Snake Bite Heat Emergency 전남대학교 응급의학교실 허 탁

독사교상 차례 독사교상의 역학 임상증상 prehospital care of snakebite ED care of snakebite

독사교상의 역학 전 세계 - 3000여종이상, 독사는 그 중 약 350여종 한국 - 독사교상은 일년에 약3,000,000회 발생 - 약150,000 명이 사망하는 것으로 추정 한국 - 14종, 독사류는 모두 살무사과[Viperidae] 4종이 분포 - 독사교상은 연평균 2,700여명으로 추산되며, 전체적으로는 점차 감소

독사교상의 역학 살무사과[Viperidae] - 전 세계에 널리 분포하는 맹독성 독사. 살무사아과(Crotalinae) - 위턱뼈가 짧고 앞이마뼈와 외익골에 관절로 붙어 있어 움직일 수 있으며, 위턱뼈 뒤끝에 관 모양의 큰 독니가 있다는 점 살무사아과(Crotalinae) 살무사·(Agkistrodon blomhoffii), 쇠살무사(Agkistrodon caliginosa), ·까치살무사(Agkistrodon saxatitis)의 3종, 북살무사아과(Viperinae) 북살무사(Vipera berus) 1종

독사교상의 역학 ;살무사과[Viperidae] 그림 1. 살무사 그림 2. 까치살무사 그림 3. 쇠살무사 그림4.

독사(살무사)와 무독사의 감별 살무사의 머리는 평평하고 삼각형 콧구멍의 바로 뒤에 열감지 기관인 소와(pit) 입천장에 독니가 2개 두 개의 뚜렷한 잇자국 눈동자가 아래로 처진 모양 임상증상이나 검사소견 No quick, simple, and reliable method!

독사교상의 역학 ; 독액 -독액은 체중 매 kg당 1mg으로 중독증상 -독사는 일회 교상시 저장량의 1/2 가량인 1~2cc(150~200mg)의 독액을 사출 -독액은 체중 매 kg당 1mg으로 중독증상 - Protein ; enzyme, polypeptide, - Nonprotein ; glycoprotein, LMW compound

독사교상의 역학 ; 독액(Enzyme) Hyaluronidase Phospholipase A2 disrupting mucopolysaccharides -> rapid spread of venom Phospholipase A2 esteolytic effect on RBC membrane -> hemolysis promotes muscle necrosis Thrombogenic Enzymes Promote formation of a weak fibrin clot -> activates plasmin

독사교상의 역학 독사교상 장소 밭(48.2%), 산(26%)과 논(10.4%) 교상당한 부위 손(47.8%)과 발(39.5%) 교상독사 쇠살무사(27.1%), 살무사(22.6%) 그리고 까치살무사(9.6%) 순

임상증상 독사교상의 증상 The presence of one or more fang marks Localized pain Progressive edema extending from the bite site www.themegallery.com

임상증상 국소증상 마비감, 수포, 국소의 출혈괴사 fang marks, pain, 상처부위 부종과 통증, 국소의 출혈괴사 fang marks, pain, swelling/edema, echymosis, vesicle, bullae, tissue necrosis

임상증상 전신증상 합병증 뇌경색과 지주막하 출혈, 사망 시력 모호, 복시, 호흡곤란, 사지마비, 피하 반점 nausea/vomiting, diaphoresis, perioral numbness/tingling   metallic taste in mouth, coagulation defect, shock 합병증 compartment syndrome 봉와직염, 조직괴사, 파종성 혈관내응고, 급성쇼크, 뇌경색과 지주막하 출혈, 사망

임상증상 증상발현 cause of death from snake bite - 뱀의 종류 및 크기, 교상 부위, 교상 시기, 교상 깊이 환자의 체격 등 - 독사에 물렸다고 하여 전부 독증상이 나타나는 것이 아 니고 30~50%에서는 독증상이 없음(8-12시간 관찰) cause of death from snake bite 1. coagulation defect --> hemorrhage or multiple thrombi   2. increased capillary permeability --> hypotension 3. 1,2에 의해 heart and kidney damage, massive pulmonary edema and death

