Liver Cancer Conference 2014.03.14 Liver Cancer Conference 소화기 센터 회의실

Case 1 History 12079365 정 O 성 M/59 59/M, 2009년에 B-viral LC 진단받고 B-viral LC,HCC s/p TACE #1(’13.11.5)로 IG(pf.김병호) f/u 중인 자로 2014.2.10 liver MR에서 HCC recur 소견보여 2014.3.7 TACE #2시행함 토의 목적 : 향후 치료방침 논의 51/M, alcoholics로 2009년 chronic hepatitis B 진단 후 2010년 B-viral & alcoholic LC, HCC 진단받고 S5의 1.3cm 의 mass에 대해 2010.1.19 RFA #1 시행한 자입니다. 이후 2010.12.13 f/u liver MR에서 recur 없음을 확인하였고 entecavir 복용하다 2011.2부터 f/u loss되며 약 복용 중단한 상태였습니다. 이후 1달전부터 시작된 abdominal distension,anorexia로 입원하여 검사한 결과 liver CT/MR 에서 S5/6에 6x5 cm의 HCC 새로 진단되었습니다. DM (+), HTN (-) B-viral LC (Child B(9) MELD 18) with gastroesophageal varix Op Hx (-) Alcohol Hx : 매일, 소주2~3병 , Smoking Hx (+) : 1.5 x 35 = 52.5갑년

Underlying liver function and performance status Case 1 12079365 정 O 성 M/59 Underlying liver function and performance status Performance status: Grade 1 LC & Stage Child-Pugh B (9) MELD score 18 Esophageal varices [Cb F2 Li RC(+)] Ascites + Encephalopathy - CBC/DC (‘14.3.6) WBC (mm3) 12900 Hb (g/dl) 8.5 PLT 49,000 PT (sec) 19.2 INR 1.67 Chemistry TB/DB (mg/dL) 2.2/1.2 AST/ALT (IU/L) 62/20 ALP/rGT 125/163 Prot/Alb (g/dL) 6.7/2.5 BUN/Cr 28/1.4 Viral markers/ underlying liver disease HBV / HCV (+/-) HBeAg / HBeAb (-/+) Virus titer 128 IU/mL Antiviral Tx Entecavir Alcohol + Performance status는 ECOG 1, B-viral LC (Child C(13), MELD score 25) 이었으며 antiviral agent entecavir 복용하다 2011.2 f/u loss 되며 중단한 상태였습니다. 2014/1/13 시행한 lab에서 bilirubin, AST 상승 확인되었으며, 2014년 1월 AFP는 9558로 큰 폭의 상승 소견 보였습니다 Tumor markers AFP (ng/mL) 10.76 CEA (ng/mL) - PIVKA II (mAU/mL) CA19-9 (U/mL)

Tumor Stage and Clinical Course Case 1 10259334 조O복 F/57 Tumor Stage and Clinical Course 12079365 정 O 성 M/59 2009 ’13.10 ’14.2 B-viral LC Liver MR : HCC(S7, 1.2m) (Lt lat seg,1cm) (S5,1cm) Liver MR : HCC recur(S7) TACE #2(14.3.7) TACE #1(13.11.5) 09년11월 10년07월 13년10월 14년01월 AFP 89.3 13.7 36.9 10.7 PIVKA II 66 - Liver MR (2014.02.10) Recurred HCC within hemorrhagic necrosis with daughter nodules at S7. a/w suggested diaphragmatic invasion. Three high grade DNs at left lateral segment and S5. R/O early HCC nodules. Suggestive of AP shunt at left lateral segment. Multiple DNs at both lobes. Underlying liver cirrhosis with splenomegaly. a/w esophgeal, paraesophageal and splenorenal shunt. Ascites. Splenomegaly with Gamna-Gandy nodules. A small cyst at pancreas tail, both renal cysts, and multiple GB stones with subserosal edema of GB. Clinical course보시면 2009.08 chronic hepatitis B 진단받았고 2010.1 liver CT/MR에서 S5에 1.3cm HCC 보여 ‘10.1.19 RFA 시행하였습니다. 이후 PET CT에서 metastasis 없는 것 확인하였고 entecavir 복용하며 ‘10.12 f/u liver MR에서 recur 없음을 확인 후 ‘11.2부터 f/u loss 되었습니다. 이후 2014.1 새로이 S5/6에 6x5 cm의 HCC 진단되었습니다.

