정신건강론 제 5장 적응문제와 정신건강

Contents 1절 2절 적응에 어려움을 초래하는 신경증적 장애 1. 불안의 이해 2. 불안장애 3. 신체증상 및 관련 장애 적응에 어려움을 초래하는 신경증적 장애 1. 불안의 이해 2. 불안장애 3. 신체증상 및 관련 장애 1절 적응에 어려움을 초래하는 정신병적 장애 1. 조현병을 가진 개인의 이해와 치료 2. 기분장애(Mood Disorder)를 가진 개인의 이해와 치료 2절

제1절 적응에 어려움을 초래하는 신경증적 장애/211 1. 불안의 이해 1) 불안의 정의 ① 가장 보편적인 정의：불안은 ‘임박한 또는 예상되는 불행에 대해 느끼는 불쾌하고 막연한 염려’ ② 정신역동적 정의：불안은 ‘받아들일 수 없는 무의식적 내용이 의식으로 떠오르고 있다는 신호’ 2) 정상적인 불안 불안 현상은 특수한 환경에 적응하기 위한 생체의 가장 기본적인 반응양상이다. 따라서 불안은 정상인에게도 얼마든지 있고, 또 살아가는 데 필요한 하나의 방어기제

제1절 적응에 어려움을 초래하는 신경증적 장애/211 3) 신경증적 불안 -불안의 뚜렷한 이유나 대상을 알기는 하지만 이것 때문에 일상생활에서 대인관계나 사회적 적응에 심각한 장애를 초래한다면 신경증적 불안에 해당된다. 그러나 신경증적 불안의 대부분은 대상이나 이유를 아는 불안보다 더 통제하고 극복하기 힘든 것은 무엇이, 왜 불안한지조차 모르는 막연한 불안이기 때문 -이러한 막연한 불안은 대부분 무의식적인 갈등이나 사회적으로 받아들이기 어려운 무의식적 충동과 관련되어 있고, 불안은 이러한 충동이 떠오르는 데 대한 위험신호라 할 수 있다.

제1절 적응에 어려움을 초래하는 신경증적 장애/211 2. 불안장애 / 213 1) 강박장애 (1) 사례－강박신경증으로 힘든 생활을 하는 어느 가정주부 (2) 정 의 강박장애는 자신의 의지와는 무관하게 어떤 특정한 생각이나 행동이 계속 반복되는 증상이다. 이런 것이 불합리하다는 것을 알고 없애려 하나 그럴수록 불안하고 초조해진다. (3) 원 인 유전적 요인, 부모의 육아방법 및 환경적 요인이 모두 설득력 있게 제기되며 사춘기나 성인 초기에 발병하는 경향이 많으며 남자에게 많다.

제1절 적응에 어려움을 초래하는 신경증적 장애/211 (4) 증 상 인정이 없고 질서, 규칙, 정확성, 완벽성, 세밀성에만 집착한다. 몸은 대개 여윈 편이고 항상 긴장된 모습이 많다. 강박장애에는 강박사고와 강박행동으로 구분 (5) 치료 및 예후 인지치료, 행동치료, 약물치료, 집단치료, 가족치료 등의 치료방법이 있으며, 증상을 일찍 발견하여 치료하면 예후가 좋다.

제1절 적응에 어려움을 초래하는 신경증적 장애/211 2) 공황장애 사례－공황장애로 죽을 것 같았던 P군 (2) 증상 및 진단 이유 없이 한 달에 4번 이상 혹은 한 달에 한 번 이상의 공황 발작 증상과 이에 따른 지속적인 공포심이 있을 때, 즉 곧 죽을지 모른다는 두려움이 급작스럽게 일어나고 그 때문에 당황하게 된다. (3) 원인 및 경과 원인은 크게 3가지로 설명된다. 첫째, 유전적 요인으로 직계가족에서 40% 이상의 위험률이 보고 된다. 둘째, 생물학적 요인으로 카페인과 같은 자극성 음료 등을 지나치게 섭취하였을 경우이며, 셋째, 심리적 요인으로 어린 시절에 경험한 분리 불안이 큰 요인으로 작용하며 50% 이상이 어린 시절 부모와 이별 혹은 사별을 한 경험을 보고하였다. 경과는 사춘기 후반이나 성인기 초반(20대 후반에서 30대 초반)에 흔히 시작되나 때로는 30～40대에 처음 시작하는 경우도 있다. 전 인구의 3.6%가 경험하며, 15%가 이 병으로 진단받는다

제1절 적응에 어려움을 초래하는 신경증적 장애/211 (4) 치 료 적절한 약물치료가 권장되는데 이는 극심한 공황 공포를 줄여주는 효과가 비교적 신속하고 정확하기 때문이다. 주로 항우울제인 이미프라민을 정기적으로 투약함으로써 치료및 예방 효과를 기대할 수 있다. 그러나 본질적인 치료로는 인지-행동요법, 불안조절기술, 이완요법, 실제 생활 노출기법 등이 더욱 효과적인 것으로 주장되고 있다.

