 임종을 맞고 싶다든지 또는 인생의 마지막 날들을 어떻게 보내고 싶은지, 장례식은 어떤 방식으로 치러졌으면 좋겠는지, 사망 후 신체의 일부분, 또는 시신을 기증하고 싶은 지 등 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

모의 장례식... 2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59

2017-03-06 노인성질환과 호스피스 38 / 59