Summary – 치료 방침 결정 Case 1 Initial Tumor stage Date: 2010년 01월 BCLC 12079365 정 O 성 M/59 Initial Tumor stage Date: 2010년 01월 Modified UICC (대한간암연구학회) T 3 N 0 M 0 Stage III JIS score 3 BCLC Very early / Early / Intermediate / Advanced / Terminal Current status Locally advanced HCC with decompensated liver function Extent of current tumor Localized (curative) Locally advanced (resectable) Locally advanced (unresectable) No < 4 Diffuse or multiple (> 3) Risk factors of recurrence / Tumor biology Extrahepatic metastasis N Tumor size > 5 cm, capsulation Tumor number 1 Repeated TACE ( 1회/기간) 2 Vascular or bile duct invasion High uptake of PET High AFP or PIVKA II Not normalized AFP after curative Tx Histology (microvascular invasion) - Histology (satellite lesion, differentiation) Poor control of underlying liver disease Current liver function Normal Well preserved (no risk of decompensation) Compensated (risk of decompensation) Decompensated Terminal state Summary 보시면, 2010년 1월 initial tumor stage는 T1N0M0(size 1.3cm, 1개, vascular invasion(-)) stage 1이고, BCLC stage는 very Early stage (PS 0)이며 현재 locally advanced HCC with decompensated liver function 되겠습니다.

Case 2 History 12230826 김 O 태 M/68 68/M, DM, HTN, DM CKD, B-viral LC, HCC(LCSGJ stage II(T2N0M0) JIS 1)) s/p TACE #1(‘12.5.25) 병력 있으며 ‘14.3.4 시행한 f/u Liver 에서 HCC(S8/4,2.2cm) 보여 TACE #2(‘14.3.12) 시행함. 토의 목적 : 향후 치료방침에 대한 논의 76세 남자 환자로 chronic alcoholism으로 소화기내과 외래 f/u 하던 중 2008년 alcoholic LC 진단받은 자로 이후 f/u 하던 중 2013. 4. 18. 시행한 liver MR 상 Segment 5의 HCC 소견 보여 2013. 04. 19 TACE 시행하였던 자로 이후 2013. 09. 23. 시행한 liver MR 상 이전에 TACE 시행한 lesion의 상방으로 viable tumor소견 보여 이에 향후 치료방침에 대한 논의 위하여 본 case를 선정하였습니다. DM (+), HTN (-) B-viral LC (Child A(6) MELD 14) without esophageal varix Op Hx (-) Alcohol Hx : 소주 1병 1회/주, Smoking Hx (-)

Underlying liver function and performance status Case 2 12230826 김 O 태 M/68 Underlying liver function and performance status Performance status: Grade 0 LC & Stage Child-Pugh A (6) MELD score 14 Esophageal varices - Ascites + Encephalopathy CBC/DC (‘14.3.9) WBC (mm3) 5,580 Hb (g/dl) 11.6 PLT 112,000 PT (sec) 13.6 INR 1.05 Chemistry TB/DB (mg/dL) 0.52/0.17 AST/ALT (IU/L) 52/30 ALP/rGT 92/146 Prot/Alb (g/dL) 7.7/4.0 BUN/Cr 30/2.1 Viral markers/ underlying liver disease HBV / HCV (+/-) HBeAg / HBeAb (-/+) Virus titer <20 IU/mL Antiviral Tx Entecavir Alcohol + Performance status는 ECOG 0, alcoholic LC (Child A(6), MELD score 10) 이었으며 9월 23일 시행한 lab에서 bilirubin, AST, ALP 및 rGT 상승 확인되었으며, 2013년 9월 AFP는 3.63로 정상 소견 보였습니다 Tumor markers AFP (ng/mL) 11.5 CEA (ng/mL) - PIVKA II (mAU/mL) 24 CA19-9 (U/mL)

