간염의 증상과 치료 Dae Hee Choi, M.D. Ph.D. Department of Internal Medicine Kangwon National University School of Medicine

간 (Liver)? 구조 기능 3000억개 이상의 간세포로 구성 우리 몸에서 가장 큰 장기; 1.2~1.5kg 문맥계; 70%이상의 혈액을 공급 위와 장을 통해 들어온 영양분의 가공 해로운 성분의 해독 -에너지 관리; 흡수된 영양소를 저장 알부민이나 혈액응고 인자를 생성 -해독작용; 각종 약물, 술, 독성 물질을 분해, 대사하여 소변이나 담즙으로 배출 -호르몬 공급 감시 -담즙 생성; 담도를 따라 소장으로 배출 -면역기관; 대장을 통해 혈액에 들어온 균을 쿠퍼세포가 탐식하여 제거 구조 기능

간염 (Hepatitis)? hepat-, meaning“liver” -itis, meaning“inflammation” -inflammation of the liver ; presence of inflammatory cells in the tissue of the organ

간염의 원인 1) 바이러스성 간염 - A, B, C, D, E형… 2) 알코올성 간질환 (alcoholic liver disease) - 알코올성 간염 (alcoholic hepatitis) 3) 비알코올성 지방간질환 (nonalcoholic fatty liver disease) - 비알코올성 지방간염 (nonalcoholic steatohepatitis) 4) 약제 유발성 혹은 독성 간장애 5) 자가면역성 간염(autoimmune hepatitis) 6) 혈색소증(hemochromatosis) 7) 윌슨씨 병 (Wilson disease) 8) 허혈성 간염 (ischemic hepatitis) ……

간염의 원인 1) 바이러스성 간염 - A, B, C, D, E형… 2) 알코올성 간질환 (alcoholic liver disease) - 알코올성 간염 (alcoholic hepatitis) 3) 비알코올성 지방간질환 (nonalcoholic fatty liver disease) - 비알코올성 지방간염 (nonalcoholic steatohepatitis) 4) 약제 유발성 혹은 독성 간장애 5) 자가면역성 간염(autoimmune hepatitis) 6) 혈색소증(hemochromatosis) 7) 윌슨씨 병 (Wilson disease) 8) 허혈성 간염 (ischemic hepatitis) ……

간염의 원인 1) 바이러스성 간염 - A, B, C, D, E형… 2) 알코올성 간질환 (alcoholic liver disease) - 알코올성 간염 (alcoholic hepatitis) 3) 비알코올성 지방간질환 (nonalcoholic fatty liver disease) - 비알코올성 지방간염 (nonalcoholic steatohepatitis) 4) 약제 유발성 혹은 독성 간장애 5) 자가면역성 간염(autoimmune hepatitis) 6) 혈색소증(hemochromatosis) 7) 윌슨씨 병 (Wilson disease) 8) 허혈성 간염 (ischemic hepatitis) ……

급성간염 vs. 만성간염 급성 간염 - 급성 바이러스성간염 (A, B, C, D, E) - 수개월내 완전한 회복을 보인다. 바이러스성 간염 급성간염 vs. 만성간염 급성 간염 - 급성 바이러스성간염 (A, B, C, D, E) - 수개월내 완전한 회복을 보인다. 만성 간염 - 6개월 이상 지속되는 비정상적인 간기능을 보이는 경우 - 만성 바이러스성간염 (B, C)

간염바이러스의 종류 바이러스성 간염 Hepatitis type Virus particle Morphology Genome Classification HAV 27 nm Nonenveloped 7.5-kb RNA, linear, ss, + Hepatovirus HBV 42 nm Double-shelled virion (surface and core) spherical 3.2-kb DNA, circular, ss/ds Hepadnavirus Nucleocapsid core 22 nm Spherical and filamentous; represents excess virus coat material HCV 40-60 nm Enveloped 9.4-kb RNA, linear, ss, + Hepaci-virus HDV 35-37 nm Enveloped hybrid particle with HBsAg coat and HDV core 1.7-kb RNA, circular, ss, - Resembles viroids and plant satellite viruses HEV 32-34 nm 7.6-kb RNA, linear, ss, + Alphavirus-like