Snake Bite in South Korea Clinical Features Most frequent general symtoms and signs were dizziness (18.3%) and nausea, vomiting (8.5%), and visual disturbance (8.5%). Most frequent local symptoms and signs were swelling (98.6%) and pain (83.1%) No death of 71 cases (Cho NS, Park J. A clinical analysis of snake bite injury. J Korean Soc Emerg Med 1996;7:405-14.) www.themegallery.com

Snake Bite in South Korea Clinical Features Most frequent general symtoms and signs were dizziness (30%) and nausea, vomiting (20%), visual disturbance (20%), and fever (17%). Most frequent local symptoms and signs were swelling (100%) and pain (100%) No death of 100 cases (Jang IS, Lee JA, Kim SY, et al. Clinical features in snake bite. J Korean Soc Emerg Med 1996;7:580-9.) Grade of envenomation www.themegallery.com

Grading of envenomation Gr O : no envenomation         a. minimal pain         b. less than 2.5cm of surrounding edema or erythema             c. no systemic manifestation during first 12 hrs         d. no lab change Gr I : minimal envenomation                        a. fang wound is usually present         b. moderate pain or throbbing localized at fang wound         c. 12.5cm of edema and erythema         d. no systemic manifestations during first 12 hrs         e. no lab change

Grading of envenomation Gr II : moderate envenomation         a. more severe and widely distributed pain         b. edema spreading toward the trunk, and petechia & echymosis limited area of edema >12.5cm         c. nausea/vomiting, mild fever   Gr III : severe envenomation          a. 12시간내에 edema spreads up the extrimity and may involve part of trunk         b. generalized petechia and echymosis         c. tachycardia, shock like state, subnormal temperature  Gr IV : very severe envenomation          a. large rattlesnake bite때 흔히 보임        b. sudden pain        c. rapidly progressive swelling : 수시간 내에 trunk를 involve하며 necrosis 유발        d. 15분 정도내에 weakness, N/V, numbness/tingling of lips or face, vertigo, painful  muscular cramps, shock, convulsion, coma, death

prehospital care of snakebite Rejected or Controversial First Aid Meathods Suction and Incision Electric shock treatment of the bite site Ice-water immersion Tourniquets www.themegallery.com

prehospital care of snakebite 1. calming the victim   2. immobilizing the bitten area at or below the level of heart   3. not giving anything by mouth(특히 alcohol)   4. lympahatic constricting band :    a. thick pad & tight bandage over the bite wound    b. no incision & ice   5. careful observation of ABC and establishment of IV line     

ED care of snakebite 1. large-bore IV line : Ringer' lactate or normal saline   2. lab : CBC, U/A, EKG, platelet count, PT, PTT, fibrinogen, FDP, electrolytes, BUN, creatinine, blood typing and CM   3. close monitoring of V/S   4. serial measurement of circumference and check distal pulse for fasciotomy   5. tetanus prophylaxis and antibiotics   6. use of antivenin : 증명된 유일한 치료 7. FFP, platelet

use of antivenin 중등도의 증상 교상에 의한 증상이나 증후가 진행성 - 국소 소견 ; 통증, 반상출혈, 부종, -> 30분 간격으로 교상부위 위, 아래에서 사지의 폭을 측정 - 전신 소견 ; 불완전한 생명 증후, 의식장애 - 검사 소견 ; 혈소판 수 감소, 혈액응고 지연, fibrinogen감소 -> 4시간 간격으로 혈액검사를 반복

use of antivenin 살무사 항독소 주 한국 살무사독에 교차중화능 1바이알을 투여하고 증세가 진행하면 0.5-1바이알을 2시간 후 추가 주사 항독소 주 6,000단위를 0.6% 염화나트륨액 20mL로 완전히 용해하여 사용 교상 국소부위를 피하여 근육내(피하) 또는 정맥내에 주사하거나 혹은 생리식염수 등으로 희석하여 점적정맥 주사 소아 : 성인과 같은 양(2배 이상도 사용 가능) 주의 : anaphylaxis(acute), serum sickness(chronic 1-2주)

