기등재의약품 목록정비 사업의 향후 추진 방향 보험약제과장 이태근

기등재 의약품 목록정비 사업의 향후 추진방향 Ⅰ 기등재 의약품 목록정비 사업 개요 Ⅱ 시범평가 추진내용 Ⅲ 시범평가시 제기사항 및 개선방안 Ⅳ 본평가 수행방안

Ⅰ. 기등재 의약품 목록정비 사업 개요 1. 추진배경 2. 관련근거 '06.12.29 의약품 선별등재 방식 도입에 따라 치료적․경제적 가치가 우수한 의약품을 선별하기 위하여 「약제 급여목록 및 급여상한 금액표」에 이미 등재되어 있는 의약품에 대하여 임상적 유용성 및 비용효과성 등을 고려한 평가실시 2. 관련근거 ○ 약제비적정화 방안 발표(‘06. 05. 02) ○ 국민건강보험법 국민건강요양급여의기준에관한 규칙 제13조 (직권결정 및 조정) ○ 기등재 의약품 목록정비 및 시범평가 계획 공고 (‘07. 04. 02, 보건복지부 제2007-116호)     - 향후 5년간 정비계획 공고     - 임상적 유용성  및 비용 효과성 등을 고려한 평가 실시     - 평가 결과는 요양급여대상 여부 및 상한금액 조정에 반영

Ⅱ. 시범평가 추진내용 1. 추진내용 ○ 평가대상 - 고지혈증 치료제 (21성분) · 고콜레스테롤혈증 약물 11성분 · 고트리글리세라이드혈증 약물 8성분 · 복합제 2성분 - 편두통 치료제 (11성분) · 편두통 예방 약물 4성분 · 편두통 치료 약물 7성분 ○ 평가내용 - 임상적 유용성 및 비용 효과성 평가

Ⅱ. 시범평가 추진내용 2. 추진경과 ○ 기등재 의약품 목록정비 및 시범평가 계획공고 (‘07.4.2 복지부 제2007-116호) ○ 대한순환기학회 등 관련 학회 의견요청('07.4.20) ○ 제약회사 대상 설명회('07.4.30) ○ 제약회사 자료제출 요청('07.5~6) ○ 시범평가 관련 전문가 자문단 구성('07.8) ○ 내ㆍ외부 임상전문가 자문회의 21회 개최(’07.8.8~’08.11.20) ○ 제약회사 대상 워크샵 5차례 개최 (‘07.9.20, ’07.11.26, ‘07.12.26, ’08.4.8, ‘08.9.19)     - 평가지표, 방법 및 흐름도 공개, 경제성 평가 과정 공개, 모형 개요 설명, 평가 결과, 제약사 의견 수렴 등 ○ 약제급여평가위원회 10차례 심의 및 보고 (‘07.11.2, ’08.1.4,‘08.4.25, ’08.5.9, ‘08.9.26, ’08.10.22, ’08.11. 12, ’08.11.21, ’08.12.19, ’09.1.16)

Ⅱ. 시범평가 추진내용 3. 평가지표 고지혈증 치료제 구분 평가지표 지표 선정 사유․근거  Coronary event reduction or mortality reduction 성분별 LDL-C 수치변화 (HDL-C, TG 수치 변화) 선정  사유․근거 ○ 고지혈증 치료목표는 지질 수치 변화를 통한 심혈관계 질환 예방임. LDL-C강하효과가 mortality 등 심혈관계질환 발생을 감소시키는 것은 잘 알려져 있으며 인과성도 인정되나, 완전 정비례는 아닐 수 있음. ○ 또한, 약제가 다른 pathway에 작용하여 health outcome이 다르게 나올수 있으므로 health outcome이 있는 것을 먼저보고 부가적으로 LDL-C 강하효과를 평가함. ○ LDL-C 외에, TG, HDL-C 수치변화도 효과 측정 지표로 볼 수 있으므로 부가지표로 선정함. 신약의 경우 mortality 자료가 없을 수 있으므로 또 다른 평가 지표로 사용하는 것이 필요. - 우선적으로 관련학회 및 제약사의 의견 고려하였으며 전문가 자문회의 및 약제급여평가위원회 심의를 거쳐 확정

