Parkinson’s Disease

개 요 역학 원인 병태생리학 임상적 증후 간접적 장애와 합병증 진단 평가 치료 사례연구

PD 기저핵과 관련된 신경계의 만성적, 진행성 질병으로 느린속도로 진행되는 잠행성 강직성(ridigity), 운동불능(akinesia), 운동완서(bradykinesia), 진전증(termor) 자세의 불안정을 지님 일상적 기능, 역할과 활동의 장애 그리고 우울증 흔히 동반

역학(Epidemiology) 55세 이상 인구의 약 1%에서 발생 나이가 들어갈수록 비율 증가 발병평균 연령 : 58세~62세 사이 젊은이는 10%로 적고 40세 이전에 첫 증상 나타남 남자가 걸릴 위험이 더 높음

원인(Etiology) 1. 파킨슨병(1차적 파킨슨) ;원인은 알려져 있지 않다 2. 감염 후 파킨슨병(2차적 파킨슨) ;전형적 파킨슨증상의 발병은 여러 해후에 나타남 바이러스가 천천히 뇌를 감염한다는 이론 대두 뇌막염과 Jacob-Creutzfeldt병으로 보고 3. 독성 파킨슨 ; 산업적 독소와 화학물에 노출된 사람들에서 발생 독소에서 가장 흔한 것은 망간 합성헤로인복용 -심하고 지속되는 고전적파킨슨병

원인(Etiology) 4. 약물중독성 ; 다양한 약물은 추체외로 기능장애를 나타냄 신경성 약, 항 우울성 약, 항 고혈압 약 포함 5. 신진대사성 원인 ; 뇌 기저핵에 석회화를 초래하는 칼슘의 신진대사 장애에 의해 흔히 일어남 .

원인(Etiology) 6. 운동불능/파킨슨증상을 동반한 강직성 (파킨슨-플러스 증상) ; 다른 신경학적 싸인에 따라 파킨슨 증상을 유발,흑질에 영향 * 파킨슨-플러스 증상은 항파킨슨 약품 즉, Levodopa(L-dopa)치료로 개선 되지 않음

병태생리학(Pathophysiology) 뇌 기저핵은 대뇌안에 깊이 있는 다량의 회백질핵과 서로 연결된 집합 미상핵과 경막, 담창구, 시상 하부핵과 흑질로 구성

병태생리학(Pathophysiology) 뇌 기저핵은 자의적인 운동과 수의운동이 연관된 자세 적응의 조절을 일으키는 중요한 역할을 수행 선조체는 흑질과 중뇌의 pedunculopontinetegmental 핵으로 부터 자극을 받아들임 흑질 pars compacta(SNpc)는 운동 연결고리의 직접, 간접통로를 통해 운동을 촉진시키는 작용 뇌 기저핵에서 나오는 정보, 다양한 병렬회로를 통해 대뇌피질과 시상으로부터 조정되고 통합 복잡한 회로는 활동을 반대하는 직접,간접 해부학적 통로로 나뉨 직접통로 : 운동을 활성화시키는 시상의 신호에 의해 흐름을 촉진 간접통로 : 다른 운동을 억압, 정보 흐름을 억제

임상적 증후 (Clinical manifestations) (1) 진전(Tremor) 안정시 진전(resting tremor)이 무지와 시지에서 굴곡 및 신전이 반복되는 pill rolling이 일어남. 수의적운동을 하거나 잠을 잘때 소실 정신적인 스트레스나 깊은 생각동안 나타남 아주 초기 증상이며 20%는 나타나지 않음.

임상적 증후 (Clinical manifestations) (2) 강직(Rigidity) 관절가동범위를 제한하는 윈인 경부(neck), 견부(shoulder), 고관절(hip), 슬관절(knee)에서 잘 일어나며 가끔씩 체간과 족관절에서도 일어남. 보행 중 팔 흔드는 동작을 제한 팔 흔들기 상실

임상적 증후 (Clinical manifestations) 1. 톱니바퀴형(cogwheel) 강직성 ; 근육이 교대로 수축과 이완, 수동운동에 라켓같은 저항과 갑작스러운 움직임 2. 연관상(leadpipe) 강직성 ; 수동운동에 저항이 일정하고 변동없음

