전문간호사의 정책 추진

전문간호사 정의 A Nurse Practitioner/Advanced Practice Nurse is a registered nurse who has acquired the expert knowledge base, complex decision-making ,skills and clinical competencies for expanded practice, the characteristics of which are shaped bye the context and/or country in which s/he is credentialed to practice. A Masters degree is recommended for entry level. (ICN. Oct. 2002)

전문간호사 정의 임상경험을 바탕으로 석사학위 이상의 전문교육과정에서 임상경험을 바탕으로 석사학위 이상의 전문교육과정에서 일 간호분야에 대한 특수한 지식과 기술을 습득한 후 전문가 집단의 인준을 받은 탁월한 자로서 자율적인 치료처방을 수행하는 간호사 (ANA ,1995) “전문간호분야의 전문교육과정을 통하여 특수한 지식과 기술을 습득한 후 법적으로 인정을 받고 상급 실무를 수행하는 간호사” ( KNA,1999)

전문간호사 정책 추진 실제 1 전문간호사 제도의 Leading Driver - staff shortage & substitution 미국의 경우: value-for- money 영국의 경우: new service

전문간호사 정책 추진 실제 2 1. 미국 - 간호사 주도 - 의사 반대 2. 영국 - 정부 정책 - 의사 적극 지원

전문간호사 정책 추진 실제 3 1. 미국 - 간호사 역할 확대 (의사 :적대시) - fee-for-service 2. 영국 - 간호사 역할 확대(의사 : 적극 지지) - capitation and salary payment

전문간호사 정책 추진 실제 4 우리 나라 - 간호사 역할 확대 (의사 :적대시) - fee-for-service - 국가가 의료수가에 대해 적극 개입

전문간호사 정책 추진 실제 5 제도화 방법 1. 제도화 이전에 이미 시행 (압력집단 형성) 2. 정부의 계획 하에 추진

전문간호사 정책 추진 실제 6 1973년: 의료법 제6장 보칙 56조 ‘분야별 간호원’ 조항 신설 ‘분야별 간호원’ 조항 신설 1977년: 마취간호과정에 관한 규칙 1990년: 의료법 시행규칙 제55조 ‘가정간호사’ 추가 1990년: 분야별 간호사 과정 등에 관한 고시 1993년: 대한간호협회내에 전문간호사제도 개선 소위원회 구성 1999년12월: 전문간호사제도(안) 보건복지부에 제출 (11종류)

전문간호사 정책 추진 실제 7 2000년 1월; 의료법 제 56조 및 시행규칙 제54조, 55조,56조: ‘분야별 간호사’ 에서 ‘전문간호사’로 명칭 변경 2001년 12월 : 전문간호사 4종 신설 확대 장관 결재 기존: 보건,마취,정신,가정 신설: 응급,산업,노인,감염관리 2002년 5월 : 전문간호사 자격기준(안) 마련을 위한 공청회 2002년 7월: 11개 전문간호사 확대 장관 결재 (호스피스,임상,보험심사 포함)

전문간호사 정책 추진 실제 8 2002년 12월9일 : 전문간호사의 자격구분, 자격기준,자격시험관리에 관한 의료법 시행규칙 중 개정령 안이 입법예고 2003년 4월 : 대한간호협회내에 전문간호사시험 특별위원회 구성 2003년10월1일: 의료법 시행규칙 중 개정령 공포, 전문간호사 10개 분야로 확정 (보험심사 제외) 2003년 11월 21일 : 보건복지부 전문간호사 교육기관 조건부 지정 2003년 11월25일 : 전문간호사과정 등에 관한 고시 ( 보건복지부)

전문간호사 정책 추진 실제 9 전문간호사 관련 현행 법령 체계 - 의료법 제78조 : 전문간호사 둘 수 있는 근거 조항 : 전문간호사 둘 수 있는 근거 조항 - 전문간호사자격인정등에 관한 규칙 제정(’06.7.7) : 종류, 교육기관, 자격시험 등 의료법 제56조 : 보건복지부장관은 간호사에 대해 간호사 면허 이외의 전문간호사 자격을 인정할 수 있다.

