Liver Cancer Conference 2015.04.10 Liver Cancer Conference 소화기 센터 회의실

Case 1 History 11720213 김 O 엽 M/51 51/M Alcoholic LC(‘04)(Child pugh score C(10) MELD 13) c ascites c Esophageal varix s/p EVL(‘07), HCC(‘06) s/p TACE #1(2007.05.21) 시행후 2012년 f/u loss 된 후 (타병원에서 medication) 2014년 11월부터 IG f/u 하는 분으로 abd distension 있어 응급실 통해 입원함 입원 후 시행한 CT 상 hemoperitoneum 소견 보임 토의 목적 : 치료방향 선정위함 DM (-), HTN (-) Alcoholic LC(Child C(10), MELD 13) Op Hx (-) Alcohol Hx (+) : 소주 4병 daily Smoking Hx (+) : 0.5갑 * 35년

Underlying liver function and performance status Case 1 11720213 김 O 엽 M/51 Underlying liver function and performance status Performance status: Grade 1 LC & Stage Child-Pugh C(10) MELD score 13 Esophageal varices + Ascites Encephalopathy - CBC/DC (’15.03.17) WBC (mm3) 3900 Hb (g/dl) 11.3 PLT 89000 PT (sec) 15.9 INR 1.27 Chemistry TB/DB (mg/dL) 3.07/1.46 AST/ALT (IU/L) 93/29 ALP/rGT 145/91 Prot/Alb (g/dL) 5.6/2.5 BUN/Cr 6/0.6 Viral markers/ underlying liver disease HBV / HCV (-/-) HBeAg / HBeAb Virus titer - Antiviral Tx Alcohol Tumor markers AFP (ng/mL) 1.49 CEA (ng/mL) - PIVKA II (mAU/mL) 28 CA19-9 (U/mL)

Clinical Course Case 1 ‘06.08 ’07.01 ’12.02 ’15.03 10259334 조O복 F/57 Clinical Course 11720213 김 O 엽 M/51 ‘06.08 ’07.01 ’12.02 ’15.03 <ABD CT> Liver cirrhosis Three small HCC <Liver CT> Lateral segment HCC TACE #1 <2007.05.21> <Liver CT> liver cirrhosis <Liver CT> hemoperitoneum ‘07.1 ’07.09 ’10.02 ‘11.06 ’12.02 ’15.03 AFP 8.51 3.56 3.92 1.29 2.36 1.49 PIVKA II 29 44 16 18 12 17 Liver CT(2015.03.17) No evidence of new HCC. Aggravation of liver cirrhosis and paraesophageal varix. - No change of collateral vessels and perisplenic varices and splenomegaly. - Multiple low attenuated nodules in liver parenchyma, suggesting fatty morphosis of DNs as a result of ischemic insults. - Large amount of hemoperitoneum. Diffuse edematous wall thickening of colon, suggesting portal hypertensive colonopathy. Disappeared a low attenuated lesion in spleen.

Summary – 치료 방침 결정 Case 1 Initial Tumor stage Date: 2012년 4월 BCLC 11720213 김 O 엽 M/51 Initial Tumor stage Date: 2012년 4월 Modified UICC (대한간암연구학회) T 2 N 0 M 0 Stage II JIS score 1 BCLC Very early / Early / Intermediate / Advanced / Terminal Current status Multiple HCC with copmpensated liver function Extent of current tumor Localized (curative) Locally advanced (resectable) Locally advanced (unresectable) No < 4 Diffuse or multiple (> 3) Risk factors of recurrence / Tumor biology Extrahepatic metastasis N Tumor size > 5 cm, capsulation Tumor number M Repeated TACE ( 1회/기간) 4 Vascular or bile duct invasion High uptake of PET High AFP or PIVKA II Y Not normalized AFP after curative Tx Histology (microvascular invasion) - Histology (satellite lesion, differentiation) Poor control of underlying liver disease Current liver function Normal Well preserved (no risk of decompensation) Compensated (risk of decompensation) Decompensated Terminal state

