기분 장애 - 우울 세브란스정신건강병원 안석균 www.smh.or.kr 자료실

Mood, Affect, Emotion Mood - Subjective - Sustained - Pervasive Affect - brief, expressed, psychophysiological state Emotion - emotional state + expression + experience

기분장애의 분류(DSM-IV) Depressive disorders - Major depressive disorders - Dysthymic disorders - Depressive disorders NOS Bipolar disorders Mood disorders due to a general medical condition Substance-induced mood disorders Mood disorders NOS

우울증의 분류 원 인 Endogeneous Exogeneous Reactive Biological Characterological 임상양상 Melancholic Typical Atypical Agitated Retarted Psychotic Neurotic cf) Unipolar depression v.s. Bipolar depression

역학 주요 우울장애 - 평생 유병률: 15% 여자에 많다(25%). - 호발 연령: 40대 감정부전장애 - 평생 유병률: 3% 여자에 많다.

원인 및 병태생리

유 전 주요 우울장애환자의 1차 가족은 일반인 보다 - 주요 우울장애가 2-3배 많다. 유 전 주요 우울장애환자의 1차 가족은 일반인 보다 - 주요 우울장애가 2-3배 많다. - 양극성 장애가 1.5-2.5 배 많다. 양극성 장애환자의 1차 가족은 일반인 보다 - 주요 우울장애가 2-10배 많다. - 양극성 장애가 8-18배 많다. 인척 관계가 멀수록 발생 빈도가 감소된다.

신경생화학 NE, SA, DA 신경전달의 감소

HPA axis 불균형 cf) false +인 경우 Dexa suppression test(DST): + : Cushing synd’, 간/신장 질환, 당뇨병, 발열, 임신 급성 정신과적 입원 steroid/estrogen/phenytoin/p-b 복용 중 Schizophrenia, Anorexia nervosa/Bulimia nervosa, Dementia of Alzheimer’s type, Borderline PD, Alcoholism, OCD, OCPD, SAD, Mania

수면 구조의 변화

생활 사건과 환경적 스트레스 정신사회적 스트레스는 최초의 삽화에서 뚜렷하고, 발병과 직접적인 연관성을 지니고 있으나, 재발이 반복됨에 따라 후기 삽화로 갈수록 불분명하고 발병과 관련된 직접적인 스트레스를 찾을 수 없는 경우가 많다. Kindling (역치 이하의 자극도 반복되면 활동전위를 야기한다.)

S. Frued(1917) “Mourning and Melancholia” 대한 취약성을 갖게 한다. - 우울증은 대상의 실제 혹은 상상 속의 상실과 관련된다. - Object loss에 따른 곤혹감에 대응하기 위해 떠나간 대상을 introjection한다. - 상실된 대상은 양가감정(사랑과 증오의 혼합) 상태 이므로, 증오감이 자신에게로 향하게 된다.

A. Beck(1967) “Cognitive triad of negative thought” - 자신에 대한 부정적 관점 “나는 못났고, 쓸모없는 존재이다.” - 세상에 대한 부정적 관점 “세상 어디에도 탈출구가 없다.” - 미래에 대한 부정적 관점 “희망이 없다.”

M.E.P. Seligman(1975) Learned helplessness - 자신이 제어할 수 없는 trauma를 경험한 경우, 유기체는 trauma에 대한 어떠한 반응도 보이려 하지 않고, 슬피 운다. (학습된 무기력). - 억지로 25- 200번 정도를 허들을 넘게 해준 경우에 움직이려 한다. cf) self-efficacy: 환경의 변화가 자신의 행동으로 비롯된다.

우울증의 이해를 위한 상상

임상 양상 Mood Physical(motor): (neuro)vegetative symptoms Cognitive

Mood change Depressed mood Irritable mood Persistent feeling of sadness Reduced capacity to experience pleasure; anhedonia

Physical change 식욕, 체중, 수면의 변화 - 식욕 감소, 증가 - 체중 감소, 증가 - 수면 감소, 증가 : fragmented sleep, terminal insomnia Psychomotor retardation/agitation - 피로감, 기력 없음

Cognitive change Cognitive contents의 변화 - Beck의 cognitive triad - Hopelessness, Helplessness, Pessimism - Unreasonable/excessive guilty - Loss of self-esteem/self-confidence Cognitive function의 변화 - Attention & concentration impairment - Memory impairment - Mental slowing

진단 1차적 배제 대상 - 일반 의학적 상태에 의한 기분장애 - 물질에 의한 기분장애 우울증상을 동반하는 다른 정신질환 배제 Melancholic feature v.s. Atypical feature

