응급간호학 2016년 10월 01일~02일 원광보건대학교 간호학과 이 명 인

제 2장 기본소생술 2.1. 기본심폐소생술 1) 심폐소생술(Cardio-pulmonary resuscitation, CPR) 1. 기본소생술의 필요성 1) 심폐소생술(Cardio-pulmonary resuscitation, CPR) ① 기본소생술(Basic life support) 특별한 기구 없이 첫 목격자가 흉부압박법과 인공호흡법을 동시에 적용하는 소생술 ② 전문소생술(Advanced cardiac life support), 2차 소생술 약물투여, 환자상태를 관찰하는 심전도 감시, 제세동기 등의 특수장비를 사용

제 2장 기본소생술 1. 기본소생술의 필요성 2) 기본소생술의 효과 ① 심실세동 환자에게 즉시 기본소생술을 실시하고 짧은 시간 내 에 전문소생술이 이어진다면, 환자의 30~40%가 성공적으로 소생할 수 있다. ② 심정지 경우, 첫 목격자가 즉시 심폐소생술을 하지 않은 경우 소생가능성은 거의 없다.

제 2장 기본소생술 2. 심폐소생술의 표준화 효율적 시행과 교육을 위해 각 국가의 실정에 따라 표준화 적용필요

2011 한국 심폐소생술 지침개정 - 2006년과 비교- 가슴압박의 중요성을 강조하고, 심폐소생술을 단순화하여 2011 한국 심폐소생술 지침개정 - 2006년과 비교- 가슴압박의 중요성을 강조하고, 심폐소생술을 단순화하여 누구든지 심폐소생술을 쉽게 시작함으로 심정지로부터의 생존율을 제고할 수 있는 방향으로 개정되었다.

제 2장 기본소생술 3. 심폐소생술의 법적 적용 ① 응급의료종사자가 심폐소생술을 시행하는 경우 법적 문제 없음 2급 응급구조사의 업무범위에 해당하는 경미한 응급처치 (약물투여 금지, 현장에서 환자의 사망을 선고하는 것은 법률적 으로 허용되지 않음) ② 응급의료에 관한 법률 제 5조에서 일반인이 응급환자의 발견 시 신고해야 하는 의무와 응급의료종사자의 요청에 적극적으로 협조해야 하는 협조의무가 규정되어 있다.

<2008년 병원기반 심내혈관질환 등록감시체계 구축사업 보고서> 우리나라의 심정지 현황 심정지 발생장소 심정지 발생 연간 2 만명 (41명/10 만명) 심정지 목격비율 : 40.1% 목격자 심폐소생술 : 1.4 % 119 반응시간: 현장까지: 7.8 분 ER까지: 24.9 분 약 60% 집에서 발생 목격자 - 가족 <2008년 병원기반 심내혈관질환 등록감시체계 구축사업 보고서>

목격자 심폐소생술의 중요성 분당 3-4% 생존율 2-3배 증가 분당 7-10 % 생존가능성 심정지 후 경과시간 100% 10분 우리나라 시행율: 1.4 % (선진국: 30~40%) 100% 119 신고 (4.9분) 119 도착 (7.8분) 응급실도착 (24.9분) 생존가능성 이 그림에서 심폐소생술을 안 하면 빨간색 선처럼 심정지 환자의 생존 가능성은 1 분에 7-10%씩 줄어들지만 심폐소생술을 하면 초록색 선처럼 느리게 감소해서 결국 심정지 환자가 2-3배 이상 더 많이 살아나게 됩니다. 분당 7-10 % 10분 30분 심정지 후 경과시간 8

목격자 심폐소생술 시행률이 낮은 이유? 낮은 심폐소생술 보급률 실습 교육 부재에 따른 자신감 결여 도덕적 / 법률적 책임에 대한 두려움 감염 등 인공호흡에 대한 거부감 기타 (당황해서, 심정지 인지 몰라서…) If you've successfully communicated the performance criteria for a skills test, students will know what they're expected to learn, to know, and to do. But how do we make sure we do that in the most appropriate way? To communicate performance criteria, we need to correlate our objectives with the best methods for getting the outcomes we want from our students. Giving a multiple choice test might be fine for some subjects, but is it always the best way to discover who can actually perform skills and demonstrate knowledge? 9