제1절 적응에 어려움을 초래하는 신경증적 장애/211 3) 공포장애 (1) 사례－대인공포증(적면공포증)으로 고통받는 남자 대학생 (2) 정 의 가장 쉽게 정의하면 사람 대하기를 두려워하는 증상을 말한다. 이 증상은 반드시 대인 상황에서 발생하며 혼자 있을 때는 아무런 증상이 없이 편안한 것이 특징이다. (3) 증상 유형 ① 적면 공포：대인 상황에서 얼굴이 붉어질까 불안하다. ② 시선 공포：자기 시선에 문제가 있다고 생각한다. 즉, 자신의 시선이 공격적이다, 너무 예리하다는 등. (4) 임상적 특징 남녀의 비 1.6：1로 남자에게 약간 많이 발생한다. 13～28세에서 전체 환자의 87%를 차지한다.

제1절 적응에 어려움을 초래하는 신경증적 장애/211 (5) 증상의 결과적 양상 ①자가 당착의 모순：스스로 조절할 수 있다고 생각하고 자연스럽게 해야 한다고 혼자 씨름하면 할수록 더욱 불안하고 어색해진다. ②주변 사람에 대한 회피：사람을 대하면 자신만이 느끼는 증상으로 불안하고 긴장되어 피하는 것이 편하나, 이렇게 해야만 되는 자신이 원망스럽고 괴롭다. ③위장, 연출, 연기：대인관계의 어려움을 극복하려고 오히려 말을 많이 하고 웃기기도 해서 친구들은 내가 없으면 아무 재미없다고 할 정도로 위장된 행동을 한다. ④자기 개조：최근들어 성형수술을 많이 하는 경향이 영향을 미쳐 자신이 생각하는 부족한 부분을 바꾸는 데 집착하기도 하고 실제 변형을 하기도 한다.

제1절 적응에 어려움을 초래하는 신경증적 장애/211 (6) 치 료 약물치료가 도움이 되나 집단치료(왜곡된 의식을 분석, 이해하고 이를 체험 및 강화시키며, 한편으로는 증상을 긍정적으로 수용하도록 하는 전략을 사용한다), 노출치료, 사회기술훈련, 합리적-정서적 행동치료(REBT:Rational-EmotionalBe- havioralTherapy), 수용을 통한 수행치료(증상에 대한 불안을 있는 그대로 받아들이고 자신이 추구하고자 하는 이득과 목적에 따라 행동, 실천해 나가는 것), 체계적 둔감화 등이 보다 효과가 있는 것으로 보고되고 있다.

제1절 적응에 어려움을 초래하는 신경증적 장애 3. 신체증상 및 관련 장애 신체화 장애 (1) 사례－화병으로 고생하는 중년부인 (2) 일반적 특성 및 원인 -40～50대의 중년 이후에 많으며, 여자에 많고 사회경제적 수준이 낮은 계층에 많다. 대개 발병 이후 수년간에 걸친 만성적인 병으로 이미 여러 가지 치료를 받은 적이 있다. -한국인 고유의 전통적인 정서인 한과 밀접한 관계가 있는 증상으로 한국인에게만 있는 질환으로 WHO에서 인정받았다. (3) 증 상 우울하거나 사는 재미가 없다, 불안하고 짜증이 잘 난다, 잠이 안 오고 소화가 안된다, 머리가 아프고, 온 몸이 여기 저기 쑤신다, 가슴이 답답하고, 얼굴에 열기가 있고, 속에 화가 찬다, 목이나 가슴에 덩어리가 뭉쳐서 있는 것 같고 이것이 치밀어 오른다. 그리고 가슴이 벌떡거리고 입이 마르고, 어지럽고 한숨이 자꾸 나온다.

제1절 적응에 어려움을 초래하는 신경증적 장애/211 (4) 진 단 신체화 장애를 주 증상으로 우울장애, 불안장애 등의 질병이 2가지 이상 혼합된 상태로 나타난다. 주위 사람, 한의사, 약국, 의사 등에 의해 신경성 화, 울화병, 화병 등으로 쉽게 진단되어지기도 한다. (5) 치료 및 예후 약물치료와 정신치료에 대부분 일시적인 증세의 완화를 보이나 환경과 환자의 성격이 밀접하게 연관되어 있어 만성화되기 쉽다. 주로 신뢰를 기반으로 하는 공감적 관계를 제공하는 장기적인 지지적 심리상담을 통해서 관리해 주는 치료전략이 효과적이며 동시에 환경적 개입으로 가족상담, 환경조정 등과 인지치료를 통한 의식의 전환을 추구한다.

제1절 적응에 어려움을 초래하는 신경증적 장애/211 2) 전환 장애 (1) 사례－전환성 신경증을 경험한 20세 직장 여성 Y양 (2) 정 의 심리적인 갈등에 의하여 감각기관이나 운동기능에 극적인 기능 상실을 일으키는 병으로 여성들에게 특히 많다. 의학 검사상 아무런 신체적인 이상은 없는데 신체적인 기능의 변화나 상실을 호소하며 이런 증상의 발병 악화 등이 일시적인 환경의 자극들에 의해 일어난다 (3) 원 인 피동 의존적, 피동 공격적, 히스테리성 성격을 가진 경우에 잘 발생한다. 특히 성적으로 미숙하고 자율신경계의 과민성, 강한 피암시성(suggestion：타인의 말이나 암시에 굉장한 영향을 받는 것을 말한다), 이기주의, 고통을 참을 능력이 없는 사람들에게서 흔히 발생한다.