주요 우울 삽화 A. Five(or more) of the following symptoms have been present during the same 2-week period and represent a change form previous functioning ; at least one of the symptoms is either (1) depressed mood or (2) loss of interest or pleasure. (1) depressed mood , irritable mood. (2) markedly diminished interest or pleasure (3) significant weight loss when not dieting or weight gain or decrease or increase in appetite (4) insomnia or hypersomnia (5) psychomotor agitation or retardation (6) fatigue or loss of energy (7) feelings of worthlessness or excessive or inappropriate guilt (8) diminished ability to think or concentrate, or indecisiveness (9) recurrent thoughts of death (not just fear of dying), recurrent suicidal ideation/attempt/or plan B. C. D. The symptoms are not due to the direct physiological effects of a substance (e.g., a drug of abuse, a medication)or a general medical condition(e.g., hypothyroidism). E. The symptoms are not better accounted for by bereavement, i.e., after the loss of a loved one, the symptoms persist for longer than 2 months or are characterizd by marked functional impairment, morbid preoccupation with worthiessness, suicidal ideation, psychotic symptoms.

주요 우울 삽화의 specifier Specify (for current or most recent episode): Severity / Psychotic / Remission Specifiers Chronic With Catatonic Features With Melancholic Features With Atypical Features With Postpartum onset Specify : Longitudinal Course Specifiers (With and Without Interepisode Recovery) With Seasonal Pattern

Melancholic feature Loss of pleasure in all, or almost all, activities Lack of reactivity to usually pleasurable stimuli (does not feel much better, even temporarily, when something good happens) Distinct quality of depressed mood Depression regularly worse in the morning Early morning awakening Marked psychomotor retardation or agitation Significant anorexia or weight loss Excessive or inappropriate guilt

Atypical feature Mood reactivity(I.e., mood brightens in response to actual or potential positive events Significant weight gain or increase in appetite Hypersomnia Leaden paralysis(I.e., heavy, leaden feelings in arms or legs) Long standing pattern of interpersonal rejection sensitivity(not limited to episodes of mood disturbance) resulting in significant social or occupational

일반의학적 상태에 의한 기분장애 A. A prominent and persistent disturbance in mood predominates in the clinical picture and is characterized by either (or both) of the following : (1) depressed mood or markedly diminished interest or pleasure in all, or almost all, activities. (2) elevated, expansive, or irritable mood B. There is evidence from the history, physical examination, or laboratory findings that the disturbance is the direct physiological consequence of a general medical condition.

물질에 의한 기분장애 A. B. There is evidence from the history, physical examination, or laboratory findings of either (1) or (2) : (1) the symptoms in Criterion A developed during, or within a month or, Substance Intoxication or Withdrawal (2) medication use is etiologically related to the disturbance C. The disturbance is not better accounted for by a Mood disorder that is not substance induced. Evidence that the symptoms are better accounted for by a Mood Disorder that is not substance induced might include the following : the symptoms precede the onset of the substance use (or medication use); the symptoms persist for a substantial period of time(e.g., about a month) after the cessation of acute withdrawal or severe intoxication or are substantially in excess of what would be expected given the type or amount of the substance used or the duration of use ; or there is other evidence that suggests the existence of an independent non-substance-induced Mood Disorder(e.g., a history of recurrent Major Depressive Episodes. D. E. Note : This diagnosis should be made instead of a diagnosis of substance Intoxication or Substance Withdrawal only when the mood symptoms are in excess of those usually associated with the intoxication or withdrawal syndrome and when the symptoms are sufficiently severe to warrant independent clinical attention.

Depressive equivalent 소아기 - 이별불안, 학교공포증, 애착행동, hyperactivity, 성적 저하 사춘기 - 반사회적 행동, 가출, 무단 결석, 알코올 및 물질 남용, 성적 문란, acting-out 성인기 - 알코올 및 물질 남용, 도박, 정신신체장애 노년기 - Pseudodementia

감별 진단

Anti-Infective Agents 물질 유발에 의한 기분장애 Cardiovascular Drugs Hormones Psychotropics Alpha-methyldopa (+/-) Reserpine (++) Propranolol (+/-) Guanethidine Thiazide diuretics Digitalis Oral contraceptives (+/-) ACTH (corticotropin) and glucocorticoids (++) Anabolic sterods (+) Benzodiazepines Neuroleptics Anticancer Agents Anti-Inflammatory/ Anti-Infective Agents Others Cycloserine Ethambutol Disulfiram Sulfonamides Baclofen Metoclopramide Nonsteroidal anti-inf ammatory agents Amphetamines (withdrawal) (++) L-dopa(+/-) Cimetidine Ranitidine Cocaine (Withdrawal) (++)

일반 의학적 상태에 의한 기분장애 내분비 장애 - 갑상선 기능 항진증/저하증/thyrotoxicosis - DM - Cushing’s disease 신경계 - MS - Parkinson’s disease - Huntington’s disease - Stroke - Brain tumor - Head trauma Cancer RA IM

