2011.05.12 MGR 허리 및 양측 하지 통증을 주소로 내원한 78세 남자 순환기내과 R2 김동현 / Prof. 김원

History Chief complaint Present illness 12173624 이 O 수 (M/78) Adm. : 11. 02. 10 Chief complaint Back & Both L/E pain o/s> 2월 초 Present illness M/78, 2011년 1월 20일 집에서 앉아 있다가 갑자기 쓰러져 경상대학교 병원 응급실 방문하여 대동맥 박리 진단 받고 약물 치료 받던 환자로 퇴원 이후 허리통증, 양측 하지의 통증 및 저림 증상 지속되어 큰 병원에서 추가적인 검사 및 치료 받기 원하여 입원함.

Past Medical History DM/HTN/TBc/Hepatitis(+/+/-/-) Medication Hx (-) DM : 3yrs ago / Metformin 500mg bid HTN : 10yrs ago Aortic dissection : Aspirin & Bisoprolol 5mg qd Medication Hx (-) Op Hx(-) 다음슬라이드로

Personal History Family History Alcohol (+) Smoking (+) None 소주 1병, 1~2회/wk. Smoking (+) 과거 흡연 : 20 갑년 Family History None

Review of System 1. General Generalized weakness(-) Fever(-) Chill(-) Myalgia(-) Weight change(-) 2. Skin Rash(-) Pigmentation(-) Urticaria(-) Itching(-) 3. HEENT Headache(-) frontal Dizziness(-) Otalgia(-) Otorrhea(-) PND(-) Nasal obstruction(-) Rhinorrhea(-) Sore throat(-) Swallowing difficulty(-) 4. Respiratory Dyspnea(-) Cough(-) Sputum(-) Pleuritic pain(-) 5. Cardiac Chest pain(-) Orthpnea(-) DOE(-) Palpitation(-)

Review of System 6. Abdominal A/N/V/D/C(-/-/-/-/-) Dysphagia(-) Bowel habit change(-) Abd. Pain(-) Hematochezia(-) Melena(-) 7. Renal/Urinary Dysuria(-) Incontinence(-) Frequency(-) Urgency(-) Hematuria(-) Nocturia(-) 8. Musculoskeletal Pain(+) : NRS 4 Swelling(-) Tenderness(-) Backpain(+) : NRS 4 Myalgia(-) Numbenss(+) : Lower back & Both L/E 9. Nervous Dizziness(-) Syncope(-) Seizure(-)

Physical Examination Height : 176.7 cm Weight : 77.6 kg BMI : 24.9 kg/m2 Vital Sign : 120/80 mmHg - 76/min - 20/min – 36.7℃ 1. General appearance Alert consciousness Chronically ill looking appearance 2. Head & neck Normocephaly, LN enlargement(-), Neck vein engorgement(-) 3. E/ENT Isocoric pupil c PLR(++/++) Pinkish conjunctiva, Mildly icteric sclera Pharyngeal injection(-), PTH(-/-)

Physical Examination 4. Chest 5. Abdomen 6. Back&extremities Symmetric chest expansion Clear breating sound without rale/wheezing Regular Heart Beat without murmur 5. Abdomen Soft / obese abdomen Normoactive bowel sound Tenderness(-), Rebound Tenderness(-) Palpable mass(-), Hepatomegaly(-) 6. Back&extremities CVA Td(-/-) Pretibial pitting edema(-/-) Pressure sore(-) 7. Motor, sensory : V V V V

Initial Lab Finding 1.CBC/DC 2.Chemistry 3.UA 7040 /㎕ – 13.7 g/㎗ – 39.1 % - 175,000 /㎕ (seg : 61.6%) aPTT 37.3 sec PT INR 1.10 2.Chemistry TB / DB 0.30/ 0.11 mg/㎗ BUN/Cr 13 / 0.9 mg/dL Protein/Albumin 7.6 / 3.8 g/㎗ Na/K/Cl 136 / 4.1 / 100 mEq/L AST/ALT 11 / 7 U/L Ca/P/Mg 8.6 / 3.4 / 2.2 mg/dL ALP/rGT 63 / 20 U/L Uric acid 7.7 mg/dL CRP 6.24 mg/dL 3.UA RBC 0~1/HPF WBC 0~1 /HPF Blood - Protein - Glucose - Bilirubin -

Initial Chest AP Bony thorax intact Cardiomegaly : none medial aspect of left LLL zone에 Segmental atelectasis로 추정되는 mild hazziness가 cardiac border에 연하여 보이고 있는 것 외에 특이 소견은 없습니다. 하지만 Aortic dissection 에서 보일 수 있는 mediastinal widening 은 보이지는 않았습니다.

Initial ECG Normal sinus rhythm Rate : 68 Axis : NR BUT LVH pattern not strain

Initial Problem Lists #1. Lower back & Both L/E pain & numbness #2. Known aortic dissection (D-III, type B) #3. Known HTN #4. Known DM 이상의 증상 및 검사 소견을 바탕으로 다음의 problem list를 설정하였습니다.

Initial Assessment and Plan #1. Lower back & Both L/E pain & numbness #2. Known aortic dissection (D-III, type B) 1) Diagnostic evaluation - F/U Angio CT - EMG etc. to distinguish neurologic disorder if needed 2) Treatment - Pain control to reduce BP/Pulse - Apply BP & Pulse lowering agent (≤ sBP 120 & pulse 60~80)

Initial Assessment and Plan #3. Known HTN 1) BP monitoring 2) Maintain medication. #4. Known DM 1) A1C & periodic GMT check

Clinical Course 임상경과 보시겠습니다.

