병원 감염 관리 이론과 실제 송 재 훈 성균관 대학교 의과대학 삼성서울병원 감염내과 / 감염관리실

목 차  병원 감염의 현황 및 문제점  병원 감염관리의 이론과 실제  항생제 사용관리의 이론과 실제

흉부외과 怪談 추가로 같은 병동에서 6 명의 수술 창상감염 환자 발생 환자 수술일 진 단 수술명 감 염 원인균 환자 수술일 진 단 수술명 감 염 원인균 M/68 9/3 폐암 폐 절제술 창상감염 MRSA M/69 9/4 폐암 폐 절제술 창상감염 MRSA M/69 9/9 Funnel chest Ravitch op 창상감염 MRSA M/63 9/10 식도암 Ivor Lewis op 창상감염 MRSA 흉부외과 怪談 추가로 같은 병동에서 6 명의 수술 창상감염 환자 발생

감염관리실의 집단 감염 발생 조사 * 기초 자료 확보 MRSA 창상감염 의료진의 MRSA carriage 여부 확인 환경과 기구에서의 MRSA contamination 여부 창상 소독 과정의 감시 분리된 MRSA 균주의 분자 역학

감염관리실의 집단 감염 발생 조사 MRSA 오염 : 5 spots in OR  환경 조사 : 수술실 청소 상태 : 비교적 불량 MRSA 오염 : 5 spots in OR 수술 일정 : dirty + clean operation 수술장 출입 제한 : 지켜지지 않음  의료진 : 수술 전 손씻기 : 완전하지 않음 수술복 : 수술복+잠옷+외출복 (?) MRSA carriage : 7 명의 의사, 5 명의 간호사  창상 소독 : 손씻기 : 제대로 하지 않음 소독 과정 : 적절하지 않음

MRSA 균주의 분자 역학 * 환자의 MRSA 병동 intern 의 손에서 분리된 MRSA *

흉부외과 怪談 : 결과 추가 의료비용 : 700 만원 ~ 3,000 만원 법적인 문제 윤리적인 문제 흉부외과 怪談 : 결과 l 추가 수술, 엄청난 항생제, 고통과 분노 .... l 추가 재원 : 3 주 ~ 3 개월 추가 의료비용 : 700 만원 ~ 3,000 만원 법적인 문제 윤리적인 문제 * Quality care 의 실종

병원 감염 (Nosocomial Infection) 정 의 병원에 입원한 지 48 시간 이후에 발생하는 모든 감염

국내 상황 병원 크기에 따른 전체 발생 빈도 병원 크기 병원 감염 발생 빈도* (%) 병원 크기 병원 감염 발생 빈도* (%) > 1,000 병상 (n=9) 3.75 % < 1,000 병상 (n=6) 3.63 % * Lab-based surveillance (대한병원감염관리학회, 1996)

국내 병원의 주요 병원 감염증 (n=3,162) 발생 빈도 창상 감염 15.5 % 요로감염 30.3 % 폐렴 17.2 % 소화기 8.4 % 균혈증 14.5 % 피부연조직 8 % 창상 감염 15.5 % 요로감염 30.3 % 폐렴 17.2 % (대한병원감염관리학회, 1996)

미국의 현황 (NNIS) 발생 빈도 UTI 33.1 1.0 0.1 Pneumonia 15.5 5.9 3.1 Infection % of cases average extra days deaths directly type (n= 62,214) in hospital / infection by infections (%) UTI 33.1 1.0 0.1 Pneumonia 15.5 5.9 3.1 SWI 14.8 7.3 0.6 BSI 13.1 7.4 4.4 Other 23.5 4.8 0.8 All 4.0 0.9

발생 빈도 국내 병원의 현황 : 과별 발생빈도 (대한병원감염관리학회, 1996)

원인균 병원 감염균의 시대적 변천 1950s 1960s 1970s 1980s 1990s S. aureus GNB GNB MRSA MRSA phage type Pseudomonas VRE 80/81 Enterobacteriaceae VISA

원인균 국내 병원의 원인균 분포 14.4 % 13.8 % 12.3 % 7.7 % 7.6 % (대한병원감염관리학회, 1996)

국내 병원의 원인균 분포 원인균 Pathogens All sites UTI PN SSI BSI S. aureus 17.2 % 4.7 % 23.5 % 28.3 % 15.5 % MRSA 14.4 3.6 21.5 25.1 12.2 P. aeruginosa 13.8 11.4 22.7 15 5.9 E. coli 12.3 23.8 2.9 7.3 12 K. pneumoniae 7.7 8.3 11.1 3.7 6.9 Enterococci 7.6 11.5 1.6 9.7 5.8 Candida 7.6 11.5 3.8 1.4 5.8 (대한병원감염관리학회, 1996)