Post-stroke depression

Parkinson’s disease

가성 치매와 치매 Pseudodementia Dementia Clinical Course Family aware of dysfunction Onset of symptoms Seek medical help Progression of symptoms History of psychiatric dysfunction aware can be dated early rapid Common unaware hard to be exact Late Insidious Unusual Clinical feaures Attention & concentration Response to questions Momory loss Performance on tasks of similar difficulty Often well preserved "Don't know" answers typical Memory gaps for specific periods Marked variability Faulty Frequently Provide near miss answers loss of recent events more severe than remote events Consistent poor Performance

가성 치매와 치매 Pseudodementia Dementia Complaints & Clinical Behaviors Patient's complaint Attitude Effort Concern about deficit Social Skills Nocturnal accentuation of dysfunction describe deficit in dtail Emphasize disabillty, Highight failures Make little effort to perform even simple tasks very concerned Loss prominent and early on uncommon complains little, try to conceal deficit Shows delight in accomplishments Struggle to Perform tasks. Rely on notes, calendars to keep up appear unconcerned Social Skills retained Common

Leukoaraiosis 젊은이: MS, HIV 노인: 정상, 고혈압, 혈관성 치매, 알쯔하이머형 치매

기분장애와 정신분열증의 경계 정신분열증 - Thought 증상이 먼저 주요 우울장애 - 기분 증상이 먼저

경과 Spontaneous remission without treatment - Episode 기간: 6 - 13 Mo 치료 시 - Episode 기간: 3 Mo Recur rate - 6개월 이내: 25% - 2년 이내: 30-50% - 5년 이내: 50-75% - 5-6회/20년 조증 삽화의 출현 - 5-10%에서 6-10년(주요 우울 삽화 2-4회)후 조증 삽화

Bipolar/Unipolar depression Bipolar Dep Unipolar Dep Hx of mania/hypomania Yes No Postpartum onset More common Less common Onset of episode Often abrupt More insidious Psychomotor activity Retardated Agitated Sleep Hypersomnia Insomnia FHx of Bipolar Yes +/- FHx of Unipolar Yes Yes TCA Induce hypomania/mania +/- Lithium Ac’ antidepressant effect Ineffective

예후 인자 발병 시기: 어릴수록 불량 가족 지지: 양호 사춘기 시절 친구: 양호 인격장애가 동반되지 않을 때: 양호 증상이 경할 때: 양호 정신병적 증상이 없을 때: 양호 입원 기간이 짧을 때: 양호

Mortality & Morbidity 자살 물질 남용

치료 일반적 관리 지침 치료의 개념 약물치료 정신사회적 치료

일반적 관리 사항 외래 일반 간호 및 내과적 처치 관리 - 계획된 스케줄에 따라 자주 본다. - 경한 우울증의 경우 대부분 약물치료와 함께 정상적 일상생활을 계속할 수 있다. 일반 간호 및 내과적 처치 - 식사, 수분, 배변 관리 관리 - 회복기 때 자살의 위험이 더 높아지기에 잘 감시 해야 한다. - 충분히 회복하기 전에 너무 빨리 평소의 의무나 책임을 떠맡는 것은 피한다. - 퇴원 후 몇 주간은 평소 일을 전부 하지 않도록 한다.

급성기 치료, 유지치료, 재발방지치료

입원 Ix 자살, 타살의 위험도가 높을 때 정신병적 사고/catatonic feature로 self-care가 안될 때 우울증으로 인해 생명에 위협을 주는 급성 내과적 상태(식욕 부진, 탈수증) 특별한 진단적, 치료적 고려가 필요한 내과적 상태(심한 심장 질환)가 동반 시

약물 치료 synopsis 작용 기전 반응률이 70%이상이다. - NE, SA, (DA)의 synaptic transmission 증가 반응률이 70%이상이다. TCA: imipramine / amitriptyline / clomipramine MAOi: moclobemide / clorgyline SSRI: fluoxetine / sertraline / paroxetine Atypical antidepressants - trazodone / nefazodone / venlafaxine / mirtazapine

신경전달물질, 수용체, 작용, 부작용 H1 blocking - Weight gain - Drowsiness Alph1 blocking - 기립성 저혈압 - 진정 - 구갈

Anti-cholinergic - 말초: 구갈, 변비, blurred vision, 소변장애 - 중추: 1) general: convulsion 2) arousal 감소, confusion, delirium 3) 기억력 감소 4) 항 파킨슨 효과 Amygdala Cortex Hippocampus Stiratal local circuit Thalamus Cranial N. nuclei Hypothalamus Cerebellum