Ⅱ. 시범평가 추진내용 3. 평가지표 편두통 치료제 구분 예방 목적 치료 목적 지표 선정 사유·근거 - 4주 동안의 편두통 발작 빈도 감소 4주 동안의 편두통 발작일수의 변화 4주 동안의 편두통 발작 빈도 50% 이상 감소를 보이는 환자수(비율) 부작용 고려 2시간 후의 통증 소실 및 24시간 내 유지율 선정 사유·근거 약제별 특성에 따라 평가 지표별로 결과에 차이가 발생하나, 모든 약을 포함할 수 있는 지표로 설정 - 관련학회 의견, 가이드라인, 임상전문가 의견 및 진료심사평가위원회 심의결과 등

Ⅱ. 시범평가 추진내용 4. 평가흐름도 평 가 경제성 평가 후 재 평가 급여유지 급여 제외 또는 급여 제한 비용 효과 또는 평 가 급여 제외 또는 급여 제한 비용 효과 또는 비용 효용 분석 상대적 저가 해당 여부 (대체 의약품과 의약품 1일 소요 비용 비교 : 하위 25%) 적음 효과 동일 아니오 시장 점유율, 등재 년도 효과 자료 등 고려 있음 예 효과 비동일 2차 평가 (경제성평가) 비용 최소화 분 석 1차평가 동일계열 약물 중 75% 이상이 아니오 인 경우 전문가 자문 임상적 유용성 (교과서, 가이드라인 등 문헌 검토 및 진료상 필요성분 여부 검토) 급여 제외 급여 유지 (또는 제한) 약가 인하

Ⅱ. 시범평가 추진내용 5. 평가결과 고지혈증 치료제 성분 인하율(%) 평가결과 lovastatin 21.4 - 37.5 ㆍ관련학회 의견, 전문가 자문결과 등에 따라 심혈관계질환예방효과를 주지표로 사용함. ㆍ심혈관계질환 예방효과가 있는 성분간에는 메타분석 결과효과에서 유의한 차이가 있음을 확인할 수 없었고, 부가 지표로 지질 강하효과(LDL-C강하)를 고려함 ㆍHDL-C 상승효과, 이상반응의 경우 스타틴계 성분간 유사한 것으로 평가됨 ㆍ지질 강하 효과면에서도 대표 함량간 지질 강하효과가유사한 것으로 평가되어 최종 비용을 최소화하는 방법으로평가를 진행 fluvastatin  35.6 - 35.8 pravastatin 18.2 - 34.3 simvastatin 11.3 - 31.3 atorvastatin 7.5 rosuvastatin 13.2 pitavastatin 21.5 atorva+amlodipine 20.3 omega-3 5

Ⅱ. 시범평가 추진내용 5. 평가결과 편두통 치료제 성분 인하율(%) 평가결과 Topiramate 급여제한 ㆍ관련학회 의견, 전문가 자문결과 등에 따라 “약물 복용 후,부작용 없이 2시간 후 통증 소식 여부”등의 중간 지표를 사용하여 3개성분을 경제성 평가 ㆍ‘08.1.4 약제급여평가위원회 심의결과 토파맥스정의 경우대체의약품과 비교하여 현행 가격으로는 비용효과성이떨어진다고 판단되어, 편두통에 사용시 약값 전액을 본인부담토록 결정됨 ㆍsumatriptan과 zolmitriptan의 경우 두 성분간 효과의 유의적 차이가 없어 zolmitriptan의 경우 낮은 금액의 sumatriptan 가격을 기준으로 제약사 자진 인하 신청 수용 ㆍnaratriptan의 경우 sumatriptan과의 비용효과 분석을 수행한 가격을 기준으로 제약사 자진 인하 신청 수용 Zolmitriptan 10.3 Naratriptan 3.9

Ⅲ. 시범평가시 제기 사항 및 개선방안 제기사항 1. 평가 목적 및 취지 ○ 기등재 의약품은 이미 환자에게 사용되고 있는 약으로 임상적 유용성 은 입증되었으나 비용효과적이지 않은 품목의 경우, 평가결과에 따라 급여 제외원칙만 적용시 의사, 환자 입장에서 반발이 클 것으로 예상되어 비용효과적인 가격으로 인하시 급여 유지키로 한 바 있음. 이와 관련 기등재 의약품 평가 목적 및 취지에 대한 논란의 여지가 있 을 수 있는 바, 향후 기등재 의약품 평가 목적 및 취지를 보다 명확히 하여 기등재 의약품 목록정비 사업 자체에 대한 수용성을 높일 예정