Tumor Stage and Clinical Course Case 2 10259334 조O복 F/57 Tumor Stage and Clinical Course 12230826 김 O 태 M/68 ‘12.5 ’14.3 B-viral LC Liver MR : HCC(S4,2.4cm) Liver MR : HCC(S8/4,2.2m) TACE #1(12.5.25) TACE #2(14.3.12) 12년05월 12년07월 12년10월 13년01월 13년05월 13년09월 14년01월 AFP 4.0 6.2 4.2 3.8 3.9 4.4 11.5 PIVKA II 24 Liver MR (2014.03.14) A HCC at S8/4. Tumor thrombus within right anterior and posterior portal vein. Suggestive of AP shunts at both lobes Underlying liver cirrhosis. GB stone and distal CBD stone. Scanty perihepatic ascites. Clinical course보시면 2009.08 chronic hepatitis B 진단받았고 2010.1 liver CT/MR에서 S5에 1.3cm HCC 보여 ‘10.1.19 RFA 시행하였습니다. 이후 PET CT에서 metastasis 없는 것 확인하였고 entecavir 복용하며 ‘10.12 f/u liver MR에서 recur 없음을 확인 후 ‘11.2부터 f/u loss 되었습니다. 이후 2014.1 새로이 S5/6에 6x5 cm의 HCC 진단되었습니다.

Summary – 치료 방침 결정 Case 2 Initial Tumor stage Date: 2013년 4월 BCLC 12230826 김 O 태 M/68 Initial Tumor stage Date: 2013년 4월 Modified UICC (대한간암연구학회) T 2 N 0 M 0 Stage II JIS score 1 BCLC Very early / Early / Intermediate / Advanced / Terminal Current status Localized HCC with compensated liver function Extent of current tumor Localized (curative) Locally advanced (resectable) Locally advanced (unresectable) No < 4 Diffuse or multiple (> 3) Risk factors of recurrence / Tumor biology Extrahepatic metastasis N Tumor size > 5 cm, capsulation Tumor number 1 Repeated TACE ( 1회/기간) Vascular or bile duct invasion High uptake of PET High AFP or PIVKA II Not normalized AFP after curative Tx Histology (microvascular invasion) - Histology (satellite lesion, differentiation) Poor control of underlying liver disease Current liver function Normal Well preserved (no risk of decompensation) Compensated (risk of decompensation) Decompensated Terminal state Summary 보시면, 2013년 4월 initial tumor stage는 T1N0M0(size 1.0cm, 1개, vascular invasion(-)) stage 1이고, BCLC stage는 Early stage (PS 0)이며 현재 localized HCC with compensated liver function 되겠습니다.

Case 3 History 11583248 박 O 자 F/69 69/F, B-viral LC, HCC s/p TACE #1(‘13.6.11),RFA#1(‘13.9.9),DM으로 IG(pf.김병호) f/u 중인 자로 2014.3.3 f/u liver MR에서 HCC(S4,2.4cm)보여 tomoTx or 복강경 간절제 권유하였으나 진료 후 TACE 하기로 한 상태임. 토의 목적 : 영상소견 review 및 치료방햘 결정 73세 여자 환자로 2009년 C-viral LC 진단받고 evaluation 중 2009.7.17 시행한 liver CT 상 segment 4의 HCC 소견 보여 이에 TACE 1차 시행받았으며 이후 반복되는 recur로 2013.3월까지 총 8차례 TACE 시행받았습니다. 2013. 3. 26 마지막 8차 TACE 시행 후 2013. 06. 14 f/u한 liver CT 상 TACE 시행받은 주변으로 recur 소견 확인되어 이에 2013. 6. 27부터 총 20회 RTx 시행하였습니다. 이후 외래 f/u 하던 중 Rt APN 및 brain concussion 으로 2013. 10. 21 외래 경유 입원치료 중 2013. 10. 23. 시행한 Brain MR 상 multiple bone metastasis 소견 보여 이에 환자 tomotherapy 시행 후 f/u Liver MR 소견 및 앞에서 언급한 brain MRI에 대한 결과를 review하고자 본 case를 선정했습니다. DM (+), HTN (-), B-viral LC (Child A(5) MELD 7) without ascites Op Hx (-) Alcohol Hx (-) , Smoking Hx (-)