목격자 심폐소생술 미시행 이유 일반인 (n=890) 실제 심정지 목격자 당황해서 38.7 % 책임소재 54.9 % 책임소재 54.9 % 방법 모름 / 자신감 부족 50.1 % 인공호흡 에 대한 거부감 16.7 % 감염 우려 10.0 % 기 타 6.5 % 당황해서 38.7 % 방법 모름 / 자신감 부족 10.8 % 죽은 줄 알았다 4.6 % 신체적인 제한 3.6 % 해를 끼칠까 봐 1.8 % 인공호흡에 대한 거부감 1.4 % The Hepatology and Gastroenterology center deals with various illnesses that are most prevalent in Korea. Cho et al. 2010 81(6):691 Acad Emerg Med 2006;13:596 10

목격자 심폐소생술에 대한 법적인 책임 ‘선한 사마리안 법’ – 2008년 제정 응급의료에 관한 법률 제5조 2항 (선의의 응급의료에 대한 면책) 생명이 위급한 응급환자에게 응급의료 또는 응급처치를 제공하여 발생한 재산상 손해와 사상(死傷)에 대하여 고의 또는 중대한 과실이 없는 경우 해당 행위자는 민사 책임과 상해에 대한 형사 책임을 지지 아니하고 사망에 대한 형사 책임은 감면한다. ‘선한 사마리안 법’에 대한 홍보부족

심폐소생술 이란 ? 심정지 환자의 생존 가능성 심정지 사 망 심폐소생술 완전 회복 뇌 손상 사 망 2 4 6 8 10 12 2 4 6 8 10 12 14 완전 회복 뇌 손상 사 망 심폐소생술 심폐소생술은 심정지 환자가 사망에 이르는 것을 방지하고 소생시키는 응급처치 과정입니다. 심폐소생술을 해서 심정지 환자를 살리는 가장 중요한 점은 시간입니다. 일단 심정지가 되면 생명유지에 가장 중요한 장기인 뇌와 심장에 산소공급이 끊기게 되고, 시간이 지날수록 생존의 가능성은 줄어듭니다. 그러나 갑자기 발생된 심정지에서 우리 몸 속의 혈관에는 약 4분 정도까지 생명을 유지시킬 수 있는 산소가 남아 있습니다. 그러므로 4분 이내에 심폐소생술이 실시되면 완전소생의 기회가 높으나, 4분 이상 심폐소생술을 안하면 뇌 손상이 생기고 10분 이상 방치하면 이 그래프처럼 사망합니다. 그러므로 심정지가 발생되면, 4분 이내에 심폐소생술을 하는 것이 매우 중요한데 119 구급대원은 평균 13분 후에나 도착하기 때문에 목격자에 의한 심폐소생술의 시작이 중요하다. 사 망 심정지 발생 후 경과시간 (분)

제 2장 기본소생술 2.2. 심폐기능의 이해 1. 심폐소생술을 요구하는 경고증상 1) 반드시 심폐소생술 실시 - 환자가 반응 없고 호흡이 없거나 가쁜 호흡 등의 비정상적인 호흡 2) 경고증상(성인의 허혈성 심장질환의 경우) - 흉부 불편감이나 통증, 흉부 질식감, 압박감, 조이는 듯한 느낌 (흉골아래로 뻗어 나가거나 혹은 가슴에서 오른쪽 팔까지 통증이 퍼지고 목이나 턱 등의 상부로 방사) - 발한, 식은땀, 오심, 호흡곤란, 허약감의 증상 3) 경고증상이 나타날 때의 처치(성인의 허혈성 심장질환의 경우) - 니트로글리세린과 같은 휴대약물 투여, 1회 투여 후 협심통이 사라지지 않으면 곧바로 구조요청

심폐소생술의 단계 일반인에 의한 심폐소생술 의료인에 의한 심폐소생술 심정지 확인 소생 후 처치 혈액순환 유지 심장박동 회복 소생 후 처치 혈액순환 유지 심장박동 회복 119 신고 가슴압박 인공호흡 제세동 약물투여 원인교정 합병증 예방

1) 기본 소생술 순서의 변경 C – A – B 가슴압박-기도 개방-인공호흡 목적 : 심정지 발생으로부터 가슴압박까 지의 시간을 줄이고, 일반인 구조자가 인공호흡에 대한 부담감으로 인하여 심폐소생술을 시도하지 않을 가능성을 줄일 수 있을 것으로 예상된다.

