Tearing ;evaluation & Diagnosis R2 황규연 /St.백지선

Production of tear film Middle aqueous layer Majority: Lacrimal gland, 80g ,17x10x5mm associated with parasympathetic nerve system Additional gl.: Wolfring & Krause Sup.&inf. Conj.fonix Not associated with parasympathetic nerve system Inner mucous layer Conjunctival goblet cell Superficial oil layer Meibomian gl. Of tarsus Zeis gl. Of eyelid margin, associated with the eyelashes

Drainage The puncta 5mm from the medial canthus 로센뮐러판 (valve of Rosenmuller ) The puncta 5mm from the medial canthus opening of lower eyelid punctum sits in the tear meniscus, not visible on slit exam without slight manual eversion The canaliculi Vertial 2mm, horizontally 8mm To form common canaliculi The lacrimal sac Length:10~15mm In the resting, semicollapsed state only about 2 mm wide Sit lacrimal sac fossa bounded by the ant. Lacrimal crest(maxillary bone) and the post. Lacrimal crest (the lacrimal bone) The nasolacrimal duct Length: 15mm Opens under inf. Turbinate into the inf. meatus 눈물점:직경 0.3mm, 눈 안쪽구석에서 5-7mm 가쪽에 위치, 위 눈물점이 아래 눈물점보다 약 1mm안쪽 눈물소관 : 수직2mm + 수평8mm 눈물주머니: 너비 4-8mm 높이 약 12mm 여자에서 더좁음(여자에서 눈물길폐쇄가더많은 원인) 눈물관 : 약 12.5mm inf.turbinate 밑의 Hasner valve로 열림

The lacrimal pump and reflex tearing Rosengren-Doane 능동적 눈꺼풀눈물소관펌프 이론 눈물소관과 눈물 주머니는 이미 눈물로 채워져있음 1-3초후 눈물 참 눈물역류방지 음압 형성 pop 뻥하고 뚫리다 눈물주머니 벽의 탄성에 의해 다시 원래 모양으로 눈둘레근의 수축 작용

Preseptal orbicularis의 deep head는 눈물가로막을 팽창시켜 음압 형성 The lacrimal pump and reflex tearing Jones 눈물펌프 이론 Squeeze Ampulla Preseptal orbicularis의 deep head는 눈물가로막을 팽창시켜 음압 형성 눈물이 쉽게 눈물주머니로 눈물소관과 팽대부에 눈물이 모임  눈꺼풀이 감기면서 눈물소관이 안쪽으로 이동하며 눈물점이 닫혀 눈물이 눈물소관의 안쪽으로 이동

Evaluation of tearing 1. History taking 2. slit lamp examination: motion & position of eyelid, abnormality of lacrimal punctum 3. Pressure on lacrimal sac 4. Syringing & Probing 5. Dye disapperance test 6. schirmer test 7. Nasal examination 8. X-ray, CT 9. dacryocystography 10. dacryoscintigraphy

History taking Symptoms Past history Watery or tearing Unilateral or bilateral Red eye, eye discharge, pain or swelling around lacrimal sac Aggravated factor: wind or cold Tearing when eating Past history Conjunctivitis, previous dacryocystitis, sinusitis Nasal surgery or facial fracture, previous lacrimal duct surgery, recent probing, Hx. Of punctal occlusion, exposure of radiation PHx. Of facial palsy Chronic use of Phospholine iodide, idoxuridine

Watery eyes versus tearing eyes No tears on cheek A nonspecific complaint Related to poor tear quality or poor tear distribution Treated with lid hygiene or use of artificial tears or ointment Tearing eyes Epiphora or tears overflowing onto cheek Suggests obstruction of the lacrimal drainage: blocked nasolacrimal duct or canaliculus Usually treated with an operation to restore drainage

Findings suggesting obstruction of the lacrimal systems Epiphora Unilateral symptoms History of dacryocystitis Onset after the following Conjunctivitis Facial fracture Nasal surgery

