정신과적 응급 (Psychiatric Emergencies) 신세계병원 정신과 전문의 의학박사 최 상 철   

INTRODUCTION * 정의: 급한 처치를 하지 않으면 심각한 해를 일으킬 수 있는 정도의 사고나 감정, 행동의 장애가 있는 경우  ex. 자신이나 타인의 생명을 위태롭게 할 때, 극도의 흥분이나 혼란, 환각, 또는 우울을 경험할 때

INTRODUCTION 반드시 생명을 위협하는 상황뿐만 아니라, 즉각적인 치료적 개입이 이루어지지 않을 경우 향후 치료과정에서의 어려움, 정서적 후유증을 남길 수 있는 경우들을 포함. 아는 만큼 보인다! but 모든 걸 다 알 수는 없다. 항상 사소한 것도 상의하고 notify 할 것! 문제의 발생을 막을 수는 없지만, 발생 후 적절하게 대처하는 것이 중요.

Example 1. 25세 첫 발병 망상형 정신분열병. 가족들의 애원으로 힘들게 동의 입원. “날 괴롭히는 조직이 있다. 밥에도 약을 타서 날 병들게 하고 있다.” 입원 후 심한 irritability 보여서 HPD 1@ im. 저녁 식사 후 고개가 뒤로 젖혀진다며 스테이션 앞에 와서 complaint.

Example 2. 70세 치매 초기 남자 환자. 평소 병실 치료적 지시에 잘 협조 않는 편. 새벽에 다른 여자환자의 하의를 벗기고 자신도 옷을 벗고 올라타려는 것을 간병인이 제지. 간호사의 지적에 환자는 ‘잘 못 했다’ 오전 10시 아침 meeting에서 담당의사에게 보고되어 담당의사가 환자를 만나봄. (자다가 일어나면서) “뭘 어쨌다구, 자꾸 깨우게 귀찮게 하냐. 잘 기억 안 나는데..”

SUICIDE * 위험 인자 남자(여자의 4배; but 자살 시도는 여자가 더 많음) - 연령이 증가할수록 자살율 증가   남성: 45이후, 여성:55세 이후 peak 신체 질환이 자살의 중요한 기여 인자일 수 있음. - 정신질환자 : 입원 후 첫 주가 가장 위험. 입원 3-5주 이후부터는 일반 인구에서의 자살비율과 동일.    퇴원 직후도 위험 기간(esp. 첫 3주간)

SUICIDE의 법적 윤리적 측면 : Patient's rate of deterioration  입원 기간 중 자살 위험성을 시사할만한 임상적 sign이 있었는가,  정신과 의사 및 치료팀의 구성원들이 이러한 sign을 인지하고 이에 반응했는가 등등에 대한 문제 제기 : 법원의 입장은 자살 자체가 없었어야 된다는 것이 아니라, 자살의 위험성에 대한 정규적인 환자 평가 여부, 환자의 안전을 높은 수준으로 유지하기 위한 치료 계획을 세웠었는지, 이러한 치료 계획을 치료팀들이 이행했는지 여부를 중요시 함.

예방을 위한 병실에서의 management 치료팀과 환자와의 rapport가 제일 중요하다. 자살 과거력 여부를 확인. 모든 치료팀이 이러한 사실이 있었음을 염두에 두고 있을 것 회복기의 환자들(특히 우울증 및 조울증), 반복 입원 알코올 환자의 입원 초기에 주의. 최근 환자 주변의 환경 및 심리적 변화들에 대해 치료팀이 알고 있을 것

Example1. ex. 퇴원 문제의 좌절, 가까운 이의 죽음, 부모 및 형제들과의 갈등, 소식 끊김, 우울 정서, 활동의 저하, 식사량의 저하 등등 관심과 짧은 대화로도 막을 수 있다. 주변 상황을 자신에게 유리하게 만들기 위한 도구로써 자해, 자살 시도의 가능성 여부에 주의할 것 자살 의도가 의심되는 경우 직접적으로 물어볼 것.  ; 처음에는 광범위하게 묻다가 차차 구체적으로 질문.