2. 심폐소생술의 실제 1) 환자의 반응 확인 2) 응급의료체계의 호출 3) 맥박확인 4) 흉부압박 5) 인공호흡

2. 심폐소생술의 실제 1) 환자의 반응 확인 현장의 안전확인 “여보세요 여보세요 괜찮으세요” 환자가 반응이 없고 호흡이 없거나 비정상적 호흡일 경우 즉시 CPR필요

심정지 확인과정과 기본 소생술의 단순화 호흡을 확인하는 “듣고 느끼고 보고” 과정을 삭제 심정지 확인과정과 기본 소생술의 단순화 호흡을 확인하는 “듣고 느끼고 보고” 과정을 삭제 의식이 없으면서 호흡이 없거나 비정상 호흡상태(심정지 호흡 포함)가 관찰될 경우에는 심정지가 발생한 것으로 판단

2. 심폐소생술의 실제 2) 응급의료체계의 호출 “거기 빨간 옷 입으신 남자분, 119에 신고해주시고 자동제세동기 가져다 주세요” 구체적으로 지적해주기

2. 심폐소생술의 실제 3) 맥박확인 심정지 10초 이내 환자의 경동맥 확인 (일반인 구조자 no) 맥박이 없는 경우: 바로 흉부 압박 맥박이 있는 경우: 인공호흡만 필요 - 분당 10-12회(5~6초마다) - 2분에 한번씩 맥박 점검

2. 심폐소생술의 실제 4) 흉부압박 (1) 환자의 자세 딱딱한 바닥(침대의 경우 나무판자대어주기) 앙와위 환자의 머리가 심장보다 낮은 위치: 혈액이 뇌에 도달할 수 있도록 사고인 경우 목을 다쳤을 가능성 확인

2. 심폐소생술의 실제 4) 흉부압박 (2) 구조자의 자세 환자를 향하여 무릎을 꿇은 뒤 환자의 가까이 앉음

올바른 흉부압박 자세

흉부 압박의 원리 심장: 흉골과 척추사이 압박 시 흉골이 하강하여 심장에서 혈액 배출 이완 시 흉골이 상승하여 심장으로 혈액 보충

가슴압박 소생술 (hands only CPR)의 도입 대상 : 심폐소생술 교육을 받지 않은 사람, 심폐소생술 교육을 받았으나 인공호흡과 가슴압박의 모든 과정을 자신 있게 할 수 없다고 생각하는 사람 인공호흡을 꺼리는 사람 근거 : 가슴압박 소생술을 할 경우에는 심폐소생술을 전혀 하지 않았을 경우보다 생존율을 높일 수 심정지 발생 초기 단계에서는 혈액내 산소가 있어 인공호흡을 하지 않고 가슴압박만을 하더라도 인공호흡을 병행한 심폐소생술과 유사한 생존 효과 심장성 심정지 환자에게 가슴압박 소생술만을 한 경우에도 인공호흡을 함께 한 심폐소생술과 생존율이 유사 인공호흡이 필수적으로 병행되어야 하는 경우 : 소아, 호흡 정지, 익수

가슴압박 소생술 의식 확인 119 신고 지속적인 가슴압박

Building Blocks of CPR

가슴압박 방법 깊이 : 성인 최소 5cm (5-6 cm), 소아 5cm 속도 : 분당 최소 100회(100-120회) 위치 : 가슴의 중앙, 흉골의 아래쪽 절반 권장 수준에 미치지 못한 심폐소생술을 시행 받은 경우에 적절한 수준의 심폐소생술을 시행받은 경우보다 생존율이 낮다.