미국 병원의 원인균 분포 (NNIS) Pathogens % of isolates All sites UTI SWI BSI Pneumonia E. coli 12 % 25 8 5 4 S. aureus 12 2 19 16 20 CNS 11 4 14 31 2 Enterococci 10 16 12 9 2 P. aeruginosa 9 11 8 3 16

병원 감염이 증가하는 이유 l 면역 억제 환자의 증가 : 항암 치료, 장기 이식 l 침습적 시술의 보편화 병원감염의 의미 병원 감염이 증가하는 이유 l 면역 억제 환자의 증가 : 항암 치료, 장기 이식 l 침습적 시술의 보편화 l 항생제 내성균의 확산 l 효율적인 관리 시스템의 부재

병원 감염으로 인한 문제점 l 진료의 질 저하 l 의료비 상승과 병원 수입 감소 l 재원 일수 증가 l 법적인 문제 병원감염의 의미 병원 감염으로 인한 문제점 l 진료의 질 저하 l 의료비 상승과 병원 수입 감소 l 재원 일수 증가 l 법적인 문제 l 윤리적인 문제 l 사회적인 문제

병원감염의 의미 사회 경제적인 손실 병원 감염 치사율 추가 치료 추가 재원 사회 경제적 손실

병원 감염관리를 통한 비용 절감 병원감염의 의미 감염 감소율 (250 병상 기준) 6 % 32 % 50 % 감염 감소율 (250 병상 기준) 6 % 32 % 50 % 감염 환자수 감소 42 168 262 재원일수 감소 160 640 1,000 비용 감소 ($) 60,000 320,000 500,000 감염관리 비용 ($) 60,000 60,000 60,000 비용 절감분 ($) 0 260,000 440,000 (Haley RW et al. JAMA, 1987)

의료 체제에 따른 병원 감염 관리 (미국) 행위수가제 포괄수가제 병원의 경제적 손실 감염관리의 인식 부족 감염관리 재인식 병원감염의 의미 의료 체제에 따른 병원 감염 관리 (미국) 1985 포괄수가제 병원의 경제적 손실 (Jarvis M. Infect Control Hosp Epidemiol. 1996) 감염관리 재인식 감염관리의 인식 부족 행위수가제

병원감염 관리 목 표 병원 감염의 완전한 예방 vs 병원 감염의 감소

병원감염 관리 병원 감염 : 얼마나 예방 가능한가 ? 병원 감염증 감소율 (%) 수술 창상 감염 35 % 균혈증 35 병원 감염증 감소율 (%) 수술 창상 감염 35 % 균혈증 35 요로 감염 33 폐 렴 22 기 타 32 전 체 32 % (Haley R et al. Am J Epidemiol, 1985)

병원감염 관리 병원 감염관리 프로그램 l 병원 감염 발생 감시 (Surveillance) l 집단 감염 조사 (Outbreak investigation) l 교 육 (Education) l 병원 직원 건강 관리 (Hospital employee health) l 항생제 사용 관리 (Antimicrobial utilization) l 감염관리 정책 결정 (Policy development) l 신물질 평가 (New product evaluation) l 진료의 질 관리 (Quality assurance)

l 병원 전체 감시 (Hospital-wide surveillance) 감염 발생 감시 병원 감염 발생 감시 방법 l 병원 전체 감시 (Hospital-wide surveillance) l 목표 감시 (Surveillance by objective,SBO) l 목적 감시 (Targeted surveillance)

감시 활동의 목표 감염 발생 감시 l 병원 감염 발생율의 파악 l 병원 감염율 증가 추세의 조기 확인

병원 전체 감시 활동 감염 발생 감시 * 충분한 수의 감염관리사 (1 명 / 250 병상) l 장점 : 병원 전체의 상황 파악 * 충분한 수의 감염관리사 (1 명 / 250 병상)

목표 감시 (SBO) 전체적인 목표 : 병원 감염의 감소 감염 발생 감시 구체적인 목표 : 병원 상황에 따른 목표 설정 l 구체적인 목표에 따른 감시 활동 전체적인 목표 : 병원 감염의 감소 구체적인 목표 : 병원 상황에 따른 목표 설정 - 예) 중심정맥관 감염 관리, MRSA 관리 l 장점 : 특정 병원 감염의 효율적 관리 및 예방 단점 : 병원 전체 상황의 파악 미흡

