아동 및 청소년 정신장애의 약물치료 김 태 호 한양의대 정신과

치료에서의 원칙 포괄적인 평가 : 진단, 장단점, 아동, 가족 포괄적인 치료 : 약물, 정신치료 등 다학제적 접근 가족-부모와 협력

치료의 목표 증상의 완화 정서 및 행동상의 기능 수준 증진 기능 수행 결함의 교정 정상 발달을 저해하는 요인 제거

약물사용 시 고려 사항들(1) 1. 적응증 2. 치료 효능의 증거들 3. 치료 작용의 기전 4. 약역동학/약역학 5. 용량 및 용법 6. 여러 약제들 7. 가격

약물사용 시 고려 사항들(2) 8. 식약청(FDA) 지침 9. 부작용 10. 부작용을 줄이기 위한 주의/대책 11. 독성작용 12. 금단효과 13. 약물상호작용 14. 검사소견에 대한 영향

약물사용 시 고려 사항들(3) 15. 초기 의학적 평가 16. 의학적 추적 방법들 17. 금기 사항 18. 과량 복용 시 위험성 19. 내성/남용/중독 가능성 20. 치료 기간 21. 대체 약물

약물치료의 첫 단계-평가 다양하고 포괄적이고 신뢰 있는 정보 치료적 동맹관계의 수립 가족 요인 진단(diagnosis) 증상(symptoms) 장애(impairment)

약물 요법의 제한점 안정성, 효능, 부작용 입증이 부족하다. 장기 추적 연구 자료 부족하다. 성인과의 반응 차이 연구 자료가 부족하다. 소아정신장애의 진단분류가 덜 체계적이다. 전통적으로 환경(양육)이 강조되어 왔다.

정신과 약물 분류 각성제:Methylphenidate, Dextroamphetamine, Pemoline, (caffeine) 항정신병약 : Haloperidol, Clozapine, Risperidone, Olanzapine 항우울제 : TCAs(Imipramine), SSRIs, Bupropion 기분안정제 : Lithium, Carbamazepine, Valproic acid 항불안제(안정제/수면제) : Benzodiazepines, (Barbiturates) 기타 : Diphenhydramine, Naltrexone, Propranolol, Clonidine, Desmopressin

소아정신질환의 분류 발달장애 - MR, PDD(Autism), LD/DLD 행동장애 - ADHD, ODD, CD 정서장애 – AXD(SAD), Depression 생리기능장애 – Eating d/o, Sleep d/o, Elimination d/o 기타 - Tic d/o, Psychoses, Drug abuse

CNS stimulants and ADHD

Bradley C(1937) : The Behavior of Children Receiving Benzedrine. The Emma Pendleton Bradley Home 30 children(<12 years-old, 21 boys) BZD 20mg(10mg to 30mg/d) School performance : 14 children responded in a spectacular fashion(나머지 8명 partial response; 5명 행동 변화; 2명 No changes. Emotional response : 15명 뚜렷한 호전, 7명 부분 호전) Other psychological changes(특히 motor activity); physiological observations; duration of effect; dosage Comment : Paradoxical effect? The stimulation of inhibition function of CNS, EEG findings Am J Psychiatry, 94:577-585

ADHD 약물치료 Stimulants - methylpheniate, pemoline - dextroamphetamine TCAs, Bupropion, SSRIs, Venlafaxine Clonidine, Guanfacine Adderall Concerta(OROS MPH) Metadate CD, MPH-SR/ER Atomoxetine

MPH CNS stimulants 용량 : 0.3-0.6mg/kg/d(<1mg/kg/d) 용법 : 오전(혹은 오후), 2-4주 시도, 효능 : 75%에서 호전 문제점 : 각성 효과에 따른 부작용, 식욕저하로 성장 관련, 틱 악화 내성, 습관/중독성(-)

Treatment Share Trend in US 60% 50% MPH IR 40% Adderall IR 30% Share of TRx 20% Dex and Pem Adderall XR 10% 현재 미국의 처방율 1위 MPH SR Concerta Metadate 0% Focalin 1999/08 2000/08 2001/07 2001/12 2002/01 2002/05 MPH IR Adderall IR Dex and Pem MPH SR Concerta Metadate CD Adderall XR Focalin

약의 부작용 단기적인 일시적 부작용 - 식욕저하, 불면, 불안, 짜증, 속 불편감, 두통 - 틱/ Behavioral Rebound/ 인지기능 저하 - 기타 : 발진, 상동증, 간기능 이상 등 장기적인 부작용 - 내성 및 약물 중독(-) - 성장에 대한 영향 : 특히 신장, 체중(?)