Case 2 History 10043969 이 O 기 M/77 77/M, 2003년 UC 진단받은 후 2010년 complete remission state 되었고 B viral LC(2000), HCC(‘14) s/p RFA at S6(2014.07.28) 시행 받은 분으로 치료과정 검토 위해 선정함 토의 목적 : 영상소견 review 및 치료과정 검토 52세 남자 환자로 chronic hepatitis B로 타 병원 f/u 하던 중 시행한 abd sono 상 6.8cm sized mass 소견 보여 이에 큰 병원 진료 권유받고 본원 소화기내과 외래 방문 후 시행한 liver MR 상 Segment 7의 HCC 소견으로 2013. 08. 13 TACE 1차 시행하였으며 이후 외래 f/u 하던 중 수술 위해 GS admission 후 2013. 10. 10 Rt posterior sectionectomy 시행한 자로 수술 후 조직소견에서 viable portion있는지 검토하고자 본 case를 선정하였습니다. DM (-), HTN (-) B-viral LC (child A(5), MELD 1.97) Op Hx (-) Alcohol Hx (+) : 소주 0.5병 / 주 2회, Smoking Hx (+) : 1갑 x 30년 = 30갑년

Underlying liver function and performance status Case 2 10043969 이 O 기 M/77 Underlying liver function and performance status Performance status: Grade 0 LC & Stage Child-Pugh A(5) MELD score 9 Esophageal varices - Ascites Encephalopathy CBC/DC (‘14.07.28) WBC (mm3) 2760 Hb (g/dl) 14.7 PLT 51000 PT (sec) 14.8 INR 1.16 Chemistry TB/DB (mg/dL) 1.16/- AST/ALT (IU/L) 43/37 ALP/rGT 94/254 Prot/Alb (g/dL) 6.3/3.6 BUN/Cr 18/0.7 Viral markers/ underlying liver disease HBV / HCV (+/-) HBeAg / HBeAb (-/+) Virus titer <20 Antiviral Tx - Alcohol Performance status는 ECOG 1, C-viral LC (Child B(8), MELD score 9) 이었으며 10월 24일 시행한 lab에서 AST상승 및 hypoalbuminemia확인되었으며, 2013년 9월 AFP는 38.73으로 상승 소견 보였습니다. Tumor markers AFP (ng/mL) 2.52 CEA (ng/mL) - PIVKA II (mAU/mL) 19 CA19-9 (U/mL)

Clinical Course Case 2 ’03.11 ’13.02 ’14.07 ‘15.1 10043969 이 O 기 M/77 ’03.11 ’13.02 ’14.07 ‘15.1 <ABD sono> Live Cirrhosis <ABD CT> Liver cirrhosis <Liver MRI> HCC at S6 RFA #1 <2014.07.29> <Liver CT> Post-RFA HCC in S6 ‘12.05 ’14.06 ‘14.07 ’15.03 AFP 2.88 2.26 2.52 2.44 PIVKA II 19 17 Liver CT (2015.03.03) Post-RFA HCC in S6. - No evidence of tumor recurrence. Segmental wall thickening of rectum with venous ectasia. → R/O proctitis. No interval changes of liver cirrhosis with splenomegaly & paraesophageal/esophageal/perigastric/perisplenic varices. No inteval changes of tiny hepatic cysts and BK cysts. Clinical course보시면 c-viral LC 환자로 HCC로 TACE 8차까지 시행하고 f/u 중 2013년 6월 Liver CT 상 viable HCC 소견 보여 RTx 시행 후 9월 26일 liver MR 시행하였으며 10.21 APN으로 입원 치료 중 Brain MR 상 multiple bone metastasis 확인되었습니다. Alfa-fetoprotein 은 다음과 같이 지속적인 상승 소견 보이고 있고 2013. 3월 시행한 PET CT 상에서는 distant metastasis는 보이지 않았습니다.