집단 감염 조사 1. Enterobacter cloacae outbreak in NICU 집단 감염 조사 l 특정 감염증의 월별 발생율 > 95 % C.I l 감염증 집단 발생의 잠재적인 근원 조사 l 삼성서울병원 (1995 - 1996) : 1. Enterobacter cloacae outbreak in NICU 2. MRSA outbreak in NICU 3. Pseudomonas wound infection outbreak in GS 4. MRSA outbreak in TS ICU

교 육 교 육 l 병원 직원들에게 전염병 관리, 소독, 감염관리 정책들을 교육 l 지속적인 교육일 경우 효과적

직원 건강 관리 병원 직원 건강 관리 l sharp injuries 이후의 예방 대책 l 전염성 질환 접촉 후의 대책 - varicella, influenza, meningococcal disease, tuberculosis l 병원 직원들의 기본 건강 상태 - immunity to rubella, measles, tetanus, hepatitis B, PPD skin test l 예방 접종 - influenza, hepatitis B, rubella

항생제 관리 * 항생제 사용 감사단 ( Antibiotic Utilization Review Board) l 항생제 사용 현황의 monitoring l 항생제 내성 현황의 monitoring l 항생제 사용 관리 l 삼성서울병원 * 항생제 사용 감사단 ( Antibiotic Utilization Review Board) * computer system 을 이용한 사용 관리

항생제 사용의 적절성 항생제 관리 Hospital Community Human Use 25-45 % 20-50 % 190 million DDD 145 million DDD Unnecessary use (Data from U.S Congress, Office of Technology Assessment, 1998) Animal Use 40-80 % 9,000 tons Basic reason for the emergence of antimicrobial resistance is antibiotic consumption, especially antibiotic abuse. Then, how appropriately do we use antibiotics ? According to the data from the United States, at least 50 % of antibiotic uses in the hospital and the community are unnecessary uses. Antibiotic abuse is more serious problem in animals. Up to 80 % of antibiotics used in animals for prevention of diseases or growth promotion are unnecessary uses. These data suggest that we can cut down the amount of antibiotics more than 50 % from current uses. Antibiotic abuse or misuse is a basic driving force for bacteria to develop antimicrobia resistance.

Restriction of cefotaxime, ceftazidime, vancomycin 항생제 관리 항생제 사용과 내성의 발현 intervention Restriction of cefotaxime, ceftazidime, vancomycin 47 % fecal colonization with VRE  Use : CTX 84 % CAZ 55 % VAN 34 % 6 months 15 % (Quale J et al. Clin Infect Dis 23 ; 1020, 1996)

항생제 오남용의 경제적 영향 항생제 관리 Antibiotic cost Inappropriate antibiotic use Administration cost Increased medical cost  Hospital stay  Nosocomial infections

항생제 관리의 전략 항생제 관리 Goal 1 : 예방적 항생제의 선택과 사용 기간 Goal 4 : 항생제 내성의 현황과 문제점에 대한 feedback Goal 5 : 항생제 사용의 지침 제시 (SHEA / IDSA Joint Committee Guidelines, 1997)

항생제 관리 방법 항생제 관리 l 병원의 항생제 사용 지침 제시 l 항생제 사용 교육 l 항생제 사용 억제 : 제한 항생제 l 제약회사의 marketing 축소

항생제 사용 억제 방법 항생제 관리 자동 중지 처방 (Automatic stop order) 수술 전 예방 항생제 지정 l 병원 처방 가능 약제 제한 (Hospital formulary selection) l 항생제 처방 방법 : 항생제 처방전 별도 사용 자동 중지 처방 (Automatic stop order) 수술 전 예방 항생제 지정 l 특정 항생제의 사용 제한 : 제한 항생제 l 항생제 사용 현황 조사 및 통보 l 항생제의 순환 사용 (cyclic rotation) l 상품명 사용 제한

Hospital formulary (Stanford University Hospital) 항생제 관리 Hospital formulary (Stanford University Hospital) Penicillins Aminoglycosides Cephalosporins Others flagyl bactrim clindamycin vancomycin cefazolin cefotetan cefotaxime penicillin G ampicillin nafcillin piperacillin gentamicin (as of 1994)

특정 항생제의 사용 제한 항생제 관리 특정 항생제의 선택 computer ordering 감염내과 협진 다른 의사의 승인 고가, 부작용, 내성 현황, 광범위 특정 항생제의 선택 computer ordering 감염내과 협진 다른 의사의 승인 특정 항생제 사용의 제한