2. 심폐소생술의 실제 5) 인공호흡 한 손으로 환자의 이마를 눌러 머리를 기울이고 다른 손으로 턱을 가볍게 올린다 (head-tilt-chin lift) 외상 및 두부 손상 턱밀어올리기(jaw thrust) 이물질 및 구토물 제거 구조자가 심호흡 후 환자의 입에 공기를 2회 불어 넣기(약 1초 이내) 환자의 가슴이 올라오는 것을 확인

2. 심폐소생술의 실제 6) 흉부압박과 인공호흡 병합 30:2 매 5주기마다 심폐소생술을 잠시 중단하고 매 5주기마다 심폐소생술을 잠시 중단하고 환자의 호흡과 경동맥 확인 흉부압박만으로도 심정지 환자의 생존율을 높일 수 있다.

가슴압박: 인공호흡 비율 성인 소아 영아 심정지의 확인 무반응, 무호흡 혹은 심정지 호흡   성인 소아 영아 심정지의 확인 무반응, 무호흡 혹은 심정지 호흡 10초 이내 확인된 무맥박 (의료인만 해당) 심폐소생술의 순서 가슴압박 - 기도유지 – 인공호흡 가슴압박 속도 분당 100회 가슴압박 깊이 5 ~ 6cm 가슴두께 1/3 (약 5cm) 가슴두께 1/3 (약 4cm) 흉부압박점 흉골의 아래쪽 절반(유두선과 흉골이 만나는 지점) 흉골의 아래쪽 절반 (유두선 직하방) 가슴압박방법 (세게,빠르게, 이완은 완전히) 두 손을 겹쳐 성인과 같이, 또는 한손바닥만으로 2~3손가락 또는 두 엄지손가락으로 기도유지 머리젖히고-턱들기 (head tilt-chin lift) (의료인의 경우 외상이 의심되면 턱밀어올리기 (jaw thrust)) 인공호흡 1초에 걸쳐, 가슴이 올라올 정도 가슴압박: 인공호흡 비율 전문기도 확보 전 30:2 30:2 (1인 구조자) 15:2 (의료인 구조자 2인) 전문기도 확보 후 가슴압박과 상관없이 6-8초 마다 (분당 8-10회) 가슴압박 소생술 구조자가 훈련을 받지 못했거나 자신이 없는 경우

제 3장 전문심장소생술 3.1. 응급소생술의 상호연관성 응급소생술 : 기본소생술(BLS)와 전문심장소생술(ACLS)의 연속적인 개념 전문심장소생술: 심폐 혹은 심혈관의 응급상황에 대한 발견 및 제세동법, 고급기도유지관리, 심장리듬에 적당 한 투약 포함 알고리듬의 단순화 및 체계화: 신속하고 효율적인 CPR시행

생존사슬(Chain of survival) Immediate recognition and activation Integrated post-cardiac arrest care Rapid defibrillation Effective advanced care Early CPR

1) 신속한 심정지 확인과 신고 ‘생존사슬’의 첫 단계 전문 구조팀(119)의 도착 양질의 심폐소생술 가능 신속한 제세동 처치 가능 병원으로의 신속한 이송

2) 신속한 심폐소생술 환자 발견 무반응 + 무호흡 또는 비정상호흡 (심정지 호흡) 119 신고 및 자동제세동기 요청 10초 이내 맥박확인 (의료인만 시행) 맥박있음 5-6초 마다 인공호흡 실시 (의료인만 시행) 가슴압박 30회: 인공호흡 2회 반복 (환자가 회복되거나 119가 도착할 때까지) 인공호흡 가슴이 올라올 정도로 방법을 모르거나 꺼려지면 가슴압박만 시행 (가슴압박 소생술) 가슴압박 ▪ 가슴 중앙 ▪ 빠르게 (분당 100회 속도) ▪ 강하게 (5~6 cm 깊이) ▪ 완전히 이완되도록 압박 중단을 최소화

양질의 심폐소생술 100~120회/분 속도의 가슴압박 5-6cm 깊이의 가슴압박 압박 후 완전한 가슴이완 가슴압박 중단의 최소화 심폐소생술 5주기 (약 2분) 마다 압박자 교체 적절한 인공호흡 (과호흡방지) 기도열기, 10초 이내 2회, 가슴 올라올 정도로

3) 신속한 제세동의 중요성 강력한 전기 에너지 : 심장 통과, 심실세동 제거 제세동 성공률 점차 감소 강력한 전기 에너지 : 심장 통과, 심실세동 제거 제세동 성공률 점차 감소 심장 리듬 회복의 유일한 치료

Coarse V.F. Fine V.F. Asystole Asystole Coarse V.F.