제1절 적응에 어려움을 초래하는 신경증적 장애/211 (4) 증 상 흔히 두 가지 증상이 동반하거나 독자적으로 나타난다. 첫째는 운동장애로 손발이나 전신이 떨리거나 마비가 되며 경련을 일으켜 쓰러지기도 한다. 두 번째는 감각장애로 피부의 감각 마비로 인하여 “무릎 이하에 감각이 없다” 등을 호소하나 신경의 분포와는 일치하지 않는 증상을 보인다. 그 외 배가 아프거나, 구토, 목안에 덩어리가 들어 있는 것 같은 느낌을 호소하기도 한다. (5) 경과 및 예후 대개는 급작스럽게 발생했다가 치료를 하지 않아도 곧 해소된다. 그러나 때로는 예외적으로 한 가지 증상이 수년간 지속되는 수도 있다. 또한 증상의 회복은 빠르더라도 자주 재발할 수 있다. 이로 인하여 생활의 지장을 초래한다.

제1절 적응에 어려움을 초래하는 신경증적 장애/211 (6) 치 료 치료는 일반적 지침으로 증상이 생김으로써 얻을 수 있는 2차적 이득을 차단함과 동시에 면담을 통해 문제를 파악하고 마음의 갈등을 풀어주는 것이 중요하다. 적절한 시기에 증상을 완화시킬 목적으로 사용하는 약물요법은 일시적으로 효과를 볼 수 있다. 그러나 예방적 목적으로는 사용할 필요가 없다. 개인 심리상담과 집단치료가 권장되고 어린이는 놀이요법이 효과가 있는 것으로 보고되고 있다.

제1절 적응에 어려움을 초래하는 신경증적 장애/211 3) 질병불안장애(건강염려증) (1) 사례－건강에 대한 심한 염려로 적응에 어려움을 겪는 엘리트 직장인 G씨 (2) 정 의 비현실적으로 자신이 중병을 가지고 있다는 공포나 믿음에 사로잡혀 있고 일상적인 신체 증상이나 감각을 정상이 아니라고 생각하는 것을 주 증상으로 하는 질환이다. 설혹 신체적 장애가 존재하더라도 여러 가지 신체적 검사에서 자신이 느끼는 신체적 증상이나 감각을 입증할 만한 근거는 없다 (3) 경 과 -불안, 우울, 강박적 성향을 갖게 되고 반복되는 검사 때문에 쓸데없이 시간과 경제적인 낭비는 물론이거니와 진짜 신체적인 병의 발견을 놓치거나 위험한 수술을 받게도 된다. -경과는 만성적이고 좋아졌다가 나빠지는 경과를 반복한다. 사회생활이나 직업기능에 지장이 있고 작업 능률을 떨어뜨린다. (4) 진단 및 치료 정확한 감별 진단으로 신체적 질환의 유무를 확인해야 한다. 평소 운동이나 취미생활을 통해 가볍고 안정된 마음을 유지한다. 약물치료, 정신치료, 합리적－정서적 행동치료(REBT)가 효과가 있다.

제2절 적응에 어려움을 초래하는 정신병적 장애 조현병을 가진 개인의 이해와 치료 조현병 1) 조현병의 개념 2) 조현병의 원인 조현병(schizophrenia)은 주요 정신병의 하나로서 뇌의 기질적 장애로 인한 의식혼탁의 징조없이 사고, 정동, 감각, 의욕, 운동성 행동 등 인격의 각 측면에서의 특이한 와해를 일으키는 병이다. 사례-28세 젊은 여성 2) 조현병의 원인 (1) 생물학적 요인 뇌 안의 신경전달물질에 변화가 있을 때에 조현병이 생긴다는 것이다. 신경전달물질이 조현병과 관련이 있다는 가설 중에서는 도파민 가설이 가장 우세하다. 도파민은 사고, 운동, 감정과 관련된 정보를 처리하는 물질로서 뇌 속에서 도파민 시스템에 불균형이 생기면 조현병의 주요 증상들이 나타난다. 특히 과도한 도파민은 정서적 둔감, 사회적 철회, 무감동증 등 조현병의 음성증상을 만들어 낸다.

2절 적응에 어려움을 초래하는 정신병적 장애 조현병 (2) 심리적 요인 갈등모델; 매우 강한 심리적 갈등이 생기면 부정이나 투사 같은 원시적인 방어기제를 사용하여 자아기능이 유아적 단계로 퇴행한다는 것 결손모델; 조현병이 처음에는 갈등으로 유발되지만 외부세계로 향했던 리비도 에너지가 점차 내부로 철회되어 환자의 자기상이나 신체상에 투여되면 망상이나 환각증상을 보인다는 것 인지기능 중 주의력 기능의 손상; 조현병의 초기에 외부자극에 지나치게 민감하고 크게 반응하거나 외부자극을 잘 알아차리지 못하고 위축되는 양상 을 보이는 것이 결국은 인지장애나 사고장애로 이어진다고 본다. (3) 가족관계 및 사회문화적 환경 요인 가족관계; 부모의 양육태도, 왜곡되거나 비합리적인 의사소통, 부모관계, 가족갈등, 지나친 부정적 감정표출 등이 있고 이러한 것들이 조현병 발생원인이 된다(이중구속이론, 높은 감정표현) 사회문화적 환경요인: 조현병 환자들이 사회경제적으로 하류층, 특히 도시 빈민층에서 많이 발견된다(산업화와 도시화).