특정 항생제의 사용 제한 국내 병원의 현황 항생제 관리 Antibiotics No. (%) of hospitals (n = 16) Vancomycin 15 (93.8 %) Teicoplanin 13 (81.3 %) Imipenem 13 (81.3 %) Ceftazidime 6 (37.5 %) Ciprofloxacin (IV) 5 (31.3 %) Aztreonam 5 (31.3 %) 국내 병원의 현황

항생제 관리 삼성서울병원 OCS system

항생제 관리 삼성서울병원 OCS system

항생제 관리 삼성서울병원 OCS system

The problem with medicating yourself is that you don’t know 항생제 관리 The problem with medicating yourself is that you don’t know what you are doing - Anonymous

Quality assurance of the hospital Q A Quality assurance of the hospital 병원 감염관리는 병원 QA 활동 중 진료 부문 QA 의 핵심

삼성서울병원 감염관리 시스템 감염 관리 송재훈 백경란 김성민 감염관리사 윤성원 과장 김옥선 감염관리사 병동 수간호사 Hospital epidemiologist 송재훈 Associate hospital epidemiologist 백경란 김성민 QA 부서 Infection control monitoring nurse 감염관리사 윤성원 과장 김옥선 감염관리사 병동 수간호사

감염관리 위원회의 구성 Infection Control Committee 감염 관리 Hospital epidemiologists Pharmacy Infection control office Infection Control Committee Dietician Microbiology Central service Clinical departments Hospital administration

국내의 문제점 이 유 % 감염 전문가의 부재 51.5 % 감염 관리 국내 병원에서 감염관리가 잘 안되는 이유 이 유 % 감염 전문가의 부재 51.5 % 병원 경영진의 인식 부재 50.6 의료진의 인식 부재 50 법적 구속력의 부재 27.9 환자의 협조 부재 18.2 (from International Conference on Nosocomial Infection Control, 1994)

국내의 문제점 감염 관리 병원 감염에 대한 국내 의료인의 인지도 인지도 병원 근무자 전 체 (%) 의사 간호사 기사 행정직 인지도 병원 근무자 전 체 (%) 의사 간호사 기사 행정직 자주 10.2 % 23.1 % 13.6 % 11.1 % 17.6 % 가끔 81.6 67.7 66.1 63 68.8 드물게 8.2 5.4 13.6 22.2 9.4 모른다 - 3.8 6.8 3.7 4.1 (부산-경남 24 개 병원 설문조사)

국내의 문제점 이 유 % 현재 문제가 없으니까 24 외부에 알려질까 봐 8 병원 감염관리에 소극적인 이유 경제적 이유 59.5 감염 관리 국내의 문제점 병원 감염관리에 소극적인 이유 이 유 % 경제적 이유 59.5 현재 문제가 없으니까 24 외부에 알려질까 봐 8 (부산-경남 24 개 병원 설문조사)

중환자실에서 MRSA 감염의 관리 삼성서울병원 감염관리실 감염내과 간호부 임상병리과

MRSA 병원 감염의 실태 평균 재원일수 내과/일반외과 중환자실 (1999. 1-3 월) 전체 환자 MRSA 감염환자 내과/일반외과 중환자실 (1999. 1-3 월) 전체 환자 MRSA 감염환자 15.1 일 2.4 배 6.2 일

MRSA 관리 활동 목표  MRSA 병원감염률 감소 : 35 % 4.26 % (99.1-3 월)  2.8 %  MRSA 보균율 감소 : 50 % 36.2 % (96.1 - 97.6)  18.1 %  평균 재원일수 감소 : 10 % 6.2 일 (99.1-3 월)  5.6 일

MRSA 감염관리 대책 1 단계 : 4 월 - 6 월 2 단계 : 7 월 - 9 월 MRSA 관리 병원감염 감시 1 단계 : 4 월 - 6 월 2 단계 : 7 월 - 9 월 병원감염 감시 손씻기 강화 1 단계 활동 환자 격리 환경 관리 강화 + 직원 교육 MRSA 보균직원 검사 및 치료 MRSA 보균 환자 치료 MRSA 보균 환자 검출 항균제 사용 감시 강화

감염관리 효과 분석 방법의 표준화 MRSA 관리  MRSA 병원감염률의 변화 : CDC 기준  MRSA 비강 보균율의 변화 : Culture 결과  MRSA 감염증 치료에 대한 효과 규명 : Conversion rates  병원감염관리로 인한 추가재원일수 및 비용 효과 파악 : 원무과/관리과 통계 자료