Summary – 치료 방침 결정 Case 2 Initial Tumor stage Date: 2014년 7월 BCLC 10043969 이 O 기 M/77 Initial Tumor stage Date: 2014년 7월 Modified UICC (대한간암연구학회) T 1 N 0 M 0 Stage I JIS score 1 BCLC Very early / Early / Intermediate / Advanced / Terminal Current status Multiple HCC with copmpensated liver function Extent of current tumor Localized (curative) Locally advanced (resectable) Locally advanced (unresectable) No < 4 Diffuse or multiple (> 3) Risk factors of recurrence / Tumor biology Extrahepatic metastasis N Tumor size > 5 cm, capsulation Tumor number 1 Repeated TACE ( 1회/기간) Vascular or bile duct invasion High uptake of PET High AFP or PIVKA II Not normalized AFP after curative Tx Histology (microvascular invasion) - Histology (satellite lesion, differentiation) Poor control of underlying liver disease Current liver function Normal Well preserved (no risk of decompensation) Compensated (risk of decompensation) Decompensated Terminal state

Case 3 History 11298433 박 O 수 66/M 66/M , 특이병력 없고 daily 소주 1.5병씩 마시는 분으로 r/o HCC 로 큰병원 권유받아 외래통해 입원함 시행한 검사상 massive HCC c lung metastasis 소견 보여 sorafenib 치료 시작함 토의 목적 : 영상소견 review 및 추후 치료방침 논의 DM (-), HTN (-) Op Hx (-) Alcohol Hx (+) : 소주 1.5병 daily , Smoking Hx (-)

Underlying liver function and performance status Case 3 11298433 박 O 수 66/M Underlying liver function and performance status Performance status: Grade 1 LC & Stage Child-Pugh - MELD score Esophageal varices Ascites Encephalopathy CBC/DC (‘15.3.24) WBC (mm3) 6090 Hb (g/dl) 15.0 PLT 205000 PT (sec) 12.0 INR 0.89 Chemistry TB/DB (mg/dL) 1.08/0.50 AST/ALT (IU/L) 139/69 ALP/rGT 476/1074 Prot/Alb (g/dL) 7.5/3.7 BUN/Cr 15/0.6 Viral markers/ underlying liver disease HBV / HCV (-/-) HBeAg / HBeAb Virus titer - Antiviral Tx Alcohol Performance status는 ECOG 1, C-viral LC (Child B(8), MELD score 9) 이었으며 10월 24일 시행한 lab에서 AST상승 및 hypoalbuminemia확인되었으며, 2013년 9월 AFP는 38.73으로 상승 소견 보였습니다. Tumor markers AFP (ng/mL) 17732 CEA (ng/mL) - PIVKA II (mAU/mL) 34221 CA19-9 (U/mL) 3.84

Clinical Course Case 3 ’15.03 ABD CT (2015.03.23) 11298433 박 O 수 66/M ’15.03 <ABD CT> Massive HCC at right lobe and S4 <CHEST CT> Multiple well-defined non-calcified nodules in both lung. --> r/o lung metastasis ’15.03 AFP 17732 PIVKA II 34221 ABD CT (2015.03.23) Massive HCC at right lobe and S4. a/w scattered nodular HCCs at left lateral segment. a/w suggested tumor thrombosis within right PV and middle HV. Scanty perihepatic ascites. Multiple variable sized lung nodules, BLLs. --> suggestive of metastases. Clinical course보시면 c-viral LC 환자로 HCC로 TACE 8차까지 시행하고 f/u 중 2013년 6월 Liver CT 상 viable HCC 소견 보여 RTx 시행 후 9월 26일 liver MR 시행하였으며 10.21 APN으로 입원 치료 중 Brain MR 상 multiple bone metastasis 확인되었습니다. Alfa-fetoprotein 은 다음과 같이 지속적인 상승 소견 보이고 있고 2013. 3월 시행한 PET CT 상에서는 distant metastasis는 보이지 않았습니다.

Summary – 치료 방침 결정 Case 3 Initial Tumor stage Date: 2015년 3월 BCLC 11298433 박 O 수 66/M Initial Tumor stage Date: 2015년 3월 Modified UICC (대한간암연구학회) T 4 N 0 M 1 Stage IV JIS score 1 BCLC Very early / Early / Intermediate / Advanced / Terminal Current status Multiple HCC with decompensated liver function Extent of current tumor Localized (curative) Locally advanced (resectable) Locally advanced (unresectable) No < 4 Diffuse or multiple (> 3) Risk factors of recurrence / Tumor biology Extrahepatic metastasis Y Tumor size > 5 cm, capsulation Tumor number M Repeated TACE (1회/기간) N Vascular or bile duct invasion High uptake of PET High AFP or PIVKA II Not normalized AFP after curative Tx Histology (microvascular invasion) - Histology (satellite lesion, differentiation) Poor control of underlying liver disease Current liver function Normal Well preserved (no risk of decompensation) Compensated (risk of decompensation) Decompensated Terminal state