Antivenom Freeze-Dried Agkistrodon Halys Antivenom Jun DH, Lee DP, Choi WI. Initial assessment of the snakebites with local effects. J Korean Soc Emerg Med 2004;15:523-30. n Grade Vial 1 2 3 4 www.themegallery.com

Compartment syndrome Fasciotomy - compartment pressure > 30 mm Hg - distal pallor, paresthesia, or pulselessness

열응급 (Heat emergency) 차례 서론 열조절 기전 열경련(Heat Cramp) 열실신(heat syncope) 열피로 또는 일사병(Heat Exhaustion) 열사병(Heat Stroke)

Introduction 세계적인 온란화와 고령화로 점차 증가 2003년 8월 프랑스 14,800명 사망 미국에서는 지난 10년간 매년 약 400명이 열에 관련된 질환으로 사망 미국의 열사병 사망률은 10∼75%로 매우 높은 편, 젊은 운동선수가 사망하는 원인이기도 함

Normal Thermoregulation 체온= 열생산량-열소실량 중심체온 증가시 체온중추의 역할 -혈관확장 : 대류(convection)에 의하여 열소실 -자율신경계의 활성화시켜 발한비율 증가 : 증발(evaporation)에 의하여 열소실

체온 발산 방법 - 증발 땀의 증발을 통해 열을 발산 1.7 ml의 땀이 증발할 때 1 kcal의 열량을 발산 높은 기온에서 열을 발산하는 주된 방법 습도가 높아지면 증발이 느려짐

Normal Thermoregulation

Heat Index chart

열성 질환의 유발 인자 내부 열 생산이 증가하는 경우 격렬한 육체 활동 감염에 대한 반응 (발열) 갑상샘 기능 항진증 격앙되거나 몸이 떨리는 상태 (파킨슨병, 정신병, 조증, 약물 금단) 약물 과량 복용

열성 질환의 유발 인자 열의 발산을 방해하는 경우 높은 기온 높은 습도 비만 혈관 확장의 장애 당뇨 알코올 중독 약물 발한 장애 무겁고 꽉 끼는 옷

열성 질환의 유발 인자 열 흡수를 증가시키는 경우 환기가 안되고 온도가 높은 생활 공간으로 한정된 경우 뜨거운 조건에서 근무하는 경우 여름에 주차된 자동차 안에 있는 경우

열성 질환의 유발 인자 열에 대한 신체의 반응에 장애가 있는 경우 탈수 이전의 열사병 저칼륨증 심혈관 질환 이전의 뇌졸중이나 중추 신경계 질환

열성 질환의 유발 인자 소아 Larger body surface-to-volume ratio : 외부로 부터 열을 많이 흡수 체격에 비해 적은 혈액량 Lower sweating rate

고체온증 VS 발열(fever) 고체온증(Hyperthermia) 발열(fever) -열의 과도한 대사적 생산, 과도한 환경적 열, 손상된 열소실에 의하여 체온조절 기전이 압도될 때 발생. 발열(fever) -순환하는 발열성cytokines의 작용에 의해 시상하부 설정치가 증가할 때 발생. 이상 고열과 발열은 온도의 크기나 혹은 온도의 변화 유형에 따라서 임상적으로 감별할 수 없다.

Types of Heat Emergency 1. 열경련(Heat Cramp) 2. 열피로 또는 일사병(Heat Exhaustion) 3. 열사병(Heat Stroke) 4. 열실신(heat syncope)

열경련 (Heat Cramp) 특징 1 가장경미한유형의열손상 - 통증이 심한 근육경련이 동반, 하지의 종아리부위에서 나타나나 다리, 팔 등에서도 나타날 수 있다. 장기간의 운동 후에 발생하나, 반드시 더운 환경에서만 나타나는것은 아니다. 탈수의 임상소견은 관찰되지 않고, 체온은 정상범주. - 드물게는 횡문근융해(rhabdomyolysis)을 초래