2절 적응에 어려움을 초래하는 정신병적 장애 조현병 (4) 취약성-스트레스 모형 생물학적 취약성이나 심리사회적 취약성을 지닌 사람이 환경적 스트레스 사건을 만날 때 대처능력을 상실하면 조현병이 발병한다는 가설. 유전적 요인이 조현병의 발병에 중요한 영향을 주지만, 생물학적 취약성을 가진 사람도 과중한 사회환경적인 스트레스가 주어지지 않는다면 조현병의 발병 없이도 살아갈 수 있다는 추론이 가능하다. 뿐만 아니라 조현병이 발생하더라도 스트레스가 줄어들거나 대처능력이 향상되면 증상이 감소하고 병전의 기능 수준으로 회복될 수도 있다는 것을 시사한다. ❙그림 4-1❙ 조현병에 대한 취약성-스트레스 모형 참고

2절 적응에 어려움을 초래하는 정신병적 장애 3) 조현병의 임상적 특징 조현병 전구증상(초기증상, 경고징후) 전구증상은 초기증상, 경고징후라고 할 수 있으며 발병할 즈음에 나타나는 증상으로서 조기발견과 치료를 위해 매우 중요하게 인식할 필요가 있다. 조현병의 증상은 갑자기 나타나지 않고 발병 수주 전부터 전구증상을 보인다. <표 4-1> 참조 (2) 조현병의 주요 증상 ① 양성증상(Positive Symptom) ㉠ 망상：사고장애(思考障碍; thinking disorder)-망상의 종류 참고 ㉡ 환각：지각장애(知覺障碍; perception disorder) ㉢ 혼란스러운 언어：와해된 언어(disorganized speech) ㉣ 혼란스러운 행동：와해된 행동(disorganized behavior) ② 음성증상(Negative Symptom) ㉠ 정서적 메마름(정서적 둔마; affective flattering) ㉡ 언어의 빈곤(무언어증; alogia) ㉢ 의욕의 저하(무욕증; avolition) ㉣ 사회적 철회(social withdrawal)

2절 적응에 어려움을 초래하는 정신병적 장애 조현병 4) 조현병의 진단 (1) 진단 기준 미국 정신의학회의 DSM-5에서는 ① 망상, ② 환각, ③ 혼란스러운 언어(빈번한 주제 이탈이나 뒤죽박죽된 표현), ④ 심하게 혼란스러운 행동이나 긴장증적 행동, ⑤ 음성증상들[ 감소된 정서표현이나 무논리증(alogia), 무욕증(avolition)]에서 두 가지 이상의 증상(①, ②, ③ 중 하나는 반드시 포함)이 1개월 동안 상당 부분의 시간에 나타나야 하며, 이러한 장애가 시작된 후 상당 부분의 기간 동안, 한 가지 이상의 주요 영역(직업, 대인관계, 자기관리)의 기능수준이 장해의 시작 전보다 현저하게 저하되어야 한다(아동기나 청소년기에 발병된 경우에는 대인관계, 학업 또는 직업에서 기대되는 수준에 이르지 못해야 한다). 장애가 계속 진행되고 있다는 징후가 최소한 6개월 이상 지속되어야 한다.

2절 적응에 어려움을 초래하는 정신병적 장애 조현병 5) 조현병의 치료 (1) 약물치료 조현병은 도파민이라는 신경전달물질이 과도하게 분비되어 이상을 보인다는 가설을 바탕으로 한다. 즉, 도파민의 작용을 억제하여 조현병의 증상을 완화시켜 주는 것이 항정신병약물이다. (2) 정신사회재활치료 정신재활치료란 정신병으로 인해 파괴된 한 개인의 기능을 원래의 상태로 복구할 수 있도록 돕는 치료과정을 말한다. 넓은 의미에서의 재활은 정신장애인들이 정상인과 더불어 지역사회 내에서 살아갈 수 있는 기술이나 적응력을 길러 주는 모든 과정을 말한다. 환경요법 ① 지지적 심리치료 ② 인지행동치료 ③ 사회기술훈련(social skills training) ④ 정신과 낮병원 ⑤ 가족치료 및 가족심리교육 ⑥ 지역사회 적응 프로그램 ⑦ 사례관리

2절 적응에 어려움을 초래하는 정신병적 장애 2. 우울장애와 양극성 관련 장애를 가진 개인의 이해와 치료 / 242 기분장애 양극성 장애의 임상적 특징을 이해하기 위해서 네 가지 삽화에 대한 이해를 제시한 다음 우울장애와 양극성 관련 장애를 설명하고자 한다. 먼저 기분장 애의 가장 기초적인 내용인 정상적인 기분변화와 우울증, 조증의 기분변화 폭에 대한 순환곡선의 이해를 돕기 위해 ❙그림 4－2❙를 제시하였다.