급성 바이러스성 간염 바이러스성 간염 황달 간수치 상승 바이러스증식 피로 전신쇠약감 오심 식욕부진 잠복기 황달기 황달전기 회복기 급성 바이러스성 간염 바이러스성 간염

전구기 Prodromal phase (1-2 weeks) 바이러스성 간염 급성간염의 임상양상 전구기 Prodromal phase (1-2 weeks) - 식욕부진, 오심, 구토, 피로, 전신쇠약감, 근육통, 관절통, 두통 - 발열 (38-39C, A&E > B&C; 39.5-40C in serum sickness like syndrome of hepatitis B) - 진한 소변, 밝은색 변 (clay-colored stools) : 황달 발생 전 1-5일

회복기 Recovery phase (2-12 weeks) 바이러스성 간염 급성간염의 임상양상 황달기 Interic phase - 우상복부 불편간, 통증 - 황달 jaundice, 간비대 hepatomegaly, 비장비대 splenomegaly, 경부림프절 비대 cervical adenopathy (10-20%) - usually more prolonged in AHB and AHC - Complete clinical & biochemical recovery: 1-2 months after AHA & AHE, 3-4 months after AHB & AHC 회복기 Recovery phase (2-12 weeks)

역학적 특징 바이러스성 간염 Feature HAV Incubation (days) 15-45 (30) onset acute HBV HCV HDV HEV Incubation (days) 15-45 (30) 30-180 (60-90) 15-160 (50) 14-60 (40) onset acute Insidious or acute insidious Acute Age Young adults Young adults, babies, toddlers Any age Young adults (20-40 years) Transmission Fecal-oral Blood, body fluid Severity mild Occasionally severe moderate Fulminant 0.1% 0.1-1% 5-20% 1-2% Chronicity None 1-10% (90% of neonates) 50-70% Common Carrier 0.1-30% 1.5-3.2% variable Cancer +  Prognosis Excellent Worse with age Acute, good; chronic, poor Good Prophylaxis IG Inactivated vaccine HBIG Recombinant vaccine HBV vaccine Unknown Therapy IFN, LMV, ADV Peg-IFN + RBV IFN

역학적 특징 바이러스성 간염 Feature HBV Incubation (days) 30-180 (60-90) onset HAV HBV HCV HDV HEV Incubation (days) 15-45 (30) 30-180 (60-90) 15-160 (50) 14-60 (40) onset acute Insidious or acute insidious Acute Age Young adults Young adults, babies, toddlers Any age Young adults (20-40 years) Transmission Fecal-oral Blood, body fluid Severity mild Occasionally severe moderate Fulminant 0.1% 0.1-1% 5-20% 1-2% Chronicity None 1-10% (90% of neonates) 50-70% Common Carrier 0.1-30% 1.5-3.2% variable Cancer +  Prognosis Excellent Worse with age Acute, good; chronic, poor Good Prophylaxis IG Inactivated vaccine HBIG Recombinant vaccine HBV vaccine Unknown Therapy IFN, ETV, ADF.. Peg-IFN + RBV IFN

역학적 특징 바이러스성 간염 Feature HCV Incubation (days) 15-160 (50) onset HAV HBV HCV HDV HEV Incubation (days) 15-45 (30) 30-180 (60-90) 15-160 (50) 14-60 (40) onset acute Insidious or acute insidious Acute Age Young adults Young adults, babies, toddlers Any age Young adults (20-40 years) Transmission Fecal-oral Blood, body fluid Severity mild Occasionally severe moderate Fulminant 0.1% 0.1-1% 5-20% 1-2% Chronicity None 1-10% (90% of neonates) 50-70% Common Carrier 0.1-30% 1.5-3.2% variable Cancer +  Prognosis Excellent Worse with age Acute, good; chronic, poor Good Prophylaxis IG Inactivated vaccine HBIG Recombinant vaccine HBV vaccine Unknown Therapy IFN, LMV, ADV Peg-IFN + RBV IFN

급성 바이러스성 간염의 치료 급성 B형 간염: 대부분의 경우 항바이러스 치료는 고려하지 않는다. 급성 C형 간염: interferon 치료 입원: 모든 환자에서 필요한 것은 아님. 침상 안정: not essential for full recovery, but feel better in many patients 고영양식이 소양감의 치료: bile salt-sequestering resin, cholestyramine is helpful 격리: rarely necessary