Underlying liver function and performance status Case 3 11583248 박 O 자 F/69 Underlying liver function and performance status Performance status: Grade 1 LC & Stage Child-Pugh A (5) MELD score 7 Esophageal varices - Ascites Encephalopathy CBC/DC (’13.9.16) WBC (mm3) 2930 Hb (g/dl) 13.1 PLT 12000 PT (sec) 13.5 INR 1.06 Chemistry TB/DB (mg/dL) 0.61/0.2 AST/ALT (IU/L) 32/26 ALP/rGT 145/37 Prot/Alb (g/dL) 7.5/4.3 BUN/Cr 19/0.7 Viral markers/ underlying liver disease HBV / HCV (+/-) HBeAg / HBeAb Virus titer <20 IU/mL Antiviral Tx Tenofovir,lamivudine Alcohol - Performance status는 ECOG 1, C-viral LC (Child B(8), MELD score 9) 이었으며 10월 24일 시행한 lab에서 AST상승 및 hypoalbuminemia확인되었으며, 2013년 9월 AFP는 38.73으로 상승 소견 보였습니다. Tumor markers AFP (ng/mL) 288 CEA (ng/mL) 2.16 PIVKA II (mAU/mL) CA19-9 (U/mL) 10.99

Clinical Course Case 3 ’13.5 ‘13.9 ’13.10 PET-CT (2013.06.12) 11583248 박 O 자 F/69 ’13.5 ‘13.9 ’13.10 Liver CT : HCC(S4/8,1.5cm) Liver MR : HCC(S4/8,1.6cm) Liver MR : HCC(S4,2.4cm) TACE #1(‘13.6.11) RFA#1(‘13.9.9) 13년05월 13년08월 13년12월 14년03월 AFP 36.8 25.5 81.6 288 PIVKA II PET-CT (2013.06.12) No significant FDG uptake of known lipiodolized HCCs in segment IV No abnormal hypermetabolic lesion suggesting distant metastasis Clinical course보시면 c-viral LC 환자로 HCC로 TACE 8차까지 시행하고 f/u 중 2013년 6월 Liver CT 상 viable HCC 소견 보여 RTx 시행 후 9월 26일 liver MR 시행하였으며 10.21 APN으로 입원 치료 중 Brain MR 상 multiple bone metastasis 확인되었습니다. Alfa-fetoprotein 은 다음과 같이 지속적인 상승 소견 보이고 있고 2013. 3월 시행한 PET CT 상에서는 distant metastasis는 보이지 않았습니다. Liver MR (2014.03.03) Increased size of a HCC at S4. RF ablated HCC without viable tumor at S4/8. No change of AP shunt at left lateral segment. Underlying liver cirrhosis, splenic varix with splenorenal shunt. Equivocal change of multiple cysts at pancreas head, body and tail with mild P-duct dilatation, suggestive of IPMN.

Summary – 치료 방침 결정 Case 3 Initial Tumor stage Date: 2013년 5월 BCLC 11583248 박 O 자 F/69 Initial Tumor stage Date: 2013년 5월 Modified UICC (대한간암연구학회) T 2 N 0 M 0 Stage II JIS score 1 BCLC Very early / Early / Intermediate / Advanced / Terminal Current status Localized advanced HCC with well preserved liver function Extent of current tumor Localized (curative) Locally advanced (resectable) Locally advanced (unresectable) No < 4 Diffuse or multiple (> 3) Risk factors of recurrence / Tumor biology Extrahepatic metastasis N Tumor size > 5 cm, capsulation Tumor number 1 Repeated TACE ( 1회/기간) Vascular or bile duct invasion High uptake of PET High AFP or PIVKA II Y Not normalized AFP after curative Tx Histology (microvascular invasion) - Histology (satellite lesion, differentiation) Poor control of underlying liver disease Current liver function Normal Well preserved (no risk of decompensation) Compensated (risk of decompensation) Decompensated Terminal state Summary 보시면, 2009년 6월 initial tumor stage는 T2N0M0(size 3.1cm, 1개, vascular invasion(-)) stage 2이고, BCLC stage는 Early stage (PS 0)이었으나 현재는 multiple HCC with decompensated liver function 되겠습니다.