정상적인 기분변화와 우울증, 조증의 기분변화 폭에 대한 순환곡선의 이해 정상기분 조증 경조증 조증 경조증 정상기분 경한우울 심한우울 우울증

2절 적응에 어려움을 초래하는 정신병적 장애 우울장애와 양극성 장애의 임상적 특징을 이해하기 위한 네 가지 삽화 기분장애 주요 우울증 삽화(Major Depressive Episode) 우울증상이 하루의 대부분, 거의 매일, 적어도 2주 동안 지속되며, 거의 모든 활동에서 흥미나 즐거움이 상실이 뚜렷하다. 현저한 체중감소나 증가, 식욕감소나 증가가 나타나고, 피로감, 활력상실, 잘 울고, 기분상태가 무가치감, 과도하고 부절한 죄책감, 곰곰이 생각하거나 강박적으로 지난 일을 되돌아보고 불면이나 과도한 수면, 특정한 계획 없이 죽음 또는 자살에 대한 반복적인 생각이나 구체적인 계획을 세우기도 한다. 여자가 남자보다 두 배 이상 많고, 월경이 시작되기 며칠 전부터 이 증상이 더욱 악화된다. 주요 우울증 삽화의 기분변화 폭에 대한 순환곡선의 이해를 돕기 위해 ❙그림 4－3❙을 제시하였다.

주요 우울증 삽화의 기분 곡선 정상적인 범위를 벗어나는 심한 우울감 보통의 기분상태 정 상 범 위 우울증 우울증 슬픈 일을 당해도 남들보다 더 심하게, 더 오랜 기간 동안 힘들다 사소한 일에도 우울해지거나 아무 이유 없이 우울해지기도 한다

2절 적응에 어려움을 초래하는 정신병적 장애 우울장애와 양극성 장애의 임상적 특징을 이해하기 위한 네 가지 삽화 기분장애 (2) 조증 삽화(Manic Episode) 비정상적으로 의기양양하고, 과장되고 과민한 조증 기분이 적어도 일주일간 지속된다. 심한 시기에는 기분이 고양되고, 과잉행동, 분주한 말, 과장된 자존감, 빠른 사고, 수면에 대한 욕구 감소, 주의 산만함, 위험한 활동이나 고통스러운 결과를 초래할 쾌락적인 활동에 지나치게 몰두를 나타낸다. 조증 상태에 있는 경우 평소보다 외모를 화려하고 유혹적인 옷차림으로 치장한다. 청소년의 경우 정신병적 양상을 동반할 가능성이 많고, 무단결석하거나 반항적인 행동을 하고 학업실패와 물질남용을 동반한다. 조증 삽화가 발생하는 평균연령은 20대 초반이지만 청소년기에 시작하거나 50세 이후에 시작하는 경우도 있다. 조증 삽화는 2~3주에서 5~6개월까지 지속된다. 주요 우울증 삽화보다 기간이 짧고 갑작스럽게 끝나는 경우가 많다. 조증 삽화의 기분변화 폭에 대한 순환곡선의 이해를 돕기 위해 ❙그림 4－4❙를 제시하였다.

비정상적인 기분 변화 – 조증 상태 정상적인 범위를 벗어나는 심한 들뜬 상태 기분이 지나치게 좋거나 들뜨게 되고 때로는 흥분을 하기도 한다 자신감이 넘치게 되고, 의욕이 넘쳐서 지나치게 많은 일을 벌리게 된다

2절 적응에 어려움을 초래하는 정신병적 장애 우울장애와 양극성 장애의 임상적 특징을 이해하기 위한 네 가지 삽화 기분장애 (3) 혼재성 삽화(Mixed Episode) 적어도 일주일 동안 거의 매일 조증 삽화와 주요 우울증 삽화를 경험한다. 이로 인해 직업기능, 일상생활 활동, 대인관계에서 장애가 발생하고 자신이나 타인에게 해를 입힐 정도의 정신병적 양상이 있는 경우에는 입원을 한다. 혼재성 삽화는 양극성 장애가 있는 청년이나 60세 이상 된 사람에게 흔히 나타나고 여자보다 남자에게 더욱 흔하다. 혼재성 삽화의 기분변화 폭에 대한 순환곡선의 이해를 돕기 위해 ❙그림 4－5❙를 제시하였으며 동시에 혼재성 삽화에 대한 이해를 돕기 위해 ❙그림 4－6❙을 제시하였다.