Stimulant Controversies Growth suppression Development of tics Medication abuse Cognitive toxicity

항우울제

적응증 우울증 불안장애(특히 강박증) 야뇨증, 수면장애(야경증) ADHD

항우울제 삼환계항우울제(TCAs) SSRIs MAOIs 비정형 항우울제 -imipramine, desipramine, amitriptyline, nortriptyline SSRIs -fluoxetine, sertraline, paroxetine, fluvoxamine MAOIs 비정형 항우울제 -bupropion, venlafaxine, nefazodone, mirtazapine

우울증의 약물치료 증상 - 우울기분, 생리기능, 정신운동저하, 사고장애, 기타(불안, 신체증상, 비행, 정신병증상) 치료 - 약물치료 + 심리사회치료 치료 단계 급성기(6~12주); 지속기(호전~6개월); 유지기(1년~일생)

SSRIs 적응증 장점 - 항콜린작용, 졸리움, 심혈관작용, 체중증가 적다 부작용 - 우울증, 강박증, 함구증, 불안증, 자폐증 장점 - 항콜린작용, 졸리움, 심혈관작용, 체중증가 적다 부작용 - 안절부절, 위장장애, 짜증, 불면증, 성기능저하

항불안제(안정제)

아동기 불안장애 분리불안장애(SAD) 공포 장애 : specific phobia, social phobia, agoraphobia 공황장애(panic disorder) 강박장애(OCD) ASD & 외상후스트레스장애(PTSD) GAD, 기타 불안장애(약물, 질병 등)

불안장애의 증상 운동성 반응 생리적 반응 주관적 반응 - 손떨림, 근육 긴장, 안절부절 - 숨 가빠짐, 혈압 상승, 두근거림, 땀흘림 주관적 반응 - 공포, 초조, 퇴행, 위축, 반복적 생각

분리불안장애(SAD) 증상 치료 - 등교 거부 - 등교 전 신체증상(두통, 복통, 구토 등) - 분리불안 - 부모상담 - 행동치료 - systematic desensitization - 약물치료 - SSRIs, Imipramine

항불안제란? 안정제, 수면제 등으로 사용 효능 : 1) 항불안, 2) 수면, 3) 근육이완, 4) 항경련, 5) 인지기능 효과 Barbiturates  Benzodiazepines  Non-BZDs Valium, Ativan, Xanax, Halcion, etc. 내성, 졸리움, 의존성 등

그 외의 장애 및 약물치료

생리기능장애 수면장애 - 야경증, 악몽, 몽유병 등 배설장애 - 야뇨증, 유분증 식사장애 - 신경성식욕부진증, 대식증

야경증과 악몽

야뇨증(Enuresis) 만 5 세 이후, 1주에 2회 이상 97%는 기능적인 원인 Diurnal enuresis, urgency, encopresis는 먼저 치료를 한다 소변검사는 필수

야뇨증 치료 아동의 협조, 책임* /기저귀 제거 저녁시간에 물, 카페인함유 음료(콜라, 쵸코렛), 짠/단 음식, 과일 피함 자기 전 화장실, 기도/깨우기(?) Star Chart 작성 ** Enuresis Alarms Imipramine, DDAVP, Oxybutynin

틱(Tic) 및 뚜렛 장애 틱(tic)이란? 틱 장애 1) 운동 틱 vs 음성 틱 2) 단순 틱 vs 복합 틱 1) 일과성 틱 장애 2) 만성 운동성 혹은 음성 틱 장애 3) 뚜렛 장애

뚜렛 장애 역학 : 유병율, 발병 시기, 남녀비 등 원인 : 특히 OCD, ADHD, Other tic d/o 임상 양상 1) 전구 증상 - 자극과민성, 주의력 결핍 등 2) 초기 증상 - eye blinking, grimacing 3) 대개 cephalocaudal progression, wax-and-waning 4) 외설증(1/3), 기타 동반 장애들

뚜렛 장애(con’t) 감별 진단 경과 및 예후 치료 1) 약물 치료 : haloperidol, pimozide, clonidine, SSRIs, TCAs 2) 행동수정요법, 정신치료 등

기타 장애들 주요 정신병 : 정신분열병, 양극성장애(기분장애, 조울증) 성정체성장애 선택적 함구증 반응성애착장애 적응장애 약물(술, 담배) 남용/의존

Questions?