열경련 (Heat Cramp) 원인 치료 -땀을흘리면서 염분이 포함된 물을 못마시는경우 저나트륨혈증이 유발되면서 근육이완이 억제되어 근육경련이 발생 치료 -서늘한 장소에서 휴식을 취하고 충분한 양의 등장성용액을 경구로 투여 -정맥내 생리식염수용액이 요구되는 경우도 발생

열실신(heat syncope) 말초 혈관의 확장, 혈관운동의 톤이 감소하여 상대적인 용량 부족으로 생기는 체위성 저혈압의 일종 열에 노출되어 소아, 노인이나 초기에 순응되지 않은 사람에게 흔하게 나타남 열의 원인을 제거하고, 경구나 정주를 통해 수분을 공급하고, 안정을 위하여 치료.

열피로(heat exhaustion) 특징 가장 흔한 유형의 열손상 Summer flu :피로, 쇠약, 갈증, 불안, 탈수, 오심, 두통 의식상태가 정상이고 체온이 정상이거나 약간 상승 체온은 보통 40℃미만이고, 절절히 치료하지 않아 발한과 탈수가 지속되면서 열사병으로 진행

열피로(heat exhaustion) 원인 치료 수분이나 염분의 결핍에 의하여 임상적 증상이 발생 서늘하고 그늘진 환경으로 환자를 이동 수분이나 염분을 보충해주기 위하여 수액요법을 시행 대개 수분에서 수 시간 이내에 회복양상이 분명하게 나타남 급속냉각치료법은 요구되지 않으나 열사병으로의 진행 가능성이 있으므로 관찰해야 함

열피로(heat exhaustion)

열사병(heat stroke) 가장 중증의 열손상 : 사망률이 50% 원인 신체의 정상적인 열소실 기전이 압도될 때 중심체온의 상승과 열사병이 빠르게 발생 특징(진단 기준) 열 스트레스와 노출에 대한 병력 40℃ 이상의 중심체온(식도나 직장내 도관 삽입) 중추신경계 증상(의식변화, 지남력장애, 간질 등) 무한증(잠재적 징후) Hepatic transaminase 현저한 증가

전통적 vs. 운동 열사병 특징 전통적 열사병 운동 열사병 나이 많음 적음 건강 상태 만성질환 정신질환 건강 약물 베타차단제, 이뇨제 항콜린성 약물 보통 없음 활동 매우 적음 정력적 땀 없음 있음 피부 뜨겁고 붉은색 마른 피부 창백하고 축축 혈당 정상 저혈당 횡문근융해증 드뭄 흔함 급성신부전 Classic heat stroke usually occurs during heat waves Exertional heat stroke Hot and humid conditions Tamb -> Tbody : no radiation and convection work Humidity > 75% : evaporation becomes ineffective

Pathophysiology of heat stroke Exertion or heat exposure Heat stress Thermoregulatory response Heat shock protein production Cytotoxic and inflammatory response Cutaneous vasodilataion Spianchinc vasoconstriction Sweating Intestinal ischemia ↑Intestinal wall permeability Endotoxemia Dehydration Renal failure Heat stroke and circulatory shock Coaculation cascade ↑Vascular permeability

열사병(heat stroke) 열손상 기전 중심 체온이 42℃이상 상승 단백질 변성 산화적 인산화 반응 억제 & 효소기능 정지 축적된 에너지 고갈로 인한 세포막 투과성 증가로 Na+이 세포내로 유입 양성되먹임 현상을 통해 ATP의 고갈을 심화 세포막의 통합성 소실 광범위한 괴사의 진행으로 인한 다장기손상