Ⅲ. 시범평가시 제기 사항 및 개선방안 제기사항 2. 평가지표 관련 ○ 평가 지표는, 관련학회, 제약사, 전문가 자문 의견 등을 종합적으로 고려하여 선정하였으나, 선택되는 평가지표에 따라 제약사 이해 관계 가 달라질 수 있는 민감한 사항 효능군별로 해당 성분들의 사용 목적, 등재 년도 분포, 평가 자료 이용 가능성 등을 종합적으로 고려하여 이해 당사자들의 충분한 의견 수렴 및 사전 협의를 통하여 설정 예정

Ⅲ. 시범평가시 제기 사항 및 개선방안 제기사항 3. 경제성 평가 결과를 약가 결정(인하율 산출)에 적용 ○ 약가 결정시 학문적 평가(Assessment)와 정책적 평가(Appraisal) 과정을 분리하여 경제성 평가 결과 외에 환자의 편익, 재정 영향, 형평성, 선호도, 사회적 수용성 등을 추가 고려함이 평가 결과 수용성 증대를 위해 보다 합리적이라는 의견 제기 그러나 경제성 평가 결과를 약가 정책에 활용하는 방안 연구가 현재 부재한 상태이므로, 경제성 평가 결과를 약가 결정 정책에 합리적으로 활용하는 방안에 대한 연구 및 외국 사례 연구 등 정책활용 방법론 개발이 필요

Ⅲ. 시범평가시 제기 사항 및 개선방안 제기사항 4. 평가 수행 등 ○ 고지혈증 치료제 임상적 유용성 및 비용효과성 평가시 자료 부족으로 평가 수행에 어려움이 있었으므로 약제별 직접 비교 임상자료 및 국내 역학 자료 등 평가 관련 기초 자료생성이 요구됨 평가 단계마다 결과 공개를 통하여 충분한 의견 수렴 과정을 거침 으로써 이해 당사자들의 투명화 요구 충족 및 결과 수용성을 유도 할 예정 평가 수행 관련 인프라 문제 및 효율성을 고려하여 세부 평가에 대하 여는 외부 전문가에게 연구용역 의뢰의 형태를 취할 예정

Ⅲ. 시범평가시 제기 사항 및 개선방안 제기사항 5. 기타 위원회 구성·운영 관련 ○ 시범 평가 운영과정에서 전문가의 자문 내용이 평가과정에 중요하게 반영되나, 위원들은 실질적인 책임을 갖지 않고 이견이 있을 경우 불 만으로 작용 보다 합리적인 평가를 위하여 자문단 구성 방법 및 경제성평가 소위원 회 운영 등 위원회 운영 방안에 대한 모색

Ⅳ. 본평가 수행방안 1. 추진방향 경제성 평가방식 등 합리적 개선으로 사업 지속 시범평가 시 제기된 문제점 보완 및 수행능력 고려 - 평가방식 및 추진일정 등 조정 - 현행 공고내용대로 평가하되, 평가기간 및 인력 등 인프라를 고려 하여 평가기간 연장 불가피

Ⅳ. 본평가 수행방안 2. 평가대상 : 기등재의약품 목록정비 공고 내용 연 도 (평가대상군수) 총 품목 수 (성분코드수) 연  도 (평가대상군수) 총 품목 수 (성분코드수) 평가 대상군 (품목수)  2007년 (시범평가, 2) 295 (54) 고지혈증치료제(284), 편두통치료제(11) 2008년(6) 3,748 (800) 고혈압치료제(1,184) 기타의 순환기계용약(323), 기타의 소화기계용약(991), 소화성궤양용제(805), 장질환치료제(329), 골다공증치료제(116) 2009년(10) 4,755 (1,196) 당뇨병약(308), 호흡기관용약(755), 알러지치료제(274), 소염진통제(1,577), 근이완제와 통풍치료제(384), 마약성진통제(119), 항혈전제(225), 혈액대용제(893), 지혈제(83), 빈혈치료제(137) 2010년(15) 4,647 (1,053) 정신흥분제 및 치매치료제(332), 간질치료제(242), 항정신병약(140), 우울증치료제(145), 항불안제 및 수면진정제(132), 마취제(183),파킨슨병치료제 (53), 이식관련 약물(35), 면역글로불린(50), 면역자극제(93), 류마티즘치료제(3), 다발성경화증치료제(4), 항생제등(2,974), 항바이러스제(195), 기생성 질환용제 (66) 2011년(16) 3,084 (1,050) 부신피질호르몬제(155), 성장호르몬과 기타 치료제(32), 갑상선질환용제(21), 암-화학요법제(412), 암-호르몬과 항호르몬제(50), 비뇨생식기관용제(242), 산부인과용약(156), 불임치료제(36), 피부질환치료제(연화제 및 건선치료제 등) (324), 피부감염증치료제(344), 피부질환치료제(감염증제외)(79), 안과용약(497),이비인후과용약(87), 치과구강용약(36), 따로 분류되지 않는 기타의 약물(295), 비타민 및 무기질(318) 계(49) 16,529 (4,153)  -