임상적 증후 (Clinical manifestations) (3)운동불능 (Akinesia) 운동의 시작이 어려움 - 운동조절의 준비단계에 어려움 동결 현상(Freezing) : 얼어붙은 듯한 갑자기 멈추거나 움직임이 차단 - 강직성의 정도에 직접적 영향을 받음 - 주의집중, 우울증, 운동불능에 동반한 문제

임상적 증후 (Clinical manifestations) (4) 운동완서(Bradykinesia) - 운동의 시작이 어렵고 운동속도가 느린 현상 수의적 자동적인 운동의 속도와 범위가 감소 글씨가 점차 작아지며, 작은 물체를 집을 시 협조성(coordination)이 깨어짐 심할시에는 무도증(akinesia)가 일어남

임상적 증후 (Clinical manifestations) (5) 자세(Posture) 독특한 고릴라 자세 고관절에서 체간의 전방굴곡이 있고, 슬관절과 고관절이 굴곡됨 머리의 전방(forward)이동 상지는 약간 외전 주관절은 90° 굴곡상태에서 약간 외전 수근관절은 약간 신전 수근 중수관절(M.P)은 지절간관절(I.P)이 신전되어 있는동안 굴곡

간접적 장애와 합병증 (Indirect impairments and complications) 운동의 부족(Poverty of movement) 전반적으로 운동의 실행이 감소 과제의 복잡성증가, 운동의 어려움증가 (파킨슨 환자의 운동계획에 중요한 결함) 회전운동 감소 운동의 한 면에서만 움직임을 초래 자동적, 무의식적 움직임 장애 또는 손상 운동완서, 강직성과 운동부족의 영향은 정신적 피로와 의욕의 상실을 가져옴

간접적 장애와 합병증 (Indirect impairments and complications) 피로(Fatigue) 완전히 발전된 파킨슨병 환자, 가장 흔한 증상 반복적인 운동활동은 처음은 강하게 나타나지만 활동이 진행됨에 따라 근력이 감소 가면얼굴(Masked face) 미소는 명령 혹은 의지적 노력에 의해서만 나타남 사회적 장애와 사회적 상호관계에서 중요한 영향 표정의 결여를 가짐

간접적 장애와 합병증 (Indirect impairments and complications) 근골격의 변화(Musculoskeletal change) 유연성의 상실과 운동부족 구축의 발달 점진적으로 근 골격근의 제약으로 제한 지속적인 한쪽 기울임으로 척추 측만증 동등하지 않은 체간에의 강직성 분배

간접적 장애와 합병증 (Indirect impairments and complications) 보행(Gite) 보폭이 매우 짧은 short steps을 취함 Swing이 없음 발을 질질끄는 보행 방향을 바꾸거나 돌 때 어려움 가속보행(acceleration gait)형태

간접적 장애와 합병증 (Indirect impairments and complications) 삼키기와 의사소통장애 - 연하곤란증(Dysphagia) - 환자의 50~95% - 상당한 체중감소 동반한 영양장애와 폐의 장애유도 - 강직성, 감소된 이동성과 제한된 운동범위를 초래 - 삼키는 과정에서 4기관의 문제를 경험 (구강전, 구강, 인두, 후두) - 비정상적 혀의 조절, 씹기 문제, 덩어리 형성, 지연된 삼키기 반응과 연동

간접적 장애와 합병증 (Indirect impairments and complications) 언어(Speech) 말이 느리고 톤이 낮으며 부정확 말을 머뭇거리듯이 반복 씹기와 연하곤란이 동반 저운동성 어눌증을 경험 언어를 시작, 유지하는데 어려움이 있음 진행된 경우 환자들은 속삭이는 것처럼 말하거나 전혀 말을 못하는 함묵증을 나타낸다.