Case 4 History 12474323 이 O 도 37/M 37/M, HBV 진단받은 적 있으나 manage 하지 않고 지내오다 abd distension 으로 외래통해 입원함 토의 목적 : 영상소견 review 및 추후 치료방침 논의 DM (-), HTN (-) B-viral LC (child B(7), MELD 21) 어머니,여동생 HBV Alcohol Hx (+) : 소주1병 주3회, Smoking Hx (+) : 0.5갑 * 20년

Underlying liver function and performance status Case 4 12474323 이 O 도 37/M Underlying liver function and performance status Performance status: Grade 0 LC & Stage Child-Pugh B(7) MELD score 21 Esophageal varices + Ascites Encephalopathy - CBC/DC (’15.03.20) WBC (mm3) 9780 Hb (g/dl) 11.9 PLT 413000 PT (sec) 14.5 INR 1.13 Chemistry TB/DB (mg/dL) 0.49/0.25 AST/ALT (IU/L) 61/64 ALP/rGT 480/791 Prot/Alb (g/dL) 7.1/3.0 BUN/Cr 14/0.7 Viral markers/ underlying liver disease HBV / HCV (+/-) HBeAg / HBeAb (-/+) Virus titer 3,360 IU/mL Antiviral Tx Tenofovir Alcohol + Performance status는 ECOG 1, C-viral LC (Child B(8), MELD score 9) 이었으며 10월 24일 시행한 lab에서 AST상승 및 hypoalbuminemia확인되었으며, 2013년 9월 AFP는 38.73으로 상승 소견 보였습니다. Tumor markers AFP (ng/mL) 21.62 CEA (ng/mL) - PIVKA II (mAU/mL) 345 CA19-9 (U/mL)

Clinical Course Case 4 ’15.03.20 ’15.03.23 Liver MRI (2015.03.24) 12474323 이 O 도 37/M ’15.03.20 ’15.03.23 <Liver CT> dffuse infiltratinh HCC in the right lobe <LIVER MRI> Infiltrative HCC at S7/8 of liver ’15.03 AFP 21.62 PIVKA II 345 Liver MRI (2015.03.24) Infiltrative HCC at S7/8 of liver. a/w tumor thrombosis within right PV, anterior and posterior PV branchs. A nodular HCC at left lateral segment. Liveri cirrhosis with splenomegaly. Ascites. GB stone. Clinical course보시면 c-viral LC 환자로 HCC로 TACE 8차까지 시행하고 f/u 중 2013년 6월 Liver CT 상 viable HCC 소견 보여 RTx 시행 후 9월 26일 liver MR 시행하였으며 10.21 APN으로 입원 치료 중 Brain MR 상 multiple bone metastasis 확인되었습니다. Alfa-fetoprotein 은 다음과 같이 지속적인 상승 소견 보이고 있고 2013. 3월 시행한 PET CT 상에서는 distant metastasis는 보이지 않았습니다.

Summary – 치료 방침 결정 Case 4 Initial Tumor stage Date: 2015년 03월 BCLC 12474323 이 O 도 37/M Initial Tumor stage Date: 2015년 03월 Modified UICC (대한간암연구학회) T 4 N 0 M 0 Stage IV JIS score 0 BCLC Very early / Early / Intermediate / Advanced / Terminal Current status Early HCC with well preserved liver function Extent of current tumor Localized (curative) Locally advanced (resectable) Locally advanced (unresectable) No < 4 Diffuse or multiple (> 3) Risk factors of recurrence / Tumor biology Extrahepatic metastasis N Tumor size > 5 cm, capsulation Y Tumor number 2 Repeated TACE (1회/기간) Vascular or bile duct invasion High uptake of PET ? High AFP or PIVKA II Not normalized AFP after curative Tx Histology (microvascular invasion) - Histology (satellite lesion, differentiation) Poor control of underlying liver disease Current liver function Normal Well preserved (no risk of decompensation) Compensated (risk of decompensation) Decompensated Terminal state

