Case conference 내분비 내과 복부 통증을 주소로 내원한 39 세 Type 1 DM 여자 환자 R1 임효석

Chief complain Epigastric pain Remote : 2005 년 11 월 : continous, 식후 악화, 구토 후 경감 Recent : 내원 3 일 전 Present illness 7 년 전 보라매 병원에서 Type 1 DM 진단받고 인슐린으로 혈당 조절 년 11 월. 복통과 오심, 구토 증상 지속되어 보라매 병원, 고대 병원 방문 년 3 월 고대 병원에서 diabetic gastroparesis 진단 받고 medication 받았으나 증상 반복되어 환자 본원 원해 ER 경유 입원 오 O 희 F/39 Admission :

Past medical history DM/HTN/Tbc/Hepatitis (+/-/-/-) DM : Type 1 DM, 7 년 전 진단 Insulin glargine 10 IU qd + Insulin lispro 매 식전 8 IU Family history : Family history : None Personal history Smoking : (-) Alcohol : (-)

Review of System GeneralGeneral fatigue (+) febrile sense (-) chilling (-) weight loss : 8kg/6months SkinSkin rash (-) itching (-) pigmentation (-) Head & NeckHead & Neck headache(-) diplopia(-) tinnitus(-) RespiratoryRespiratory cough (-) sputum (-) dyspnea (-) CardiacCardiac chest pain (-) palpitation (-) orthopnea (-)

Review of System GastrointestinalGastrointestinal A/N/V/D/C (+/+/+/-/+) melena (-) hematochezia (-) abdominal pain : epigastric area, continuous 공복시에도 통증 있으며 식후 바로 악화되는 양상 vomiting 후 통증 경감  일부러 구토하기도 함 UrinaryUrinary dysuria (-) frequency (-) GynecologyGynecology amenorrhea : 3 년 전 MusculoskeletalMusculoskeletal lower back pain (+) : abdominal pain 시 동반

Physical Examination Vital sign : Vital sign : 110/70 – 100 회 /min – 20 회 /min - 36°c GeneralGeneral alert mentality chronically ill looking appearance SkinSkin no rash no pigmentation decreased skin turgor Head & NeckHead & Neck no neck vein engorgement cervical LN enlargement (-) Eye & ENTEye & ENT isocoric pupil PLR (++/++) whitish sclera pinkish conjunctiva Weight : 45kg Height : 150cm BMI : 20 kg/m2

Physical Examination Thorax clear breathing sound without crackle or wheezing regular heart beat withour murmur Abdomen soft & flat hyperactive bowel sound tenderness (+) rebound tenderness (-) rigidity (-) muscle guardening (-) no palpable mass no abdominal bruit Back & Extremity back pain : tenderness (-) no CVA tenderness pretibial pitting edema (-/-)

Initial lab finding CBC/DC 3570/mm² g/dl %- 262K (seg 55.6%) Chemistry TB/DB 1.84/0.22 mg/dl AST/ALT 17/13 U/L ALP/GGT 60/11 U/L Prot./alb 7.1/4.5 g/dl LD/CK 303/16 U/L BUN/Cr 9/1.1 mg/dl Ca/Mg/P/uric acid 7.4/1.7/1.8/5.4 mg/dl Glucose 372 mg/dl CRP <0.5 mg/dl Na/K/Cl 128/3.6/96 mmol/l UA RBC 0-1/HPF WBC 0-1/HPF Ketone 3+ SG Protein (-) Osmolality serum/urine 279/718 mOSM/Kg Spot urine Na/K/Cl 14/10/46.6 mmol/l Cr 72.7 mg/dl

EKG HR : 118 회 /min

Chest PA

Impression 1.Diabetic gastroparesis r/o Acute gastritis 2. Type 1 DM 3. Back pain 4.Hyponatremia 5.Amenorrhea

Diagnostic & Therapeutic plan 1.Diabetic gastrparesis Autonomic nerve function test Abdominal sonogarphy Hydration and nutritional support Prokinetics & pain control 2.Type 1 DM HbA1C DM complication study Anti G.A.D Ab. Insulin Multiple daily injection 3.Back pain L spine X-ray Bone scan

Autonomic Nerve Test

Clinical course Abdominal sono ( ) Mild fatty liver, A small hepatic calcification, right Probably a small calcified myoma, uterus GB sludge probably by prolonged fasting Bone scan ( ) No active bony lesion Anti G.A.D Ab : 0.14 U/mL ( 참고치 : 0.9 U/mL)

Clinical course Medication Tiropramide 50mg IV t.i.d Levosulpiride 25mg po t.i.d Ranitidine 75mg b.i.d Tramadol 50mg t.i.d Soxinase 1T t.i.d Symptoms : nausea/vomiting 은 호전되는 양상보이다 다시 지속됨 abdominal pain & back pain 은 지속됨