감염내과 매달 초 정기적으로 실시 감염관리실 방법 : nasal culture 임상병리과 대상 : 내과/일반외과 출입 전직원 MRSA 관리 활동 내용 감염관리실 직원교육 간호부 Alcohol handrub을 침상에 비치 “Dr Hand”를 병동에 비치 손씻기 손씻기 격 리 간호부 MRSA 감염/보균 환자 cohort 격리 Cohort nursing MRSA 보균직원 검사 감염내과 매달 초 정기적으로 실시 감염관리실 방법 : nasal culture 임상병리과 대상 : 내과/일반외과 출입 전직원

활동 내용 MRSA 관리 MRSA 감염내과 대상 : MRSA 보균 직원(비강검사) 보균직원 치료 MRSA 보균환자 검출 감염관리실 방법 : Fusidic oint. 2회/일, 5일간 일시 : 입원 24 시간 내 첫 검사 감염내과 입원 3 일후, 주 1회씩 추적검사 간호부 방법 : nasal culture, 정규 처방 대상 : 입원한 모든 환자 감염내과 대상 : 검사결과 확인 전 환자 간호부 MRSA 비강 보균 환자 방법 : 첫 5일간은 2회/일 이후는 3회/주 도포 MRSA 보균환자 검출 <2단계> MRSA 보균환자 치료

활동 내용 MRSA 관리 MRSA 병원감염 빈도의 변화 감염내과 MRSA 비강 보균율의 변화 자료정리 감염관리실 Fusidic acid 효과 측정 추가 재원일수/비용효과 파악 자료정리 및 분석

MRSA 관리 활동 결과 QA 활동 시작(4월 둘째주) MRSA 병원감염률의 변화 (’99.1 - 9 월)

활동 결과 MRSA 관리 병원감염률의 감소 (99.1-3 vs 99.4-9) Incidence rate (%) Incidence density rate (%)

MRSA 관리 활동 결과 비강 보균률의 변화 입원환자 중 병원획득 장착률 89 % 감소 59 % 감소

MRSA 관리 활동 결과 비강 보균률의 변화 MICU/GS ICU 직원의 장착률

활동 결과 Fusidic acid에 대한 효과 측정 : 도포 후 음전빈도 부서 Fusidic acid 도포자수 음전빈도(%) MRSA 관리 활동 결과 Fusidic acid에 대한 효과 측정 : 도포 후 음전빈도 부서 Fusidic acid 도포자수 음전빈도(%) MICU 15 14 (93.3 %) GSICU 2 2 (100 %) 전체 17 16 (94.1 %)

평균재원일수 : MICU/GSICU의 월별 평균 재원일 비교 MRSA 관리 활동 결과 평균재원일수 : MICU/GSICU의 월별 평균 재원일 비교 QA 활동 시작(4월 둘째주)

MRSA 관리 활동 결과 평균재원일수 : QA 전후간 비교

MRSA 병원감염 환자들의 재원일수 추정치 (년간) 재원일수 감소 효과 MRSA 병원감염 환자들의 재원일수 추정치 (년간) ICU QA 전 QA 후 QA 전후 감소분 MICU 736 290 446 (60.6 %) GSICU 376 38 338 (89.8 %) Total 1,112 328 784 (70.5 %)

MRSA 감염관리를 통한 비용 효과 추정치(년간) 단위 : 원 ICU 1일 평균 MRSA 환자 비용 효과 재원 비용 재원일수 감소 추정치 MICU 489,868 x 446 218,481,128 GSICU 755,163 x 338 255,245,094 Total 1,245,031 x 787 473,726,222

기타 QA 활동 효과  MRSA 감염에 대한 위험성 인지도 상승 MRSA 관리  손씻기 강조에 따른 손 소독 강화  손씻기 강조에 따른 손 소독 강화  감염 예방의 습관화 (barrier precaution등)

성공적인 병원 감염관리 효과적이고 성공적인 감염관리 감염관리 프로그램 감염관리 위원회 감염 전문가 병원 근무자들의 이해와 협조 감염관리 전문 부서 감염 전문가 감염관리사 감염관리 프로그램 병원 근무자들의 이해와 협조 효과적이고 성공적인 감염관리 정책적인 지원

in a hospital that it should do the sick no harm It may seem a strange principle to enunciate as the very first requirement in a hospital that it should do the sick no harm - Florence Nightingale