일반인에 의한 제세동 (PAD program)

4) 효과적인 전문심장소생술 앞의 3단계가 신속하게 진행됨으로 이루어짐 심정지로부터 순환이 회복된 환자의 치료의 경우 환자의 예후에 중요한 영향을 미침

제 3장 전문심장소생술 3.2. 전문심장소생술과정 심정지의 신속한 인지와 응급의료체계의 활성화, 신속한 심폐소생술, 신속한 제세동의 과정에 약물의 사용, 전문기도유지술 및 생리학적 모니터링을 수분 함으로써 가역적인 병인을 치료하고자 하는 의료행 위

제 3장 전문심장소생술 3.2. 전문심장소생술과정 <전문심폐소생술알고리즘>

제 3장 전문심장소생술 3.2. 전문심장소생술과정 1. 심폐소생술 능숙도 힘껏 5cm이상 빠르게(100회/분)압박, 완전한 흉부이완 흉부압박중단의 최소화 과도한 인공호흡 피함 2분마다 흉부압박을 재시행 전문적 기도유지가 없는 경우 흉부압박 대 인공호흡비율 30:2 정량적 파형 카프노그래피 PETCO210mmHg미만인 경우 심폐소생술 능숙도 항상 필요 동맥내 압력 이완기 압력이 20mmHg미만인 경우 심폐소생술 능숙도 항상 필요

제 3장 전문심장소생술 3.2. 전문심장소생술과정 2. 자발순환회복(ROSC) 3. 전기충격 에너지 맥박 및 혈압 PETCO2의 급격한 증가(대개 40mmHg이상) 동맥내 모니터링에서 자발적 동맥 압력 파형 3. 전기충격 에너지 이상형: 제조업체 권장 에너지량(120-200J) 일상형: 360J

제 3장 전문심장소생술 3.2. 전문심장소생술과정 3. 약물요법 4. 전문기도유지 에피네피린 IV/IO 투여량 3~5분마다 1mg 바소프레신 IV/IO 투여량: 에피네피린의 첫 번째 또는 두번 째 투여량을 40단위로 대체가능 아미오다론 IV/IO 투여량: 첫 번째 300mg, 두번 째 150mg 4. 전문기도유지 성문 전문 기도유지 또는 기관 내 삽입 기관내관 위치를 확인, 모니터링하는 파형 카프노그래피 지속적인 흉부압박으로 분당 8~10회 호흡

제 3장 전문심장소생술 3.2. 전문심장소생술과정 1. 1차 평가 1) 심정지의 신속한 인지 환자반응, 호흡유무 2) 응급의료체계활성화 도움 요청하기 - 조력자가 있는 경우 - 조력자가 없는 경우 자동제세동기 요청하기

제 3장 전문심장소생술 3.2. 전문심장소생술과정 1. 1차 평가 3) 신속한 심폐소생술 실시 맥박없음확인 흉부압박실시(최소 100회/분, 5cm의 깊이, 완전한 이완, 흉부압박 중단 최소화, 과도한 인공호흡피하기) 기도개방 환기실시 4) 자동제세동기

제 3장 전문심장소생술 3.2. 전문심장소생술과정 2. 2차 평가 1) 전문기도유지 기관내 삽관, 기도유지 정량적 파형 카노그래피(carpnography)권장 2) 인공호흡 기관내 삽관을 한 후 환기상태 사정 적절한 호흡량으로 호흡하도록 하고 산소 사용 카노그래피부착 및 관찰

제 3장 전문심장소생술 3.2. 전문심장소생술과정 2. 2차 평가 3) 순환 정맥로 확보 심전도를 통해 심장리듬과 심박수 확인 혈압측정 투약 4) 감별진단 심정지 원인 규명