혼재성(양극성) 장애의 종류 혼재성 삽화의 기분변화 폭에 대한 순환곡선 양극성 장애 I형 조증 + 우울증 양극성 장애 II형 경조증 + 우울증 기분순환장애 경조증 + 경한 우울증 기타 양극성 장애 양극성 장애가 시사되는 경우 31

혼재성 삽화 - 심한 기분 변화 혼재성 삽화의 예 우울증과 조증 또는 경조증이 교대로 우울증 조증 경조증 약한조증 “우울해서 아무것도 하기가 싫어” 조증 “기분이 너무 좋아서 뭐든 할 수 있을 것 같아” 경조증 약한조증 32

2절 적응에 어려움을 초래하는 정신병적 장애 우울장애와 양극성 장애의 임상적 특징을 이해하기 위한 네 가지 삽화 기분장애 (4) 경조증 삽화(Hypomanic Episode) 최소 4일 동안 의기양양해 있거나 과대하거나 과민한 기분이 지속된다. 그러나 정신병적 현상이 없고 사회적ㆍ직업적 기능을 손상시킬 만큼 심각하지 않으며 입원이 꼭 필요하지 않다는 점에서 조증과 차이가 있다. 경조증 삽화는 몇 주부터 몇 개월간 지속될 수 있고 갑작스럽게 발병하는 것이 특징이다. 이는 우울장애 발생 전이나 후에 나타날 수 있다. 이들 중에서 5~15%가 조증삽화로 발전된다. 경조증 삽화의 기분변화 폭에 대한 순환곡선의 이해를 돕기 위해 ❙그림 4－7❙을 제시하였다.

경조증 삽화의 기분 양상에 대한 순환곡선의 이해 경조증 삽화의 기분 곡선

2절 적응에 어려움을 초래하는 정신병적 장애 2) 우울장애 기분장애 주요 우울장애(Major Depressive Disorder) 주요 우울장애는 가장 심한 증세를 나타내는 우울증의 유형으로 한 번 이상의 주요 우울증 삽화만 나타나는 것이 특징이다. 발병 요인과 관련하여 내인성 우울증(endogenous depression)과 반응성 우울증 (reactive depression)으로 구분한다. 또한 우울증은 증상의 심각성에 따라 신경증적 우울증(neurotic depression)과 정 신증적 우울증(psychotic depression)으로 구분한다.

2절 적응에 어려움을 초래하는 정신병적 장애 2) 우울장애 기분장애 주요 우울장애(Major Depressive Disorder) ① 원인 우울장애의 원인에는 생물학적 원인, 즉 유전적 요인과 신경전달물질의 불균형, 뇌구조의 기능 이상, 내분비계 이상 등이 있다. 특히 신경전달물질인 세로토닌(serotonin), 노르에피네프린(norepinephrine), 도파민(dopamine)이 우울증 발생과 관련이 있는 것으로 알려져 있다. 또한 뇌의 시상하부(hypothalamus)의 기능장애로 우울증을 설명하는데, 이는 갑상선 기능장애의 증상으로 우울증상이 동반되는 것과 관련이 있다. 심리적인 원인으로는 무의식적으로 분노가 자신에게 집중됨으로써 우울증이 발생하며 부정적이니 좌절경험을 많이 한 사람일수록 무력감이 학습되어 우울증이 생기기도 한다. 또한 사회적 원인으로 사랑하는 가족의 사망이나 심각한 질병과 같은 중요한 생활사건의 발생, 가족 간의 다툼이나 가족위기 그리고 사회적 지지의 결핍이나 소외, 실직 등 사회환경적 스트레스가 우울증 발생의 원인이 되기도 한다.

2절 적응에 어려움을 초래하는 정신병적 장애 2) 우울장애 기분장애 주요 우울장애(Major Depressive Disorder) ② 진단 DSM-5에 의한 주요 우울장애의 진단 기준은 <표 4－2>와 같다. <표 4-2> 주요 우울장애의 진단 기준 참고

2절 적응에 어려움을 초래하는 정신병적 장애 2) 우울장애 기분장애 (2) 지속성 우울장애(Persistent Depressive Disorder) 지속성 우울장애는 만성 주요 우울장애(chronic major depressive disorder)와 기분 부전장애(dysthymic disorder)를 합쳐서 DSM-5에서 새롭게 제시되었다. 이 장애가 있는 사람은 ‘늘 우울한 사람’으로 인식된다. 이 장애는 적어도 2년 동안 우울한 기분이 없는 날보다 있는 날이 더 많고 하루 대부분 지속되는 만성적인 우울한 느낌이 있다. 이 장애의 핵심 증상은 만성적인 우울감으로 자신에 대한 부적절감, 흥미나 즐거움의 상실, 사회적 위축, 낮은 자존감, 죄책감, 과거에 대한 회상, 낮은 에너지 수준, 생산적 활동의 감소를 나타낸다. 특히 이 장애를 갖는 사람들은 자신이 부족하고 열등하며 사람들로부터 자신의 가치를 인정받지 못한다고 느끼는 자기개념 때문에 대인관계의 어려움뿐 아니라 결혼생활과 친구관계에서 고통을 겪는다. 불쾌감과 낮은 자기개념, 부족한 대인관계가 결합되어 약물을 사용하거나 자살을 시도하는 취약성이 있다.