전문간호사 자격인정 등에 관한 규칙 제2조 (자격구분) 전문간호사 자격은 보건·마취·정신·가정·감염관리·산업·응급·노인·중환자·호스피스·종양·임상 및 아동분야로 구분한다.  제3조 (자격인정 요건) 전문간호사 자격인정을 받을 수 있는 자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자로서 보건복지가족부장관이 실시하는 전문간호사 자격시험(이하 "자격시험"이라 한다)에 합격하여야 한다. 1. 제4조에 따른 전문간호사 교육과정을 마친 자 2. 보건복지가족부장관이 인정하는 외국의 해당 분야 전문간호사 자격이 있는 자  

  제4조 (전문간호사 교육과정) ① 전문간호사 교육과정은 보건복지가족부장관이 지정하는 전문간호사 교육기관이 실시하고 그 교육기간은 2년 이상으로 한다 ② 전문간호사 교육과정을 신청할 수 있는 자는 교육을 받기 전 10년 이내에 별표 1에 따른 해당분야의 기관에서 3년 이상 간호사로서의 실무경력이 있는 자로 한다.    제5조 (교육기관 지정의 기준 및 절차) ① 제4조제1항에 따른 전문간호사 교육기관으로 지정받을 수 있는 기관은 다음 각 호의 어느 하나의 기관으로서 별표 2의 전문간호사 교육기관 지정기준에 맞아야 한다. 1. 대학원 과정을 두고 있는 간호학과가 있는 대학 2. 간호학 전공이 있는 특수대학원 또는 전문대학원

병원에서의 전문간호사 운영 전문직 발전의 자연스러운 과정 병원경영의 효율성 강조 의료서비스 제공의 효율성 강조 의사의 수 감소 의료소비자의 요구증대 영역 팽창에 대한 간호사의 준비

병원에서의 전문간호사에 대한 현황 및 요구조사 (임상간호사회, 2001) 순위 전문간호사의 업무 (중요도 순위) 의사가 생각하는 전문간호사의 중요한 업무 1 전문가적 간호실무 수행자 특정분야로 세분화된 직접간호수행 2 교육자 및 상담가 환자 및 보호자의 교육 및 상담 3 자문, 협동, 조정자 간호사 교육 4 변화촉진자 전공의 수준의 위임받은 진료업무 5 연구자 연구참여 6 일반간호사의 역할모델 진료관련 행정업무 7 지도자 8 윤리적 의사결정자

현행 전문간호사 제도 문제점 분류체계 역할 중복 및 법적 역할 규정 미비 명칭 보호 교육문제(교수요원 부족, 교육과정 등) 해당분야 실무 경력/실습협약기관 등 교육기관 수 및 입학정원/등록율 (2009.5) 124개 과정 560명 등록 자격취득에 따른 보상체계 미흡

향후 과제 각 전문간호사별 업무 구분 및 법제화 전문간호사 배치 기준 마련 – 수가-보상체계 전문간호사 종류 및 수급에 대한 Master plan 작성 - 추정 : 기관별/ 대상자수 - 배출 이후 5년 정도 활용 현황 파악 전문간호사 홍보 전문간호사 제도 평가 및 연구

외국의 전문간호사 역할과 실제 1 캐나다 - 1970년 전문간호사 교육 시작 - 1980년대 전문간호사 사라지기 시작 :의사 과잉공급에 대한 인식, 보상체계부족, 법령부재, 전문간호사 역할에 대한 국민 인식 부족, 정책결정자와 다른 건강전문가 의 지지 미약

외국의 전문간호사 역할과 실제 2 캐나다 - 1990년대 제한된 자원과 일차보건의료로 전환되면서 전문간호사 역할이 새로운 관심으로 부상함 - 주별로 전문간호사 교육, 실무범위, 법령 제정을 추진하게 됨

외국의 전문간호사 역할과 실제 3 캐나다 - 현재 캐나다의 11개 주의 각 관할권 내에서 전문간호사는 공통적으로 아래의 기능을 수행한다. 1. 질병, 장애, 병상에 대한 진단 2. 진단적, 선별적 검사 지시 및 판독 3. 투약 처방

외국의 전문간호사 역할과 실제 4 미국 - CRNA (Certified Registered Nurse Anesthetist) - CNM (Certified Nurse midwife) - CNS (Clinical nurse specialist) - NP (Nurse practitioners)

CNS와 NP의 역할비교 Ranking CNS-1992 (n=142) CNS-1997 (n=129) NP-1992 (n=69) Education Consultation Direct practice 2 3 4 Administration Research 5 Lincolon PE(2002) Comparing CNS and NP role activities

Skill Mix Skill Mix ? Skill Mix 가 가능한 해결책이 될 수 있는 경우 1. 특정 제공자 그룹의 부족과 분포의 불균형 2. 보건의료비용의 상승과 보건의료서비스전달의 비용-효과 개선 3. 질 개선(전문직 개발과 work-life concerns 질 개선) Skill Mix ? 1. 역할의 변화 - 강화(Enhancement), 대체(Substitution) 위임(Delegation), 도입(Innovation) 2. 서비스간의 공유지점의 변화 - 전환(Transfer), 재배치(Relocation), 연결(Liaison)