History Case 4 Chronic hepatitis B (타 병원) 12355840 박 O 남 M/52 Chronic hepatitis B (타 병원) 2013.07월 abd sono : LC, r/o hepatoma  IG opd refer 2013.08.09 Liver MR : HCC (S7)  TACE #1 (‘13.08.13) 2013.10.09 GS Admission  Rt post. Sectionectomy (‘13.10.10) 토의 목적 : op.후 조직소견에서 viable portion 있는지 검토 52세 남자 환자로 chronic hepatitis B로 타 병원 f/u 하던 중 시행한 abd sono 상 6.8cm sized mass 소견 보여 이에 큰 병원 진료 권유받고 본원 소화기내과 외래 방문 후 시행한 liver MR 상 Segment 7의 HCC 소견으로 2013. 08. 13 TACE 1차 시행하였으며 이후 외래 f/u 하던 중 수술 위해 GS admission 후 2013. 10. 10 Rt posterior sectionectomy 시행한 자로 수술 후 조직소견에서 viable portion있는지 검토하고자 본 case를 선정하였습니다. DM (+) : metformin, glimepiride, HTN (-) B-viral LC (Child A(5) MELD 7) Op Hx (-) Alcohol Hx : 맥주 3병, 주 5회 , Smoking Hx (-)

Underlying liver function and performance status Case 4 12355840 박 O 남 M/52 Underlying liver function and performance status Performance status: Grade 0 LC & Stage Child-Pugh A (5) MELD score 7 Esophageal varices - Ascites Encephalopathy CBC/DC WBC (mm3) 7,510 Hb (g/dl) 13.0 PLT 315,000 PT (sec) 13.3 INR 1.03 Chemistry TB/DB (mg/dL) 0.45/0.21 AST/ALT (IU/L) 27/15 ALP/rGT 156/96 Prot/Alb (g/dL) 8.4/4.6 BUN/Cr 14/0.7 Viral markers/ underlying liver disease HBV / HCV (+/-) HBeAg / HBeAb (-/+) Virus titer 201 U/mL Antiviral Tx - Alcohol + 수술전 Performance status는 ECOG 0, B-viral LC (Child A(5), MELD score 7) 이었으며 lab에서 ALP/rGT 상승 외 특이소견 없었고, AFP는 4.50으로 mild한 상승 소견 보였습니다. Tumor markers AFP (ng/mL) 4.50 CEA (ng/mL) 2.56 PIVKA II (mAU/mL) 4945 CA19-9 (U/mL) 8.84

Clinical Course Case 4 2013.07 ’13.10 PET-CT (2013.08.12) 10259334 조O복 F/57 Clinical Course 12355840 박 O 남 M/52 2013.07 ’13.10 B-viral LC, HCC Admission TACE #1 (13.08.13) Rt. post. Sectionetomy (13.10.10) 13년07월 13년09월 AFP 4.50 3.68 PIVKA II 4945 24 PET-CT (2013.08.12) No visible hypermetabolic lesion in the liver No abnormal hypermetabolic lesion suggesting metastasis. Reactive hyperplasia of mediastinal and both hilar LNs. Clinical course보시면 chronic hepatitis B 환자로 abd sono 상 6.8cm sized mass 소견 보여 이에 본원 방문 후 시행한 liver MR 상 Segment 7의 HCC 소견으로 2013. 08. 13 TACE 1차 시행하였으며 이후 2013. 10. 10 Rt posterior sectionectomy 시행였습니다. Alfa-fetoprotein 및 PIVKA II 는 다음과 같이 TACE 시행후 감소된 상태이고 2013. 8월 시행한 PET CT 상에서는 distant metastasis는 보이지 않았습니다. Liver MR (2013.08.09) A massive HCC in S7. Suggestive of DN at S6. Suggestive of AP shunt in S3.