열사병(heat stroke) 뇌영상 - An 18 months old child - Axial CT scan on the 4 th day after heat stroke. Generalised cerebral edema with loss of gray-white matter differentiation, including indistinct basal ganglia margins. The relatively higher density of the cerebellum is apparent. Lateral ventricles and supratentorial cisterns were compressed. No parenchymal hemorrhages could be identified. MRI Brain on Day 45.(a) Axial FLAIR image shows diffuse increase in the signal intensity of the subcortical and deep white matter with loss of gray-white differentiation. Partial sparing of the splenium of the corpus callosum and the medial occipital cortices (posterior circulation) is shown. Patchy high signal intensity of the parieto-occipital cortex at the middle cerebral – posterior cerebral arteries watershed zones (arrows). MRI Brain on Day 45. (b) Axial spin-echo T2 weighted image shows subcortical high signal intensity lines in both parietal lobes (arrowheads). Patchy high signal intensity is shown in the middle cerebral – posterior cerebral arteries watershed zones (arrows). There is a diffuse increase in the signal intensity of the basal ganglia structures. Note the relatively normal signal intensity of the medial occipital cortices. There is generalized atrophy of the cerebrum with enlargement of the CSF spaces. MRI Brain on Day 45. T2 weighted image Axial CT scan on the 4 th day after heat stroke. MRI Brain on Day 45. Axial FLAIR image

Characteristics of heat stroke patients Classic Exertional Total P-value Age(Mean±Sd, years) 68.1±16.2 42.0±14.8 61.3±19.4 0.001 Sex (Male : Female) 12:8 7:0 19:8 0.068 Cause (Classic : Exertional) 20:0 0:7 20:7 Place Out-of-door 05 7 12 Bathroom 10 0.026 Home 5 0.283 Transfer from other hospital 17 Arrival interval < 2 hours 11 2 13 0.385 Underlying disease 15 Hypertension Stroke Diabetes Mellitus 4 0.545 Cardiac disease 1 Renal disease Lung disease Schizophrenia Mental retardation 0.259 Death 3 0.580

clinical characteristics between survival group and non-survival group in heat stroke at admission Survival (n=22) Non-survival (n=5) Total (n=27) P value N Mean±Sd Vital sign SBP① (mmHg) 22 124.3±35.2 5 95.2±32.2 27 118.9±35.9 0.111 DBP② (mmHg) 065.5±13.4 45.8±17.7 61.8±15.9 0.053 MAP③ (mmHg) 85.1±18.3 62.3±20.5 80.8±20.4 0.034 Heart rate (/min) 121.3±24.3 119.4±18.8 120.9±23.0 1.000 Respiratory rate (/min) 23.9±6.4 31.0±8.2 25.2±7.2 0.048 Body temperature (℃) 39.8±2.3 38.8±2.2 39.6±2.2 0.274 CVP④ (cmH2O) 16 11.0±5.4 4 5.1±2.7 20 9.8±5.4 0.033 GCS score 9.6±4.7 5.4±2.4 08.8±4.6 0.089 GCS score 8 9 14 0.041 Seizure 1 Intubation 11 15 0.342 Cooling within 2 hours 19 0.001 ①SBP = systolic blood pressure, ②DBP = diastolic blood pressure, ③MAP = mean arterial pressure, ④CVP = central venous pressure

risk variables between non-survival and survival groups p-value N Mean std Individual factors Age (years) 5 21.2 1.1 17 20.5 0.8 0.139 Body mass index (kg/m2) 3 25.1 2.4 16 23.3 2.8 0.287 Acclimatization period (days) 175 150 79 123 0.196 Military rank New recruit 2 11 0.609 Above private* 6 Type of exercise March 1.000 Others† Atmospheric conditions Temperature (℃) 32.3 1.2 30.1 3.2 0.135 Humidity (%) 77.6 9.4 72.0 7.4 0.327 Wind speed (m/sec) 1.5 1.6 0.5 0.783 Cloudy (%) 33.6 25.5 56.7 29.3 0.100 Pre-hospital managements Transfer time (minutes) 369 214 12 256 159 0.429 Fluid infusion yes 13 0.585 no 4 Cooling yes 10 0.613 1 7