Example2. 기분은? 자포자기하고 싶은 생각이 들지 않느냐? 자살에 관해 생각해 본 일이 있느냐? 자살 방법을 생각해 본적이 있느냐? 어떤 방법이냐? 자살하려고 준비해 둔 것이 있느냐? 등등 섣불리 위로하지 말 것. 섣부른 위로는 오히려 환자 자신의 고통에 제대로 공감하지 못하고 있는 것으로 받아들여 질 수 있으며 진실성을 의심받을 수 있음. : 사실 들어주는 것 만으로도 훌륭한 효과를 보일 때가 많다. 환자의 자살 의도를 의심케 하는 모든 증상과 증후들은 보고, 기록되어져야 함. 병실 내 구조적 환경의 위험 요소들을 제거: 화장실, 형광등, fluid line 등..

VIOLENCE Signs of impending violence 최근의 폭력 행위 욕설 혹은 신체적 위협행위 무기 소지 여부(젓가락등을 포함..) 증가하는 정신운동 초조 paranoid feature in a psychotic patient command violent A/Hx 대뇌 질환 certain manic episode 인격장애                                                             

일반적인 중재 원칙 1. 목적: 폭력성의 조절과 환자 및 의료진 보호 2. 조절 a. 방문을 열어놓을 것. 치료팀은 문가 쪽에 서서 개입한다.(퇴로 확보)]

일반적인 중재 원칙 b. 환자의 폭력성을 조절할 수 있게 도와준다. 환자에 적절한 공간을 준다. 갑작스럽게 움직이지 않도록 한다. 격앙된 환자를 건드리거나 너무 가까이 다다가지 않는다. 환자가 무기를 지니고 있는지 물어봐서 그것을 안전한 장소에 내려놓도록 한다. C. 환자를 혼자 있게 두지 않는다. 혼자 두는 것은 방치 혹은 거부로 해석될 수 있으며 또한 환자가 자해를 할 수 있는 기회를 제공한다.

일반적인 중재 원칙 3. 정서적지지 환자에게 말을 하고 들어준다. 환자의 건강, 안녕에 대한 관심 있는 태도와 함께 환자의 말에 귀를 기울이고 있다는 느낌을 환자에게 확실히 전달하는 것이 중요. 안절부절 못하고 화가 나는 환자의 상황을 인정 공감해 준다. 분노를 말로 표현할 수 있도록 한다.

일반적인 중재 원칙 f. 먼저 환자가 하고 싶은 이야기들을 경청해 줄 것. 일단 왜 화가 났는지, 왜 흥분하고 있는지에 대해 자세히 들어준다. g. 환자가 적절한 행동을 해 줄 것을 기대하고 있다는 것을 환자에 전달. h. 환자의 충동, 공격적인 행동들이 조절되지 않았을 경우 어떤 조치가 들어가게 될지에 대해 미리 이야기해 줌으로써 환자가 자신의 행동에 대해 미리 조절하고, 향후 행동들로 인한 결과에 대해 책임을 질 수 있도록 해 줄 것.

Restraint ※ 치료팀의 편의를 위한 조치가 되어선 안된다!!! 4명 이상의 인원이 필요, 가죽 꾼이 가장 안전 치료 팀이 RT 중의 환자를 안심시켜 줄 것 양 다리를 벌리고, 한 손은 아래쪽으로, 다른 한 손은 머리 위쪽으로 묶을 것 환자의 머리를 살짝 올려 줄 것

Restraint : 환자의 자존심 손상을 덜어주고, aspiration 방지 restraint 상태를 주기적으로 점검, 손목의 혈액 순환 여부도 check restraint 된 후 대화를 통한 개입 및 제반 치료 행위들을 시행 환자가 어느 정도 통제가 된 후 환자의 상태를 지켜보아가며 한쪽 restraint부터 5분 간격으로 나머지 2개의 restraint이 남을 때까지 remove해 줄 수 있음.