Clinical Course – Before admission ‘11 1/20 Lt subclavian artery 직하방에서 부터 시작되는 type III dissection 을 확인 할 수 있으며 Aorta의 주 분지들인 Celiac axis, SMA, Rt renal a는 true lumen에서 Lt renal a는 false lumen에서 기시함을 확인 할 수 있었고 IMA는 true lumen에서 기시함을 확인할수 있습니다..

Clinical Course – Before admission ‘11 1/20 2/10 Adm 1/20 시행한 angio-CT와 대동소이하지만 Infra renal portion에 있어서는 aggravation of true lumen narrowings 을 확인 할 수 있었습니다.

Clinical Course 1. Known aortic dissection (Stanford B, D-III) ‘11 1/20 2/10 Adm 1. Known aortic dissection (Stanford B, D-III) ; from aortic isthmus to infra-renal portion (entry는 약 Lt. subclavian artery에서 2.9~3.0cm distal portion에서 관찰되며, reentry는 complex shape으로 Rt. renal artery level정도에서 보이는것으로 생각됨) ; celiac trunk, SMA, Rt. renal artery는 true lumen에서 나오고, Lt. renal artery는 false lumen에서 나오고 있음. 2. Aggravation of true lumen narrowings at infra-renal abd. aortic portion ; 2011-02-01 외부 CT와 비교.

Tramadol (Ultracet from 2/17) Clinical Course ‘11 1/20 2/10 Adm 2/14 2/18 2/22 2/26 3/2 Aspirin Bisoprolol Amlodipine Amosulalol Tramadol (Ultracet from 2/17) Gabapentin 환자 내원 당시 복용하고 있던 아스피린 및 비소프롤롤에 더하여 트라마돌 및 가바펜틴등의 진통제 추가하였으며 입원 당시에는 정상 혈압 및 맥박 보였으나 수일이 지나서부터는 SBP 150~160가량으로 증가하는 경향 보여 BP/Pulse 추가 조절을 위하여 일차로 암로디핀 추가하였고 상기 약제로 부족하여 Amosulalol을 추가로 add 하였습니다.

Indications for surgery Progression Note (HD 8) S> 사지 저림 및 통증 악화되는 경향.(보행시에만 증상) O> BP/Pulse : 120/70 - 65 Sensory / Motor : intact A> Aggravated aortic dissection (Stanford type B) P> Maintain pain control Maintain BP & pulse control Intervention (stent insertion) Indications for surgery Occlusion of a major aortic branch Dissection extension Persistent and uncontrolled pain 3. Presence within an aortic aneurysm 4. Evidence of aortic rupture 5. Extension into the ascending aorta.  Endovascular stent-grafting, which has been used successfully in patients with thoracic and abdominal aortic aneurysms, has been employed as a less invasive alternative to surgery, primarily in stable patients with type B dissections. The stent graft is positioned to cover the intimal flap and seal the entry site of the dissection, resulting in thrombosis of the false lumen.

Branch Vessel Occlusion

Stent insertion (HD 12) Procedure후 시행한 angiogram상 false lumen에 더이상 조영제가 보이지 않는 것을 확인하였으며, infrarenal aorta의 stenosis도 호전되어 시술을 마침.

Pain/Numbness disappeared Tramadol (Ultracet from 2/17) Clinical Course ‘11 1/20 2/10 Adm 2/14 2/18 2/22 2/26 3/2 Stent Aspirin Pain/Numbness disappeared Bisoprolol Amlodipine Amosulalol Tramadol (Ultracet from 2/17) 이후 경과 보시겠습니다. 2/21 stent 삽입후 통증 및 이상감각은 호전되었으며 기존의 약물들에서 진통제를 제외한 약물은 그대로 유지하였으며. f/u Angio CT 촬영을 통하여 치료 후 혈관 상태를 재 확인 하기로 하였습니다. Gabapentin

F/U Angio CT (HD 15) 1. Stent-graft state at D-thoracic aorta : well-positioned state 2. However, Type I endoleaks from stent-graft, bare-covered junction portion ; false lumen쪽으로 endoleaks이 발생하고 조영제가 차고 있어 F/U study가 필요함. 3. Mildly improved state of true lumen narrowings at abdominal aorta 4. Celiac trunk, SMA, Rt. renal artery는 true lumen에서 나옴. Lt. renal artery는 계속해서 false lumen에서 나오고 있음.

Tramadol (Ultracet from 2/17) Clinical Course ‘11 1/20 2/10 Adm 2/14 2/18 2/22 2/26 3/2 Stent Aspirin Bisoprolol Amlodipine Amosulalol Tramadol (Ultracet from 2/17) Gabapentin

Tramadol (Ultracet from 2/17) Clinical Course ‘11 1/20 2/10 Adm 2/14 2/18 2/22 2/26 3/2 Stent D/C Aspirin Bisoprolol Amlodipine Amosulalol Tramadol (Ultracet from 2/17) Gabapentin

OPD F/U Angio CT (3/31) Stent-graft uncovered ~ covered junction부위에서 Type I endoleak이 계속되고 있음. 하지만, infra-renal abd. aorta의 true lumen narrowings가 많이 호전 되었고 endoleak이 국소적으로 보여서 일단 더 지켜보는 것이 좋겠습니다. 6개월 이후에 F/U 하기로 함.

Aortic dissection (D-III, type B) s/p endovascular intervention Final Diagnosis Aortic dissection (D-III, type B) s/p endovascular intervention