initial status between non-survival and survival groups Variables Non-survival Survival p-value N Mean std Vital sign Systolic blood pressure (mmHg) 5 77.4 20.6 16 119.8 24.8 0.004 Body temperature (℃) 40.4 0.9 40.0 1.3 0.615 Pulse rate (beats/minute) 128.4 11.0 125.3 21.3 0.815 Initial laboratory findings White blood cell (×1 03/μL ) 17.68 8.35 15 17.27 8.32 1.000 Hemoglobin (g/dL) 12.0 3.5 12.8 1.6 0.599 Platelet (×1 03/μL ) 55.6 27.3 126.9 77.5 0.021 Sodium (mmol/L) 149.8 7.1 145.6 8.6 0.358 Potassium (mmol/L) 5.8 2.1 4.3 0.6 0.073 Blood urea nitrogen (mg/dL) 43.4 19.3 29.2 18.5 0.074 Creatinine (mg/dL) 7.18 4.69 2.19 1.15 Arterial pH 7.188 0.123 13 7.360 0.050 0.002 HCO3-(mmol/L) 12.9 1.8 17.8 3.9 0.020 AST (IU/L) 624.8 519.8 14 306.9 275.5 0.229 ALT (IU/L) 730.8 350.1 196.3 203.8 Amylase (U/L) 1836.6 1457.8 393.3 384.3 Seizure attack and Intubation Seizure attack yes 2 8 no 3 9 Intubation yes 4 0.116 1 12

열사병(heat stroke) 예후 2시간 이내 적절한 치료가 이루어지지 않을 경우 70%의 사망률 직장온도 42.2℃이상, AST1000IU/L이상, 혼수가 4일 이상 지속되는 경우 예후가 나쁨

열사병 – 감별 진단 CNS hemorrhage Toxin/drug Seizure Malingnant hyperthermia Neuroleptic malignant syndrome Serotonine syndrome Thyroid storm High fever/sepsis Encephalitis/meningitis

열사병 - 치료 A, B, C 평가 및 처치 체온을 빨리 낮추는 것이 목표 급속냉각치료( 타 열손상 치료와의 차이): 더 이상의 조직손상을 막고 열스트레스를 역전시킴 39℃ 이하가 목표 냉각속도: 0.1~0.2℃/min 저체온증에 빠지지 않도록 주의 IV fluid Diagnostic study Organ dysfunction Other potential diagnosis

열사병 – 치료(병원전) 시원한 환경으로 옮김 모든 의복을 탈의 가능한 모든 방법을 동원 미온수(25-30’C)를 뿌리고 팬으로 증발 Ideal : 15’C water spray + 45-48’C warmed air 목, 샅고랑, 겨드랑이에 아이스 팩을 댄다 얼음 물에 담그는 것도 고려 10분마다 직장 체온 측정 병원으로 빨리 후송 여름에는 앰블런스에 포터블 팬을 가지고 다녀야 한다.

열사병 - 치료(병원전) 회복위(recovery position)

열사병 - 수액요법 치료 운동 유발성 열사병 환자들의 경우 혈액량이 고갈되어 있고 저혈압을 보일 수 있다. 시원한 정맥내 수액+전해질 이상 교정 ⇒저혈압 보일시 효과 1200mL/hr로 4시간동안 수액투여(전통적인 방법) 첫 1시간 동안 2L for 1hr⇒나머지 3시간동안 1L/hr로 주도록 추천

Salicylate 나 acetaminophen의 사용 이들의 효과는 시상하부의 정상적인 기능에 의존하기 때문에 적응이 되지 않음 과량의 acetaminophen 사용은 간 손상을 초래할 수 있고, salicylate는 출혈 성향을 촉진할 수 있다.

열사병 - 급속냉각법 Coolig blanket IV cooling device Cardiopulmonary bypass 다른 냉각법과 같이 사용 IV cooling device Cardiopulmonary bypass

열사병 – 합병증 치료 Benzodiazepine Chlorpromazine Sedation Seizure control Shivering control Chlorpromazine Vigorous Shivering control 주의 : anticholinergic property

열성 질환의 예방 고온에서 적절한 복장 수분 섭취를 증가시킨다 고위험군에 대해서는 별도의 프로그램 적용 갈증을 느낄 때 보충하는 것이 아니라 매 시간마다 마신다 2시간마다 소변을 보고 소변색이 짙어지면 탈수를 의미 고위험군에 대해서는 별도의 프로그램 적용

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