Valve of Hasner(m/c:출생시35-75%) Lacrimal nucl. Of pons CN V and VII 인공눈물 소아 : Valve of Hasner(m/c:출생시35-75%) 어른 : 원발성 후천성 코눈물관폐쇄(m/c), :원인을 모르는 경우가 가장 많음 CN 5의 안분지를 통해 눈물핵이 자극되고 7번 뇌신경을 통해 주 눈물샘에 자극이 전달되어 눈물 생성증가 벨 안면신경마비후 7번 뇌신경의 말초에서 잘못된 신경재생으로 음식을 생각하거나 먹을때 눈믈이나는 미각 눈물반사(악어눈물)발생 살충제

The lacrimal examination Rule out dacryocystitis first Purulent or mucoid discharge that can be manually expressed from the sac Lacrimal system vital sign Dye disapperance test Topical anesthesia, 2% fluorescein into each conjunctival fornix After 5minute, check to see how much dye is retained in the eye Abnormal result: dye retained in the right or left eye Most valuatble when symptoms of epiphora are asymmetric Lcrimal probing 0 bowman probe Lid should be pulled (kinking of canaliculus) Hard stop & soft stop

The lacrimal examination Lacrimal irrigation Cannula in the lower canaliculus (not the sac) Irrigate saline with pressure Occlude the upper punctum with a cotton-tipped applicator Irrigate into nose → partial or functional obstruction Not irrigate into nose → anatomical obstruction Ex. 1) soft stop & total regured at same site → lower canalicular obstruction 2) soft stop & regured at same site & counterpunctum → common canalicular obstruction 3) hard stop & counterpunctal regurgitation → NLDO or lacrimal sac obstruction

Jones의 일차염색검사 면봉에 Alcaine 적시어 2-3cm 깊이로 비강내 아래코선반 바깥쪽에 삽입하고 눈 에는 2% fluorescein을 점안 한 후 환자에게 몸을 앞으로 기울인 채로 앉아서 팔꿈치를 무릎에 대고 손으로 턱을 괜 자세로 5분간 있게 한 다음 비강내에 삽입한 면봉을 빼서 면봉 끝에 fluorescein 묻어 있는 지 관찰 (+) : intact nasolacrimal system (20%: false (+) ) (-): NLDO , 이차 염색 검사 시행 Jones의 이차염색검사 결막주머니에 남은 fluorescein을 식염수로 세척하여 제거 3mL 주사기에 식염수를 채워 syringing No reflux, fluorescein(+); partial or functional obstruction No feflux, Fluorescein(-): narrowing of punctum, canalicular obsturction, Rosenmuller valve (sac 이전) Reflux at counterpunctum: lacrimal sac, lower level of lacrimal sac Reflux at same site: same or common canalicular obstruction

Schirmer Test Schirmer I Schirmer I with anesthesia Schirmer II 마취 X, 15도정도 상방주시 NL : 10-30mm = 기초분비량 + 반사분비량 <10mm → reflex tearing의 저하 Schirmer I with anesthesia 기초눈물분비량 (?) 0-2mm → 결과에 의미 Schirmer II 면봉으로 코안을 자극 NL : I 보다 5-10mm 더 젖는 경우 CN III과 V 간의 반사궁에 fatigue block 여부

Nasal examination Middle turbinate Inferior turbinate 머리를 뒤로 젖히게 하고 아래쪽에서 위쪽으로 코 속을 들여다 봄 Nasal septal deviation, polyp Inferior turbinate 시선을 코 속으로 평행하게 곧바로 두면서 약간 아래쪽 방향으로 봄

Dacryocystography 관류용 도관이나 폴리에틸렌 관을 끼운 주사기를 사용하여 조영제를 하부 눈물소관으로 주입하고 관류용 도관이나 폴리에틸렌 관을 끼운 주사기를 사용하여 조영제를 하부 눈물소관으로 주입하고 Caldwell view와 lat. view를 찍는다. 인위적인 압력을 가하면서 조영제를 주입하기 때문에 → 눈물길의 순수한 배출기능을 검사하는 것은 아님 기능적 폐쇄 여부를 감별할 수는 없지만 질환을 확진 눈물주머니 크기 종양이나 결석으로 인한 조영결손 Diverticulum or fistula 정확한 협착부위 파악가능

Dacryoscintigraphy 방사선추적자 : sodium pertechnetate 압력을 가하면서 시약을 주입하는 것이 아니므로 생리적인 정상 환경하에서의 눈물의 흐름과 배출과정을 관찰