간접적 장애와 합병증 (Indirect impairments and complications) 시각과 감각운동 장애 (visual and sensorimotor disturbances) 시각장애 흔히 발생 시각장애는 읽기 장애를 포함하며 안경에 의해 교정되지 않음 눈의 추적 동작은 갑작스럽고 톱니바퀴 형태 눈 깜빡거림의 감소는 화끈거리고 가려운 예민한 눈과 충혈을 가져옴 동공의 비정상성은 빛과 유해한 자극에 반사반응을 감소

간접적 장애와 합병증 (Indirect impairments and complications) 일차적인 감각손실로부터 고통을 받지 않을지라도 감각부전과 통증을 50% 경험 무감각증. 찌릿찌릿한 감각, 비정상적인 온도와 통증이 포함 대부분 간헐적, 강도와 위치는 다양

간접적 장애와 합병증 (Indirect impairments and complications) 인지와 행동장애 (Cognitive and behavioral dysfunction) 치매는 파킨슨병 환자의 1/3에서 발생 결함에는 실행기능의 상실과 기억장애를 포함 치매 없이 기억과 시공간 기술에 결함을 나타낼 수 있음 지적기능의 장애는 파킨슨 환자에게 흔함 사고과정이 느리고 집중력의 결여를 특징 선택적인 집중과 집중을 전환하는데 어려움 학습의 어려움이 있으며 특히 절차적 학습에 어려움

간접적 장애와 합병증 (Indirect impairments and complications) 자율성 기능장애(Autonomic dysfuntion) 과도한 발한, 반짝거리는 피부, 온도조절의 비정상, 증가된 침, 방광 기능장애를 포함 식욕이 감퇴, 위장의 움직임이 감소, 변비의 발생 심폐 기능장애(Cardiopulmonary dysfunction) - 저혈압과 휴식기 혈압이 낮아지는 것 포함 파킨슨 환자의 폐기능 장애는 환자의 80% 기도폐쇄는 빈번하게 일어나며 원인은 알려지지 않음 제한적 기능장애, 체간근육의 강직성, 근골격의 유연성 상실, 척추 후만증 자세의 결과 강제 폐활량이 저하, 강제 호기량이 저하, 남아있는 잔존량은 높아지며 기도저항이 발생

간접적 장애와 합병증 (Indirect impairments and complications) 균형(Balance) 보호반사와 정위반사가 감소되거나 소실 불안정성 나타남 상부 체간의 회전이 원활하지 못해 보행시 문제 균형반응의 감소로 쉽게 넘어짐

진단(Diagnosis) 초기 진단은 어려움 확실한 검사, 일련의 검사는 없음 보통 병력, 임상적 검사를 근거로 정함 인터뷰 질문, 신체적 검사로 질병을 초기 증명시 임상 전 단계로 사용 둘이나 네 가지 주요한 증상이 나타나면 정해질 수 있으며 파킨슨-플러스 증상의 포함은 필수적 CT나 MRI 스캔은 L-dopa에 대한 반응이 나쁘고, 치매 혹은 피라미달 싸인을 가진 환자들의 다른 병리를 확인하는데 사용

평가(Assessment) <문전시 관찰 항목> 보행 (gait) 얼굴표정 (facial expression) 배우자와의 관계 (spouse interactions) 최근의 기억 (recent memory) 정신 상태 (apparent mental status)

평가(Assessment) <물리치료 계획을 위한 평가 항목> 사지와 체간의 굴곡에 대한 신전력 상체 회선 (upper trunk rotation) 보행시 손 흔듬과 같은 상반 동작 (reciprocal motion) 체중이동 (weight shifting) 안면의 운동성 (facial mobility) 손의 민첩성 (hand deterity) 일상생활 활동 (activities of daily living)

<제 1기, 2기, 3기의 임상적 모습> 제 1기 : 편측침범,무표정 얼굴, 반쯤 굴곡된 어깨와 진전 장애가 없는 쪽으로 기운다 제 2기 : 초기 자세 변화를 동반한 양쪽 침범 느리고 보폭감소된 총총 걸음 제 3기 : 뚜렷한 보행장애와 중증도 전신적 장애 넘어지는 경향을 보인 자세 불안정 제 1기: 편측침범; 무표정 얼굴, 반쯤 굴곡된 어깨와 진전; 환자는 장애가 없는 쪽으로 기울린다. 제 2기: 초기 자세 변화를 동반한 양쪽 침범; 느리고 보폭이 감소된 총총 걸음 제 3기: 뚜렷한 보행장애와 중증도 전신적 장애; 넘어지는 경향을 보인 자세 불안정

<제 4기, 5기의 임상적 모습> 제 4기 : 심한 장애 보좌 필요한 제한된 거동 제 5기 : 완전병약 침상 혹은 의자에 제한 보좌해도 서거나 걸을 수 없음