New role and skill mix: Drivers,issues and possible intervention Driver and Issue Possible Intervention 특정 직업이나 직종의 스텝 부족 대한 반응 기술 대체 가능한 기술의 활용 개선 새로운 역할 개발 조직상의 비용(특히 인건비)관리 개선 단위당 인건비 감소 또는 Staff Mix, level 변화를 통해 생산성 증가 의료(Care)질 개선 Staff and role에 대한 최상의 mix을 위해 staff skills의 활용 및 배치 개선 새로운 의료기술과 중재의 비용-효과적 활용 Staff 재교육 새로운 기술 공급 새로운 종류(또는 different mix)의 역할이나 인력 도입

New role and skill mix: Drivers,issues and possible intervention Driver and Issue Possible Intervention 훈련된 인력 보유로 새로운 프로그램에서 Health benefits 극대화 요구되는 staff에 대한 사정 Staff의 기술 강화 새로운 역할 도입 비용억제, 의료질 개선, 건강부문 조직의 책임과 관련된 보건의료시스템 개혁 Reprofile or re-engineer Adjust labour 새로운 인력 도입 다른 직업이나 직종의 역할 변화에 대한 업무 역할 변화나 강화 새로운 기술 요구 규제환경의 변화(의료배상 비용 증가와 같은)

Contextual factors that affect skill-mix initiatives Level and factor Issues and requirements Macro Economic factor Funding Stability and level of founding for skill-mix initiative Remuneration How providers are paid within and across disciplines Insurance coverage Needed especially for the expanded role or new role of providers; also dependent on setting(meso level) Regulatory and legal factors Scopes of practice Overlapping scopes of practice allow substitution of professionals with different training to take on new tasks Registration requirements Difference in educational levels required for professional registration by discipline Provider accountability Compatibility of provider insurance across discipline Comfort with delegating authority to most responsible provider Education and Training Existing levels of education; opportunities for enhancement and new requirement

Contextual factors that affect skill-mix initiatives Level and factor Issues and requirements Meso Population health need Demographic, culture and health needs of the local population Provider supply Availability of provider of different disciplines who can address population health needs with different skill mixes Existing local health system Recognition that the skill-mix initiative must fit within the existing mix of service, to meet gaps in service delivery and provide an effective continuum of care across settings. Stakeholder support Support by professional association for skill-mix initiatives and lobbying efforts – either for or against

Contextual factors that affect skill-mix initiatives Level and factor Issues and requirements Micro Uncertainty/insecurity Degree of uncertainty or insecurity about skill-mix initiatives among affected professionals, and any previous experience with skill mix Professional cultures and practice styles Degree to which differences in professional cultures and practice styles are recognized within skill-mix initiatives and adjustments made to respect differing needs and expectations Communication Formal and informal methods of communication among professional involved in skill-mix initiatives Working relationships Pre-existing and evolving relationship among professionals involved in skill-mix initiatives

Policy instrument Organizational and regulatory arrangement Collective financing and changing incentive structure Educational competence and capacity Professional association

Middle Level Duties 수행 인력간의 차이 UK 경우도 PA와 GP, NP의 역할이 중복되는 부분이 많으나 업무의 특성, 요구되는 사항, 법적상태 등에서 차이가 있다. GP와 PA의 경우 ‘acute 환자를 볼 때 PA는 follow-up 환자를 보고, 처방시 GP 사인이 필요하며, referal letter나 병원에 TEST, Investigation 요구 시 GP의 countersign이 필요함. NP는 만성질환자 관리, 일정 범위내에서 처방권 보장, 환자분류하고 다른 의료진에서 refer 가 가능한데 비해 PA는 제한되고 있다(영국의 Brimingham 대학의(2004) ‘미국에서 훈련된 PA 영국의 NHS에서 효과를 볼 수 있는가에 대한 평가’(interview) 보고서 내용 인용)

Table 1. Differences between physician assistants and nurse practitioners in the United States Entry to course Varies from high school leaver to bachelor degree Some require healthcare experience 2-4 years' basic nursing education 1 year's practice as registered nurse Course length 11-51 months Minimum 24 months Course award Certificate, bachelor, or masters Masters Course type Generic Medical model Family practice or single specialty Nursing model Practice Dependent (always under supervision by physician) Prescribing rights Independent or collaborative Collaborative prescribing rights in a third of states; independent prescribing rights in a quarter of states

Table 2. Differences between training for physician assistants and doctors in the United States Physician assistant training Medical training Entry to course Some ask for prerequisite courses Varies from high school leaver to bachelor degree Some require healthcare experience 1-2 year courses in biology, physics, English, chemistry (including organic chemistry) Bachelor degree, including courses in biology, physics, English, and chemistry Medical college admission test Course length 11-51 months 48 months Course award Certificate, bachelor, or masters MD Starting income (1999) Approximately $57 700 Approximately $35 700 for first year post-MD Further training None or, for example, 1 year surgical residency option 1 year internship then 3-7 years' residency

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