2절 적응에 어려움을 초래하는 정신병적 장애 2) 우울장애 기분장애 (2) 지속성 우울장애(Persistent Depressive Disorder) ① 원인 지속성 우울장애의 원인에 대한 체계적인 연구가 이루어지지 않았으나 유전적 요인이 작용하는 것으로 추정하고 있다. 즉, 기질적 취약성이 존재한다는 점에 동의하나 개인의 어떤 기질적 취약성이 어떤 과정을 통해 이 장애를 유발하는지에 대해서는 의견이 분분하다. ② 진단 DSM-5에 의한 지속성 우울장애의 진단 기준은 <표 4－3>과 같다. <표 4-3> 지속성 우울장애의 진단 기준 참고

2절 적응에 어려움을 초래하는 정신병적 장애 2) 우울장애 기분장애 (3) 우울장애를 위한 치료적 개입 ① 약물치료 우울증의 약물치료는 치료와 재발방지에 있어서 중요하다. 우울장애 치료를 위한 대표적인 약물은 삼환계 항우울제(tricyclic antidepressants), MAO억제제(monoamineoxidase inhibitor), 세로토닌 재흡수 억제제 등이 있다. 최근에는 치료효과가 빠르고 부작용이 적은 선택적 세로토닌 재흡수 억제제가 개발되어 각광을 받고 있다. 이러한 약물들은 모두 신경전달물질의 균형을 조절하는 역할을 한다. 항우울제는 심한 우울증상을 완화시키는 효과를 나타내지만 우울증의 근본적인 치료를 위해서는 인지행동 치료 및 심리사회적 개입 등 다양한 방법을 병행하는 것이 더욱 효과적이다.

2절 적응에 어려움을 초래하는 정신병적 장애 2) 우울장애 기분장애 (3) 우울장애를 위한 치료적 개입 ② 인지행동치료 인지치료는 우울하게 만드는 자동적 사고와 역기능적 신념을 찾아내어 이를 변화시키기 위한 A－B－C기법, 일일 사건인지기록표, 일기쓰기 등의 방법을 활용한다. 이를 통해 자신이나 주변 상황에 대한 부정적인 태도나 비합리적 신념 대신 유연성 있고, 현실적이고 긍정적인 사고와 신념, 적극적인 사고로써 행동하도록 연습한다. 행동변화를 위한 개입방법은 자기생활관찰표 작성하기, 시간계획표를 만들어서 생활하기, 과제수행표를 만들어서 실행하기, 대처기술훈련, 사회기술훈련(의사소통훈련, 자기주장훈련) 등이 있다.

2절 적응에 어려움을 초래하는 정신병적 장애 2) 우울장애 기분장애 (3) 우울장애를 위한 치료적 개입 ③ 지지적 심리상담 따뜻하고 부드러운 태도로 관계를 형성하고 신체적ㆍ정서적 활동을 격려한다. 이때에 우울증상과 관련되어 나타나는 의존성, 수동성, 조작성에 대한 치료자의 부정적인 역전이 발생에 유의해야 한다. 때로는 정신역동적 치료나 교류분석적 치료를 통하여 삶의 전반적 맥락에서 클라이언트의 우울증상과 무의식적 좌절과 대인관계 방식을 이해하도록 돕고 타인에 대해 억압하고 있었던 분노감정을 자각하도록 돕는다. ④ 가족 및 사회환경적 개입 우울의 원인 및 결과와 관련된 역기능적 관계를 검토한다. 이를 위해 현재의 가족관계, 비정상적 애도반응, 직장과 인적 네트워크상에서 역할 전환과 적응의 어려움을 파악한다. 또한 대인관계 및 사회적 상황의 참여를 격려하여 정상성을 회복시키고 적절한 사회기술을 증진하고 자존감을 향상시킨다.

2절 적응에 어려움을 초래하는 정신병적 장애 3) 양극성 및 관련 장애 기분장애 양극성 장애 제1형 양극성 장애는 한 번 이상의 조증 삽화가 있거나 혼재성 삽화가 발생하고 보통 우울증 삽화가 동반되는 임상적 경과를 보인다. 즉, 조증이 반복적으로 나타나거나 조증과 우울증이 교대로 나타나는 기분장애이다. 주된 증상은 팽창된 자존감과 과대성향, 수면욕구의 감소, 평소보다 말이 많고 말을 많이 하려는 경향성, 사고의 비약이나 사고가 분주하다는 주관적 경험, 산만함 등이 있다. 제1형 양극성 장애의 평생 유병률은 0.4~1.6%로 추정되며, 남자의 경우 첫 삽화는 조증 삽화가 주로 일어나고, 여자는 주요 우울증 삽화가 주로 발생한다. 제2형 양극성 장애는 한 번 이상의 주요 우울증 삽화가 발생하고 최소한 한 번의 경조증 삽화가 동반되는 임상적 경과를 보인다. 즉, 우울증과 경조증이 교대로 일어나며 평생 유병률은 0.5% 정도이다. 이 장애가 있는 사람에게 가장 심각한 위험요인은 자살이며 약 10~15% 정도가 자살을 시도한다. 남자보다 여자에게서 더욱 많고 이 장애가 있었던 여성은 출산 직후에 삽화를 경험할 위험성이 매우 높다. 이 장애의 기분변화 폭에 대한 순환곡선의 이해를 돕기 위해 ❙그림 4－8❙을 제시하였다.