의학적 처치 (Medical management) 파킨스병을 위한 치료는 없다. 의학적인 치료 : 증상치료, 개별적치료 약물처치(Pharmacological management) 대부분 항 파킨슨성 약품은 1960년대에 유용하게 사용했고 처치는 그 상태에 머무름 초기 보조치료와 중간과 나주단계에서 증상치료로 구분

의학적 처치 (Medical management) 영양적 처치(Nutritional Management) 고단백질의 식사가 L-dopa의 효과를 막을 수 있음 이는 만성질환이 있는 환자에게 특히 문제 고칼로리, 저 단백질 식사를 하도록 함 다양한 음식섭취, 비타민과 미네랄을 적당 섭취 변비문제 해결을 위해 매일 물과 섬유질 섭취량을 늘리도록 충고 식사를 증진 시키기 위해 작업치료로는 식사 보조도구를 추천 말/언어 병리사는 연하장애를 평가, 삼키기 장애를 보조해 주기 위한 전략을 권고함

의학적 처치 (Medical management) 외과적 처치(Surgical management) 정위적 외과수술 담창구 절리술 Deep Brain Stimulation(DBS) 세포의 이식 p. 870 참조

물리치료 <파킨슨 환자의 단기 물리치료 목표> - 사지의 모든 관절의 가동성 유지 및 증가 구축예방과 잘못된 자세의 교정 무용성 위축과 근약화의 예방 운동기능의 촉진 및 가동성 증진 보행패턴의 향상 언어, 호흡패턴, 흉부확장 및 가동성의 증진 일상생화동작의 독립성 증진 변화된 환경에 대한 적응 및 정신적 안정

치료(Interventions) 가동성 운동(Mobility exercise) 이완운동(Relaxation exercise) 부드럽게 흔들기와 회전 운동은 강직성에 의한 과도한 근 긴장의 일반적 이완을 유도 모든 다른 치료의 예로 가동범위 운동, 신장, 균형활동, 보행훈련 등에 앞서 행해짐 가동성 운동(Mobility exercise) 전체적인 초점은 머리, 체간과 근위부를 특히 강조하는 가동성/조절된 가동성을 향상

치료(Interventions) 유연성 운동(Flexiblity exercise) 유연성 증진을 위해 능동과 수동 관절가동범위 운동사용 환자의 약한 근육을 강화에 초점 균형활동(Balance activities) 많은 자세 잡기와 활동사용 특정 과제를 학습하여 기억하는 것은 중요함 연습은 다양한 감각과 환경 상태를 포함 치료사는 환자가 일상 생활에서 만날 상황을 중복해서 연습하도록 노력

치료(Interventions) 보행 훈련(Gait Training) 목표 : 보폭을 길게, 지지면을 넓게, 발자국 떼기를 향상, 발 뒤꿈치와 발가락 보행 형태를 증진, 반대측 체간 운동과 팔 흔들기 정규 걷기 프로그램을 제공 환자는 멈추고 출발하고, 방향 바꾸고, 돌기를 연습 시각 단서는 보행을 향상 청각 단서는 보행을 향상, 동결현상 감소 촉각 반응은 실제로 부정적인 결과를 발생

치료(Interventions) 운동학습 전략(Motor learning strategies) 전반적으로 절차적 학습이 느림 특히, 복잡한 운동계획에서 문제 PD환자는 외적 단서가 일반적으로 성공적인 반면 자기 시도, 움직임의 내적 제동을 이용에 장애 동시에 두 가지 운동 프로그램을 통합하는 능력이 어렵기 때문에 동시 움직임(이중 과제)을 수행하는 데 어려움을 보임

치료(Interventions) 기능적 적용(Functional adaptations) 환자는 기능이 증진될 수 있는 보조도구와 적응을 위한 필요에 의해 주의깊게 평가되어야 함 ex) 벨크로에 의해 잠기는 옷 신발 고무바닥 -쉽게 미끄러지지 않게 높인 뒤꿈치 or 웨지 - 후진 보행 형태 감소 지팡이나 보행기 - 전진 보행을 제한 적절한 식사도구,식기, 보호대, 확대된손잡이는 환자의 노력을 보조