Ⅳ. 본평가 수행방안 2. 평가대상 향후 본 평가 대상 현황 : 총 14,197품목 (3,710개 성분) 구분 항목 품목수 성분코드수 청구금액(2008) 전문ㆍ일반 전문 12,256 - 9조5천억원 일반  1,941 투여 경로 경구 9,086 1,076 주사 3,763 778 외용 1,348 282

Ⅳ. 본평가 수행방안 2. 평가대상 구분 대상품목(예상) ‘08년 청구금액(비율) 2008년 본 평가 대상군 현황 : 869개 성분코드,  3,729개 품목('08.9 기준) 예상 (단위 : 개, 백만원) 구분 대상품목(예상) ‘08년 청구금액(비율) 고혈압치료제 1,646 1,934,005(18.9%) 기타의 순환기계용약 기타의 소화기계용약 1,904 1,252,024(12.2%) 소화성궤양용제 장질환치료제 골다공증치료제 179 167,221(1.6%) 계 3,729 3,353,250(32.8%) 주1) ‘08년 전체청구액 : 10,237,702(백만원) 주2) ‘08년 평가대상 성분코드는 ‘07년 시범평가 성분코드 대비 약 11.3배 정도의 규모  - 최종 본 평가 대상 품목은 전문가 자문회의 결과 변동될 수 있음

Ⅳ. 본평가 수행방안 3. 추진방안 ○ 평가의 투명성, 예측가능성 확보 - 구체적 평가방법, 평가절차, 평가 결과 적용 등 평가기준 사전공개 - 체계적 문헌고찰, 메타분석, 경제성평가 등 평가 단계별 검토내용 공개 및 의견수렴을 통한 사업추진 ○ 평가의 객관성, 수용성 제고 - 체계적 문헌고찰, 경제성평가 등 주요 평가분야 외부 전문기관 의뢰 - 전문가 공모 또는 소위원회 구성에 따른 의사결정의 투명성과 책임 감 부여 등 평가 참여기전 보완 등

Ⅳ. 본평가 수행방안 4. 추진시 고려사항 ○ 절대적 검토시간 필요 (효능군별 최소 1년, 거의 2년 이상 소요 예상) - 임상적 유용성 평가를 위한 교과서, 가이드라인, 관련 문헌 등 자료 검토, 약제별 1일 투여용량, 가중평균가, 외국약가 등 가격정보수집 등 1차 평가 - 경제성평가 문헌이나 임상문헌 고찰, 메타분석, 모형구축, 분석 등 2차 평가 - 평가단계별 공개 및 의견수렴 기회 부여 - 전문가 자문 및 위원회 심의 등 ※ 스웨덴 : ‘03. 10월부터 평가(현재 6개 효능군 평가완료, 1년 5개월~3년정도 소요) ○ 평가 방법 등 연구 - 체계적 문헌고찰 수행을 통해 유사효과 그룹으로 분류 한 후 동일 그룹의 경우 성분별 가중평균가(소요비용) 비교하여 일정수준 가격 을 기준가격으로 품목별 인하하는 간이 경제성 평가방법 도입 등

Ⅳ. 본평가 수행방안 4. 추진시 고려사항 ○ 경제성 평가 결과 외에 환자의 편익, 재정 영향, 형평성, 선호도, 사회적 수용성 등을 고려한 의사 결정 방법론 모색 - 타 약가 인하 기전과의 통합 또는 적용 우선 순위 선정 - 외국 약가 제도 참조 별도 기전 도입 여부 등 ○ 인력 등 인프라 보강 ○ 약제 별 직접 비교 임상 자료 및 국내 역학 자료 부족