Restraint 마지만 2개는 동시에 풀러줄 것  마지만 2개는 동시에 풀러줄 것 restraint의 이유, 치료 경과, restraint 동안 환자의 반응등을 상세히 charting restraint은 시행할 때보다 풀 때가 더 중요하다!!!   ; 환자가 자신이 당한 행위에 대해 납득, 적개심을 full ventilation한 이후...

병실 내 폭력 행위 1. 요주의 인물들: a. 알코올 중독 급성 중독 상태. 퇴원을 위한 협박

병실 내 폭력 행위 b. 인격장애  경계성 인격장애: 강렬한 정서반응, 좋은 사람 vs 나쁜 사람, 치료팀의 분열 유발, ‘거봐라 넌 나쁜 놈이야!’ 공허감, 자기 연민, 반복적 자해 충동 등등  반사회적 인격장애: 규범의 위반, 거짓말, 충동-공격성, 반성의 결여

@ How to manage? - strict limitation setting - 치료팀 팀원간의 원활하고 솔직한 대화 - 분명한 책임 소재 but 동시에 정서적 짐을 나눠갖기 - 증상을 지닌 ‘환자’. 무엇이 날 화나게 하는 가에 대한 질문

병실 내 폭력 행위 c. 정신분열병: 피해 망상, 명령하는 환청 : optimal distance, ego boundary, verbalization instead of acting out! : 망상이 있는 환자와 논쟁하지 말 것! d. 정신병적 양상을 지닌 조증상태  : 과대 망상적 사고, 자신감의 증가 등으로 인해 위험 e. 정신 지체: 이해력의 부재, 충동의 행동화

2. 치료팀에 대한 A/O : authoritic figure(권위자)에 대한 도전. 부모상에 대한 저항일 수도... 치료팀에 대한 공격적 행동은 원천적으로 봉쇄되어야 함. 치료자가 맞지 않고 피하는 것이 환자를 위해서도 최선이다. 환자 자신에게도 흥분이 가라앉은 이후 심한 죄책감을 유발. 악순환. 치료팀에 대한 공격 행동시 보다 강한 management 필요.  -> 보복의 의미가 아니다. 환자를 위해서도!

기타 정신과 약물 사용으로 인해 유발될 수 있는 응급 상황들 1. Agranulocytosis :clozapine,low-potency antipsychotics(ex.chlorpromazine), carbamazepine등에 의해 bone marrow의 기능이 억제되어 WBC의 수가 감소 상기 약물들을 투약하고 있는 환자들의 경우 주기적인 WBC count check가 필수! “significant drop" 이란? 이전 수치에 비해 WBC가 3000개 이상 감소시.  - 혹은 연이은 3차례 이상의 검사에서 WBC가 계속 떨어지는 경우

1. Agranulocytosis mild leukopenia: WBC 3000-3500 leukopenia: WBC 2000-3000, or granulocyte 1000-1500 => 일단 med D/C ! agranulocytosis: WBC 2000 미만 or granulocyte 1000 미만 => 환자 격리 ! Example) 65세 남자 환자, CAMA 800mg 처방 중, 최근 fever(38.9) with URI sx 있어서 금일 check한 Lab상 WBC 3700, granulocyte 1700 ............... 정상일까?