치료(Interventions) 호흡운동(Respiratory exercises) 호흡 기능장애는 PD환자의 생명과 연관 폐쇄적이고 제한적으로 환기가 부족 폐의 재활 프로그램 제도화 흉곽호흡 운동, 기도 이동방법 목, 어깨 체간 근육의 순환운동방법 포함 흉벽가동과 폐활량을 증진시키기 위해 심호흡운동 체간 안정을 증진시키기 위해 반지지적 앉은 자세에서 운동수행

치료(Interventions) 유산소 운동(Aerobic conditioning) 대부분 일반적으로 걷기가 장려 기간, 속도, 지형은 개개인의 능력에 따라 수정 반복적인 운동 :휴식기간과 더불어 간헐적인 운동은 나이많고 조절능력 없고 폐 기능부전을 지닌 환자에게 적용 수영은 훌륭한 유산소 운동이나 감독없이 행해져서는 안됨

치료(Interventions) 그룹과 집에서의 운동(Group and home exercise) 폐 기능부전 환자들을 위하여 그룹 운동 교실조직 긍정적인 지지, 우정, 그룹 환경이 제공하는 의사 소통에서 유익을 얻음 환자를 들여보내기 전에 주의깊은 사정 필수적 비슷한 장애 수준을 가진 환자를 선택 경쟁 그 자체가 동기 자극의 핵심

치료(Interventions) 환자와 가족 교육(Patient and family education) : 환자와 가족 구성원, 간병인은 PD가 무슨 질병이며, 증상은 어떻게 관리되는지 약물의 목적과 투약량과 가능한 부작용 2차적 합병증과 전형적으로 일어나는 장애를 최소화하기 위한 예방적 조치와 운동장애 해결을 위한 가능한 전략에 대한 이해와 교육 필요

(1) 침대 위에서 바로누운자세에서의 운동

(2) 침대 위에 엎드려 누운자세에서의 운동

(3) 침대 모서리에 앉은자세에서의 운동

(4) 의자에 앉은자세에서의 운동

(5) 기립자세에서의 사정과 운동

(6) 마루운동 (Floor exercise)

질환의 단계별 관리의 고려 (Management considerations by stage of disease)

사례연구 (Case Study) 환자는 PD 7년 경력의 60세 여성 환자이다. 최근 증상이 심해졌고 외래 물리치료와 가정운동 프로그램에 의뢰되었다. 병력: 그녀는 처음에 왼손에 진전을 나타내었고 나중에 왼 팔과 다리의 경직과 불편함으로 확대되었다. 그녀 가족 주치의는 왼편에 가벼운 진전과 강직을 발견한 신경과 의사에게 의뢰했다. 그는 잠시 동안 유익했던 Artane이란 약을 처방해 주었다. 결국 진전은 악화되었고 특히 그녀가 외팔을 사용할 수 없었던 스트레스 상황에서 특히 그랬다.

사례연구 (Case Study) 그녀는 Sinemet을 복용했고 물리치료 외래를 의뢰 받았다. Sinemet이 효능을 나타내기 시작할 때 증상은 급진적으로 완화되었고 가정 운동프로그램을 그만두었다 몇 년간 증상이 증가했을 때 Sinemet의 처방량은 증가했다. 현상태: 현재 그녀는 Sinemet과 bromocriptine을 복용하고 있다. 그녀는 45분동안의 자율신경 실조증을 나타내어 어깨와 목의 불수의적 뒤틀림에 관여하는 Sinemet을 복용한다. 주요 증상은 다음과 같다.

사례연구 (Case Study) 걷는 것이 불편, 특히 좁은 길, 또는 붐비는 곳을 걸을 때 보행 장애, 지갑에서 티슈같은 것을 꺼낼때, 갑작스레 멈춘다. 더 열심히 움직이려 할수록 더 악화된다. 몸이 움직이지 못하는 것이 20분간 지속된다. 자세의 불안정성: 수개월간 그녀는 조절되지 못하고 불안정한 균형을 경험했다. 이것은 그녀에게 특히 장애가 되며, 만일 걷는 동안에 일어난다면 넘어지게 된다. 수개월간 9번이나 넘어졌는데 잔여 부상은 없었다. 넘어짐에 대한 공포 때문에 혼자 밖에 나가는 것을 그만 두었다.