양극성 장애의 종류 양극성 장애의 기분변화 폭에 대한 순환곡선

2절 적응에 어려움을 초래하는 정신병적 장애 3) 양극성 및 관련 장애 기분장애 (2) 순환감정장애(Cyclothymic Disorder) 순환감정장애는 경미한 우울증상과 경조증 증상이 번갈아 가며 2년 이상(아동이나 청소년은 1년 이상) 장기적으로 나타나는 만성적인 기분장애이다. 즉, 제2형 양극성 장애의 경한 상태에 해당되는 것으로서 경조증과 경우울증 삽화가 교대로 나타나는 것이 특징이다. 조증 기간에는 열광적이고 활기가 넘치거나 안절부절못하다가 우울한 기간에는 기분이 언짢고 역정을 잘 내며 비난에 지나치게 민감한 모습을 보이기도 한다. 이 장애의 기분변화 폭에 대한 순환곡선의 이해를 돕기 위해 ❙그림 4－8❙을 제시하였다. 보통 청소년기나 성인 초기에 시작되어 서서히 발병하며 만성적인 경과를 밟는다. 평생 유병률은 0.4~1% 정도이다. 이 장애의 원인은 아직 잘 알려져 있지 않지만 주로 주요 우울장애나 양극성 장애가 있는 사람의 가족에게서 흔히 나타난다는 점에서 유전적 요인과 관련된 것으로 추정하고 있다.

2절 적응에 어려움을 초래하는 정신병적 장애 3) 양극성 및 관련 장애 기분장애 (3) 양극성 장애를 위한 치료적 개입 양극성 장애의 치료는 약물치료와 입원치료만으로는 충분하지 않다. 양극성 장애의 원인에는 생물학적 요인 외에 다른 다양한 원인들이 있기 때문에 이러한 요인들이 상호작용하여 양극성 장애의 발병, 유지, 악화에 영향을 준다. 이 장애의 다양한 원인을 이해하기 위해서는 생물심리사회적인 통합적인 접근이 필요하듯이 치료방법 역시 이러한 통합적인 개입이 필요하다. 즉, 약물치료를 통하여 생물학적 취약성에 의한 증상을 경감시키며, 심리사회적 개입을 통하여 심리적 취약성을 해결하고 지지적 환경을 조성해야 한다.

2절 적응에 어려움을 초래하는 정신병적 장애 3) 양극성 및 관련 장애 기분장애 (3) 양극성 장애를 위한 치료적 개입 ① 약물치료 양극성 장애에 대한 약물치료의 효과는 좋은 편이어서 꾸준히 약을 복용하면 증상이 쉽게 호전되는 경우가 많다. 급성기에는 입원치료가 필요하나 조증환자들 대부분은 병식이 없기 때문에 강제입원을 하는 경우가 많다. 그러나 이 장애는 재발률이 높아서 증상이 호전되더라도 갑자기 약 복용을 중단하면 재발하기 쉽다. 약 3주 정도로 항조증 약물을 복용하면 증상이 좋아진다. 약물치료의 효과성을 유지하기 위해서는 약물을 매일 꾸준히 복용하고 자신의 증상과 부작용을 주의 깊게 점검해야 한다. ② 심리사회적 치료 양극성 장애를 위해 주로 활용하는 심리사회적 치료에는 인지행동요법, 심리교육, 가족치료 그리고 사회적응기술이 있다. 인지행동치료는 양극성 장애환자들이 이 질환에 대해서 부적절하고 부정적인 사고의 형태나 행동을 수정하는 데에 도움이 된다. 사회적응기술훈련은 이들의 대인관계를 향상시키고 규칙적인 일상생활이 가능하도록 도움을 준다.

2절 적응에 어려움을 초래하는 정신병적 장애 3) 양극성 및 관련 장애 기분장애 (3) 양극성 장애를 위한 치료적 개입 ③ 대인관계 및 사회적 리듬(Social Rhythm) 치료양극성 장애는 주로 사람과의 관계에서 촉발되므로 대인관계의 안정적 구축과 일상생활의 규칙성을 안정화시키는 것이 재발방지에 도움이 된다. 치료초기에는 당사자의 대인관계 수준과 문제영역을 확인하고 사회적 리듬표를 활용하여 당사자의 일상생활을 요일과 시간대별로 기록한다. 치료 중기에는 생활리듬을 불규칙하게 만드는 활동을 찾아내어 이를 해결하기 위한 방법을 함께 모색한다. 치료 종결기에는 만약의 재발상황에 대처할 수 있는 방법과 위기 발생 시에 활용할 수 있는 가능한 자원목록을 만든다. ④ 환자 교육과 가족 교육 양극성 장애의 치료에 있어서 치료자의 역할 못지않게 환자 가족의 역할이 매우 중요하다. 이들에 대한 교육을 통해 자신들의 고통과 아픔에 대처하는 것을 돕고, 현재의 어려움뿐 아니라 앞으로 다가올 어려운 시기를 충분히 준비하도록 돕는다. 또한 가족이 치료과정에 적극적인 참여자가 되게끔 그들의 협력을 구한다. 교육을 통하여 양극성 장애의 진단, 치료 및 예후에 대한 정보를 제공한다.

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