Clinical course HD #6 ( ) Chemistry T-Bil/D-Bil 0.89/0.36 mg/dL ALP/σ-GT 294/100 U/L Prot/Alb 4.6/2.9 g/dL AST/ALT 354/95 U/L Glucose 312 mg/dL BUN/Cr 2/0.5 mg/dL Na/K/Cl 138/4.1/101 mmol/L  R/O Drug induced hepatitis HD #7 ( ) Metoclopramide IV 와 Tramadol IV 제외한 모든 medication 중단 HD # 13 ( ) AST/ALT : 47/54 U/L ALP/ σ-GT : 572/239 U/L  환자의 개인적 사정으로 일단 퇴원 후 재입원하기로 함, 증상은 지속됨 PO medication : Metoclopramide, Mosapride, Tramadol 처방받은 후 퇴원

Second Admission ( ) Plan) #1. Abdominal pain Manometry 24hr pH monotoring Gastroscopy Abdominal CT #2. Amenorrhea Basal hormone level check OBGY consult #3. r/o Somatoform disorder NP consult

Manometry & 24hr pH monitoring Manometry : within normal range 24hr pH monitoring : Negative Abdominal CT : 복강 내 장기에 이상 소견 없음 LES resting pressure16.3 mmHg LES pull through Max pressure22.3 mmHg Resting pressure12.0mmHg Residual pressure0.8 mmHg Percent relaxation74.8 mmHg

Basal hormone level GH 0 to 3 ng/ml 0.01 ng/ml ACTH 9 to 52 pg/ml 17.9 pg/ml Cortisol 6 to 23 mcg/dl (8:00 AM) 3.8 ug/ml FSH IU/L (post-menopausal) 8.7 mIU/ml LH 5 to 20 IU/L 1.6 mIU/ml E2 (postmenopausal): 5 to 25 pg/ml 18.2 pg/ml PRL 0.2 to 9.4 ng/ml 8.3 ng/ml Thyroid function test T384 ng/dl FT41.22 ng/dl TSH2.53 ug/ml

Clinical course HD #12 ( ) Placebo 투여시 abdominal pain relief 되는 양상  NP consult 후 Mild depression Nortriptyline(20mg), Bromazepam(6mg) 투여 추가 HD #20 ( ) Jaundice, generalized weakness 발생 T-Bil/D-Bil : 3.31/1.76 mg/dl AST/ALT : 972/470 U/L ALP/GGT : 680/460 U/L  Drug induced hepatitis  NP medication 중단  (8-25) T-Bil/D-Bil : 1.68/0.70 mg/dl AST/ALT : 305/271 U/L ALP : 531 U/L HD #27 ( ) 환자 퇴원을 원함 Asymptomatic bacteriuria (E.coli) 있는 상태로 Unasyn 처방 Ativan, Tramadol po 처방 후 prokinetics 없이 퇴원시킴

Third admission (06-9-5) 퇴원 후 Unasyn 복용 한지 2 일 째부터 nausea,vomiting,abdominal pain 악화 Gastroscopy : Peptic esophagitis Moderate-marked erythematous gastritis  Omeprazole 2 주간 투여 후 complete healing of peptic ulcer

Clinical course HD #10 ( ) “ 변에서 피가 묻어나온다고 함 ”  DRE (-) Colonoscopy ( ) : Bleeding (-) 복통 증상과 Pancytopenia  r/o Acute intermittent porphyria  r/o Paroxysmal nocturnal hematuria 24hr urine Sucrose test : Negative Ham’s test : Negative δ-ALAPBG 2.3 mg/day (7~13 mg/day) 1.2 mg/day (1.3~7 mg/day)

Gastric Emptying test

Clinical course HD #7 ( ) Metoclopramide 10mg bid IV HD # 9 ( ) Colonoscopy 시행 후 abdominal pain 호전 ( ) 이후 Metoclopramide 5mg tid Domperidone 10mg tid  복부 통증은 다소 호전되었으나 nausea, vomiting 하루 2 차례 정도 있으며 vomiting 이후 복부 통증 완화되는 상황 반복됨  9-15 이후 다시 증상 악화되는 양상  9-21 부터 Erythromycin 250mg tid 추가하여 복용  증상 호전 없음

Clinical course HD #17 ( ) NP consult 후 Sertraline 25mg, Etizolam 1.5mg 복용 시작 HD #24 ( ) 한방 내과 consult 후 electro-Acupuncture 치료 시작 HD #25 ( ) 복부 통증 호전되면서 po medication 에 대한 compliance 도 좋아짐 HD #29 ( ) 복부 통증 호전된 상태로 환자 사정상 퇴원하기로 함 PO medication : metoclopramide, domperidone, erythromycin sertraline, etizolam 환자 복통, 오심, 구토 증상 재발하여 재입원하여 기존의 치료 시행 중