2. Lithium toxicity * NR level : Li 900-1200 -> 0.6-1.0 mEq/L * Toxicity sign & sx mild to moderate intoxication (1.5-2.0 mEq/L)  : vomiting, abdominal pain, dryness of mouth, ataxia, dizziness, nystagmus slurred speech, lethargy or excitement, muscle weakness

2. Lithium toxicity moderate to severe(2.0-2.5)  : anorexia, persistent N/V, muscle fasciculation, seizure, syncope, delirium etc. * Tx: Li D/C & hydration

Example)  35세 bipolar pt. 최근 mood 다소 elation되어서 주치의가 Li을 1500mg으로 증량. 병실 내에서도 A/O 많아서 HPD와 valproate을 같이 복용중임. 오늘 오후에 산책 시간에 땡볕에서 축구 신나게 하고 들어와서 쳐진 상태로 누워 쉬던 중 구토 수차례. 이후 온 몸에 힘을 주며 떠는 모습 있었음.

3. Adverse effects of Carbamazepine * 항경련제, 충동 공격성의 조절등을 위해 흔히 처방 * 3 main adverse effects 1) Blood dyscrasias : aplastic anemia, agranulocytosis  2) Hepatitis 3)Exfoliative dermatitis rash(+), life-threatening

4. NMS (Neuroleptic malignant syndrome) : 항정신병 약물(주로 HPD와 같은 typical antipsychotics)을 사용중인 환자라면 누구에게나, 언제라도 나타날 수 있는 생명을 위협하는 부작용임. - 양상: sudden onset of rigidity, dystonia, mutism, obtundation or agitation * 자율신경계 항진 증상: high fever, sweating, BP & pulse↑ lab finding : WBC, CK, LFT, myoglobin등 제반 lab의 상승

4. NMS (Neuroleptic malignant syndrome) 감별 진단 : psychotic withdrawal or psychotic agitation   - 치료: antipsychotics D/C !  cooling & 제반 symptomatic Tx, iv dantrolene .....

5. Seizure 항정신병 약물 복용 중인자(esp.chlorpromazine 같은 저역가 약물), 알콜 금단 증상에서 심심치 않게 볼 수 있음. * 전형적인 GTC(generalized tonic-clonic) type 이라면? : 의식 소실, typical tonic-clonic movement, cyanosis, tongue biting, incontinence, eyeball upward deviation, postictal sleep or confusion * 비전형적인 경우를 염두에 둘 것  : absence Sz. partial Sz with sensory sx, temporal lobe epilepsy etc.

5. Seizure * Pseudoseizure(ex. conversion)와의 감별 진단 : seizure의 경우 cyanotic change, self-injury, incontinence, postictal confusion등을 보임.  : pseudoSz의 경우  - 대개 주의를 끌만한 상황 및 장소에서 발생.  (ex. station 앞 or 사람들 많은 병실내) 대단한 증상을 보였음에도 불구하고 별로 외상이 없음. 암시에 의해 호전 가능.  etc....

We Are the Team ! Team approach Therapeutic environment Milieu therapy 환자의 곁에 있는 사람이 제일 중요하다. Cure vs Care

We Are the Team ! 환자를 악화 또는 호전시키는 factor는 무엇일까? 환자가 원하는 치료자는? 예수님이 와서 앉아 계신다면? 치료란 무엇일까? - 자격증이 치료해주냐?  disease oriented : 세균을 박멸하듯이 질병을 무찔러 나가자! 질환에 대한 혐오가 환자에 대한 낙인으로  psychological mindedness : 건강한 부분을 키워서 병든 부분을 통제할 수 있도록  환자의 건강한 면을 보아주는 것

We Are the Team ! Holding, Container 내게 퍼부어진 적의를 보다 건강하고 호의적인 것으로 변화시켜 되돌려주는 것 열정과 성의만으로는 안되는 것이 있다. 정신과의 특수성: 나의 인격이 치료적 도구이다! 우리가 행복해야 한다. 미운 환자 - 다들 미워하는 환자, 내가 유독 꼴보기 싫은 환자 어떤 점이 나를 짜증나게 하는 걸까, 다른 사람보다 난 왜 그런 부분에 대해 더 힘들어하는 걸까. 미워하는 것이 문제는 아니다. 내가 미워하고 기피하고 있다는 사실을 스스로 인식하고 노력하는 것이 중요.