심정지 환자의 전문심장소생술 과정 원문 출처: 공동 심폐소생술 가이드라인의 개발 및 배포

전문심장소생술의 과정 및 내용 원문 출처: 공동 심폐소생술 가이드라인의 개발 및 배포

심장소생술 과정

자동제세동기

제 7장 제세동의 원리 7.1. 제세동의 원리 제세동이란? 심장에 전기를 흘려보냄으로써 심실의 비정상적인 흥분을 가라앉게 하여 정상적인 pacemaker인 동결 절이 제 리듬을 찾도록 하는 것 전기로 인한 손상이 최소화할 수 있도록 전기를 심장에 전달 심실세동

제 7장 제세동의 원리 7.2. 조기제세동 조기제세동의 중요성 성인 심정지의 가장 흔한 원인: 심실세동 심실세동을 없애는 유일한 방법 : 제세동 제세동 성공가능성: 시간에 반비례 심실세동 방치: 무수축 AED(automated external defibrillator)등장

제 7장 제세동의 원리 7.3. 제세동기 1) 전류를 전달하는 방법에 따라 1. 제세동기의 종류 체표형: 피부에 paddle electrode를 놓고 이를 통해 심장으로 전류를 전달하는 방식 체내형: 개흉술을 한 경우 체내용 electrode를 심외막에 부착하여 전류를 전달하는 방식 2) 부정맥 판독 가능성이 있는지에 따라 수동형 자동형(AED)

제 7장 제세동의 원리 7.3. 제세동기 2. 제세동기의 구조

제 7장 제세동의 원리 7.3. 제세동기 2005년 이후 처음부터 360J시도 3. 제세동기의 전압파형 1) 파장모양에 따라 - 사인커브형 - 절단형 2) 음극파형의 존재 여부에 따라 - 단상형 - 양상형: 전기적 충격 후 후유증이 적고 낮은 에너지로 단상형과 동일한 효과(140~360J) 2005년 이후 처음부터 360J시도 아동 연령에 비례(2J/kg시작 4J/kg까지 증량)

제 7장 제세동의 원리 7.3. 제세동기 4. 경흉에 영향을 주는 요인: 심장에 지나가는 전류의 양 영향요인 경흉저항 증가되는 경우 감소되는 경우 에너지의 양 많은 에너지 적은 에너지 Paddle electrode크기 작은 paddle 큰 paddle Paddle과 피부간의 밀착 정도 공기가 섞여 있는 경우 전도물질로 차 있는 경우 전기충격 시간간격 시간간격이 긴 경우 시간간격이 짧은 경우 호흡주기 흡기 호기 Paddle electrode간 간격 먼 경우 가까운 경우 Paddle electrode의 압력 압력이 모자라는 경우 압력을 충분히 준 경우

제 7장 제세동의 원리 7.3. 제세동기 5. 제세동 시행방법 ① 제세동기의 심전도 감시화면으로 심실세동확인 5. 제세동 시행방법 ① 제세동기의 심전도 감시화면으로 심실세동확인 ② 단상형 360J, 양상형 120~200J ③ Paddle에 전도물질을 바르고 제 위치 확인 Sternum용은 오른쪽 쇄골하부, Apex용은 왼쪽 유두 높이의 액와선상 ④ 환자와 접촉하는 사람이 없도록 ⑤ Shock단추를 동시에 눌러 제세동 실시 ⑥ 즉시 흉부압박

Coarse V.F. Fine V.F. Asystole Asystole Coarse V.F.

AED(자동제세동기) 사용법 평가내용 의사 간호사 및 그 외 직원 제세동기 작동법 ◯ D/C shock 적용법 피부화상 예방법 62 62

제 7장 제세동의 원리 7.3. 제세동기 8. 심율동 전환법과 차이점 1) 목적 8. 심율동 전환법과 차이점 1) 목적 환자가 심장에 전달된 전류가 심근을 탈분극시켜 빈맥의 원인인 심장의 회귀회로를 차단하고 정상적인 자극전도계를 회복시켜주는 것 2) 적응증 심방빈백, 심방세동, 맥박이 있는 심실빈백 3) 제세동과 차이점 Sedation고려 CPR준비 동시성 모드(synchronized mode) 선택 적은 에너지 선택(심방 50J, 심실 100J, 실패 시 2배)

준비되셨나요?