5-HT1a stimulating 5-HT2 stimulating 5-HT3 stimulating - anti-depressive effect, - anti-OC effect - anti-panic effect, - anti-social phobic effect - anti-bulimic effect 5-HT2 stimulating - agitation/anxiety/akathisia - panic attack - insomnia - sexual dysfunction 5-HT3 stimulating - Nausea - GI distress - Diarrhea - Headache

TCA 적응증 Depression Chronic pain, Psychosomatic disorder Enuresis ADHD : Endogeneous depression에 효과적 : Unipolar depression, Bipolar depression(manic switch 가능성) : Neurotic depression, 감정부전장애 : Depressive symptoms, anxiety & agitation of schizophrenia, schizoaffective disorder Chronic pain, Psychosomatic disorder Enuresis ADHD OCD: clomipramine Panic disorder, agoraphobia, SAD, social phobia, PTSD : imipramine Nightmare, narcolepsy, bulimia, withdrawal of cocaine

TCA의 부작용 NE reuptake 차단: psychomotor activation SA reuptake 차단: sedation Muscarinic receptor 차단: H1 수용체 차단: alpha1 차단: quinidine like effect 조증 유발 진정 및 항콜린 작용: 내성이 생긴다.

TCA 기타 synopsis 정상인에게 다행감을 불러일으키지 않는다. 대부분이 long-acting이어서 #1, #2로 준다. 항우울 효과는 2-3주후에 나타난다. 효과는 불면증 호전, 정신운동증가, 일상생활능력 회복, 기억력과 집중력 회복, 우울증의 순서로 회복된다. 많이 먹으면 죽을 수 있다.

MAOi synopsis Hypertensive crisis with tyramine-containing food - mocleobemide는 가능성이 적다. Atypical depression에 효과적이다. Rapid cycler에 효과적 Bipolar depression시 manic switch 가능성이 가장 적다.

SSRI 작용 기전 - Selective Serotonin Reuptake Inhibitor(SSRI) 적응증 - 주요 우울장애, 감정부전장애 - 강박장애, 섭식장애 - 공황장애 - 분노 및 충동성 조절(인격장애에서) - 동통 장애 - PMS의 불쾌감 - 편두통

SSRI 부작용 항콜린, 항 alpha1 부작용이 없다. Serotonin syndrome(5-HT2, 5-HT3) - GI trouble: N/V, 설사, 복통 - CNS: 불면, 불안초조, 두통, tremor, sweating - facial flushing - 리비도 감퇴, 오르가즘 지연 - 심하면 rhabdomyolysis까지 올 수 있다.

SSRI synopsis 불면(불안)이 있을 수 있기에 아침에 복용한다. long-acting이기에 #1 으로 한다. Bipolar depression시 manic switch 가능성이 적다. 체중증가가 없다. Severe depression에 대한 효과는 아직 자료가 불충분하다.

Trazodone synopsis 수면 유도제로 사용을 많이 한다. SA reuptake 차단, H1 차단, alpha1 차단 - REM density를 줄이고, NREM을 상대적으로 증가 시킨다. - 남용 우려가 없다. SA reuptake 차단, H1 차단, alpha1 차단 - 항콜린 부작용이 없다. - Priapism이 걱정스러운 부작용이다(alpha1차단).

Venlafaxine synopsis 작용기전 - Serotonin Noradrenaline Reuptake Inhibitor(SNRI) Severe depression with melancholic feature에도 효과적 GI trouble이 많다. 용량 의존적으로 고혈압의 위험성이 있다.

Mirtazpine synopsis 작용 기전 - presynaptic alpha2 blocker --> NE, SA release 촉진 - 5-HT2, 5-HT3 antagonist --> GI trouble, sexual dysfunction이 없다. - 5-HT1a agonist --> 항 불안, 항 우울 부작용 - 이론적 장점과 달리, 구갈, 식욕증가, 어지럼증 등이 있다. - 성기능장애가 없다.

기타 생물학적 치료 전기경련치료(ECT) 광선 치료 수면 박탈 - severe psychotic endogeneous depression - rapid response를 요할 경우 광선 치료 - 계절설 정동장애 수면 박탈

정신치료 synopsis Mild - moderate major depressive disorder를 대상 지지 정신치료 역동적 정신치료

기타 정신사회적 치료 인지치료 대인관계치료 - 대인관계에 초점 - unresolved grief, role disputes, role transitions, social skills defcit Self-efficacy

기분부전장애 주요 우울장애 2 years 2 weeks Depressed mood Depressed mood 기분부전장애 주요 우울장애 2 years 2 weeks Depressed mood Depressed mood 2 additional symptoms 4 additional symptoms More cognitive symptoms More vegetative symptoms Mild onset may be followed Onset may begin with after 2 years by major depression more severe symptoms