Summary – 치료 방침 결정 Case 4 Initial Tumor stage Date: 2013년 7월 BCLC 12355840 박 O 남 M/52 Initial Tumor stage Date: 2013년 7월 Modified UICC (대한간암연구학회) T 2 N 0 M 0 Stage II JIS score 1 BCLC Very early / Early / Intermediate / Advanced / Terminal Current status Localized HCC with compensated liver function Extent of current tumor Localized (curative) Locally advanced (resectable) Locally advanced (unresectable) No < 4 Diffuse or multiple (> 3) Risk factors of recurrence / Tumor biology Extrahepatic metastasis N Tumor size > 5 cm, capsulation Tumor number 1 Repeated TACE ( 1회/기간) Vascular or bile duct invasion High uptake of PET High AFP or PIVKA II Y Not normalized AFP after curative Tx Histology (microvascular invasion) - Histology (satellite lesion, differentiation) Poor control of underlying liver disease ART score (Good Px <1.5, Bad Px >2.5) Current liver function Normal Well preserved (no risk of decompensation) Compensated (risk of decompensation) Decompensated Terminal state Summary 보시면, 2013년 7월 initial tumor stage는 T2N0M0(size 6.4cm, 1개, vascular invasion(-)) stage 2이고, BCLC stage는 Early stage (PS 0)이며 localized HCC with compensated liver function 되겠습니다.

Liver, right, posterior, posterior sectionectomy: Diagnosis : Liver, right, posterior, posterior sectionectomy: Hepatocellular carcinoma, residual, trabecular type, unifocal (History of TACE) 1) Tumor size: 5.0 x 4.5 x 3.5 cm 2) Tumor gross type: vaguely nodular 3) Edmondson-Steiner grade 2/4 4) Tumor extent Solitary tumor nodules confined to right lobe of the liver Hepatic capsular penetration: not identified Vascular invasion: not identified 5) The parenchymal, distal bile duct, and vascular margins are free of tumor The tumor is 0.5 cm. from the parenchymal resection margin The tumor is 5.0 cm. from the distal bile duct margin 6) Lymph node status: No lymph nodes included 7) pTN Stage: pT1Nx 8) Additional pathologic findings a. Necrosis(95%) and micro-and macrocirrhosis b. Fibrosis stage (by Ishak et al.): Cirrhosis (6) c. Steatosis: not identified d. Dysplastic nodule(s): not identified 2013년 10월 10일 수술 당시 pathology 결과 입니다. 조직학상으로 크기는 5x4.5x3.5cm으로 ES grade는 grade II의 분화도를 보였습니다. Resection margin은 parenchymal resection에서부터는 0.5cm, distal bile duct margin부터는 5cm 떨어져 있었습니다. 또한 tumor 자체는 95% 이상의 necrosis를 보였는데 TACE 시행과 연관이 있을 것으로 생각됩니다. 그외 capsular penetration이나 vascular invasion 등 보이지 않았습니다.

Gross section 사진으로 보시면 capsule 바로 안쪽의 subcapsular unifocal nodule 소견을 보이고 있습니다.

다음 보시면 tumor cell이 정상적인 간조직과 동일하게 마치 기둥 모양처럼 보이는 trabecule을 형성하는 trabecular type 의 hepatocellular carcinoma 소견을 보이고 있습니다.

다음 보시면 위쪽은 portal to portal fibrosis 등 cirrhotic change를 보이는 조직이며 아래쪽은 necrotic change가 동반된 tumor tissue를 보이고 있고 가운데에 아주 두꺼운 fibrotic tissue 가 관찰되고 있으며 이 fibrotic tissue를 penetration하는 tumor는 확인되지 않았습니다.

다음은 capsule 바로 안쪽을 section한 것을 촬영한 것으로 역시 necrotic tissue 주변을 fibrotic tissue가 둘러싸고 있으며 그 바깥을 portal to portal fibrosis 등의 cirrhosis 소견이 보이는 조직이 보이고 있습니다.