Case 5 History 12388848 황 O 철 54/M 54/M, HCC s/p TACE #1(‘14.01.29) , B-viral LC(Child B(7) MELD 15) 로 IG f/u 하는 분으로 TACE #2 위해 외래통해 입원함 환자 다발성 간암 및 간기능 저하로 간이식 고려 대상이지만 경제적으로 어렵다고 함 토의 목적 : 치료방안 논의 위해 선정함 DM (-), HTN (-) B-viral LC(Child B(7) MELD 15) Alcohol Hx (+) : 막걸리 1병 주1회 , Smoking Hx (+) : 1갑 / 일 x 30년 = 30갑년

Underlying liver function and performance status Case 5 12388848 황 O 철 54/M Underlying liver function and performance status Performance status: Grade 1 LC & Stage Child-Pugh B(7) MELD score 15 Esophageal varices - Ascites Encephalopathy CBC/DC (‘14.12.29) WBC (mm3) 4650 Hb (g/dl) 12.7 PLT 255000 PT (sec) 18.4 INR 1.54 Chemistry TB/DB (mg/dL) 2.74/1.01 AST/ALT (IU/L) 82/49 ALP/rGT 143/89 Prot/Alb (g/dL) 5.7/2.8 BUN/Cr 9/0.7 Viral markers/ underlying liver disease HBV / HCV (+/-) HBeAg / HBeAb (- /+) Virus titer 36 IU/mL Antiviral Tx Tenofovir Alcohol - Performance status는 ECOG 1, C-viral LC (Child B(8), MELD score 9) 이었으며 10월 24일 시행한 lab에서 AST상승 및 hypoalbuminemia확인되었으며, 2013년 9월 AFP는 38.73으로 상승 소견 보였습니다. Tumor markers AFP (ng/mL) 14.64 CEA (ng/mL) PIVKA II (mAU/mL) 79 CA19-9 (U/mL)

Clinical Course Case 5 ’14.01 ’14.04 ’14.09 ’14.12 10259334 조O복 F/57 Clinical Course 12388848 황 O 철 54/M ’14.01 ’14.04 ’14.09 ’14.12 <LIVER MRI> S6/7,S2 HCC TACE #1 <2014.01.29> <Liver MRI> Post-TACE HCC TACE #1 <2007.05.21> <Liver MRI> HCC S6/7 <Liver CT> S6/7 HCC TACE #2 <2014.12.30> ‘14.01 ’14.04 ’14.07 ‘14.10 AFP 126.1 26.17 10.60 14.64 PIVKA II 218 124 86 79 Liver CT(2014.12.29) Aggravation of marginal reccurence around post-TACE HCC at S6/7. Aggvataion of HCC nodules at both hepatic lobes. No change of a hepatic hemangioma at S3. Liver cirrhosis with esophageal varix, splenorenal shunt and splenomegaly. No change of both renal cysts.

Summary – 치료 방침 결정 Case 5 Initial Tumor stage Date: 2014년 1월 BCLC 12388848 황 O 철 54/M Initial Tumor stage Date: 2014년 1월 Modified UICC (대한간암연구학회) T 2 N 0 M 1 Stage II JIS score 3 BCLC Very early / Early / Intermediate / Advanced / Terminal Current status Advanced HCC with compensated liver function Extent of current tumor Localized (curative) Locally advanced (resectable) Locally advanced (unresectable) No < 4 Diffuse or multiple (> 3) Risk factors of recurrence / Tumor biology Extrahepatic metastasis Tumor size > 5 cm, capsulation N Tumor number M Repeated TACE (1회/기간) 2 Vascular or bile duct invasion High uptake of PET High AFP or PIVKA II Not normalized AFP after curative Tx Histology (microvascular invasion) - Histology (satellite lesion, differentiation) Poor control of underlying liver disease Current liver function Normal Well preserved (no risk of decompensation) Compensated (risk of decompensation) Decompensated Terminal state