사례연구 (Case Study) 4. 그녀는 침상에서 구르는 것, 침상 밖으로 나가는 것, 의자에서 일어나는 것에 대한 어려움을 겪었다. 남편은 이 활동의 보조를 위해 90%의 시간을 할애하고 있다. 5. 밤에 잠자는 데 어려움을 호소한다. 커피를 끊었지만 도움이 되지 않았다. 밤에 4~5번 깨고 화장실 가는 데 남편의 도움을 필요로 한다. 밤에 벽에 있는 벌레를 봤다며 환상을 호소한다. 이 기간에 가장 놀란다.

사례연구 (Case Study) 6. 약물복용은 점점 도움이 되지 않는다. 밖에 나가고자 할 때에 Sinemet을 더 먹는다. 신경과 의사에게 복용량을 늘려 주리란 기대를 하고 다시 찾아갔다. 그는 증상이 과다복용의 결과인 것 같다고 말한다. 추가로 Sinemet을 복용하지 말라고 한 뒤 처방해주었다.

사례연구 (Case Study) 이학적 검사 결과: 정신상태: 정상, oriented x3, 단기 기억에서 결함을 나타냄, 우울증, 외출기피, 대인기피, 종종 불면증을 호소 언어: 경한 구음장애, 발성부전 감각: 양쪽 발목에 감소된 고유수용성 감각: 아니면 완전 긴장: 사지에서 L>R 중등도의 강직(cogwheel type), 목과 체간 전체에 현저한 강직성, 가면 같은 얼굴

사례연구 (Case Study) 가동범위: 중등도의 강직성으로 감소; 양측 주관절 신전(10-140°), 양측 고관절 신전(0-10°), 양측 슬관절 신전(10-120°), 양측 발목관절의 배측 굴곡(0-15° RLE; 0-10도 LLE) 근력: 일반적으로 fair(3/5)에서 good(4/5), poor(2/5) 근육 등급은 발목관절의 배측 굴곡에 기록된다. 운동: 휴식 시 진전이 중등에 심한 정도, 왼손<오른손 운동완서; 움직임이 적고 현저하게 느리다. 움직임의 시작이 머뭇거림; 다음으로 이어지는 움직임이 멈춤

사례연구 (Case Study) 자세: 전반적 신체 정렬이 앞으로 굴곡: 머리가 앞으로 척추는 후만 보행: 발자국 길이와 팔, 체간, 고관절과 슬관절 움직임이 감소된 끌기 보행형태로 독립적인 보행; 진전 보행을 하는 경향 균형: 안정성의 감소된 제한, 환자의 앞으로 정렬은 앞으로 넘어지는 경향이 증가된다. 환자는 체간의 회전 움직임이 감소되고, 발떼는 방법으로 발목, 고관절을 최소한 이용하여 균형을 잃고 느린 반응을 보임, Up and Go 시간은 38초, 환자는 넘어지는 것에 대한 두려움이 있다.

사례연구 (Case Study) 기능적 이동: 일반적으로 감소. 중등 보조 요구; 침대에서 구르기, 바로누운 자세에서 앉기로 이동, 앉기에서 서기로 이동 독립적으로 앉기와 서기 가능; 최소한의 체중이동으로 시범을 보인다. 고관절 굴곡 구축으로 2차적인 교량자세를 할 수 없다. 환자는 올바른 안전감을 가진다. 자조: 먹기는 최소 보조에서 감독을 요하고, 옷입기는 최소 보조를 한다.

사례연구 (Case Study) 심폐: 얕은 호흡 형태(상부 호흡), 일반적으로 기능적 능력(평가된 FWC가 6 신진대사량)이 감소된다. 환자는 쉽게 피로하고 빈번하게 휴식기를 요구한다. 경향 부종이 양 발목에 있다. 피부: 정상, 손상된 부위가 없다. 땀이 증가되는 것을 경험

지침문제(Guiding Questions) 환자의 문제를 확인/범주화 a. 직접적 장애 b. 간접적 장애 c. 구성된 장애: 직접과 간접 장애가 합친 결과 d. 기능적 제한 2. 환자를 위한 두 결과(기능적 제한과 장애의 교정)와 두 목표(장애의 교정)를 확인 3. 4가지 치료 중재를 공식화하는 것은 진술된 결과와 목표를 성취하기 위해 치료의 시작에 사용되어진다. 각각의 주요한 합리성을 제공한다 4. 자기 관리 기술을 개발하고 삶의 질을 증진하는데 어떤 방법을 사용하는가?