바이러스성 간염 급성 간염의 예후 A형 간염 - virtually all previously healthy patients recover completely without sequelae - unusual variants: 재발성 간염relapsing hepatitis, 황달정체성 간염cholestatic hepatitis

급성 간염의 예후 B형 간염 - 95-99%: favorable course and recover completely 바이러스성 간염 급성 간염의 예후 B형 간염 - 95-99%: favorable course and recover completely - advanced age, serious underlying medical disorders: prolonged course, severe hepatitis - 복수, 부종, 간성혼수를 증상으로 발현된 환자: 예후가 좋지 않다 - 혈액응고장애 prolonged PT, 저알부민혈증 low serum albumin, 저혈당 hypoglycemia, 심한 황달 very high serum bilirubin values : 심한 간세포 손상을 의미 C형 간염 - less severe during acute phase than hepatitis B - more likely to be anicteric

바이러스성 간염 왜 급성간염을 걱정해야 하는가? 급성 간염 회복

왜 급성간염을 걱정해야 하는가? 급성 간염 전격성 간염 회복 만성 간염 A형간염 (0.01-1%) B형간염 (1%) 바이러스성 간염 왜 급성간염을 걱정해야 하는가? 급성 간염 전격성 간염 회복 만성 간염 A형간염 (0.01-1%) B형간염 (1%) E형간염 (주로 임산부) 황달, 혈액 응고장애, 의식장애 사망률 40-80% B형간염: 영유아기 감염 시 90% 정도, 성인에서 감염 시 5% 미만 C형간염: 50-70% 간경변, 간암

바이러스성 간염 A형 간염 바이러스 감염의 예방 손씻기 끓여먹기 예방접종 Image from google.co.kr

HAV Vaccine 100%에 가까운 항체 생성율 접종 후 4주가 지나서야 예방효과 발현 바이러스성 간염 HAV Vaccine 100%에 가까운 항체 생성율 접종 후 4주가 지나서야 예방효과 발현 성인, 6-12개월 간격으로 2회; 소아 및 청소년, 6개월 간격으로 3회 접종 고위험군 - A형간염 유행지역으로의 여행자 (중남미, 아시아, 아프리카, 동부유럽) - 만성 간질환 환자 - 혈액응고 인자를 투여받는 환자 - 남성동성애자 - 약물남용자 - A형간염에 감염된 영장류를 취급하거나 HAV를 연구하는 연구자

HAV 수동면역: Immunoglobulin 바이러스성 간염 HAV 수동면역: Immunoglobulin 0.02 ml/kg  3개월, 0.06 ml/kg  4-6개월 정도 감염 예방 효과 지속 노출 후에 주사하더라도 전구기의 초기에 투여하면 증상출현을 방지하거나 경감할 수 있다(노출 후 14일 이내). Vaccine은 접종 후 4주가 지나야 예방효과가 나타나므로 4주 이내에 노출이 예상되는 경우에는 vaccination과 함께 IG 투여

B형 간염 바이러스 감염의 예방 오염된 주사바늘 주의 B형 간염 백신 접종 수직 감염의 예방 바이러스성 간염 B형 간염 바이러스 감염의 예방 오염된 주사바늘 주의 B형 간염 백신 접종 수직 감염의 예방 Image from news.bbc.co.uk

바이러스성 간염 B형 간염 백신 접종 B형 간염바이러스가 체내에 들어오기 전에 B형 간염 예방백신을 맞아 방어항체(표면항체, HBsAb)를 만들어 놓는다. 일단 방어체계가 만들어지면 B형 간염은 걸리지 않음. 0, 1, 6개월 접종 권고

B형 간염 백신 접종 모든 영유아 성접촉을 통하여 감염 위험에 노출되어 있는 사람 바이러스성 간염 B형 간염 백신 접종 모든 영유아 성접촉을 통하여 감염 위험에 노출되어 있는 사람 성교파트너 성적으로 활발한 사람 남성 동성애자 경피적 혹은 점막을 통해 혈액 접촉의 위험이 있는 사람 정맥 주사제 투여자 혈액이나 혈액에 오염된 체액에 노출될 위험이 있는 의료인 말기 신부전 환자 기타

바이러스성 간염 오염된 주사 바늘 주의 노출이 되었을 때 가급적 빨리 면역글로블린 주사하고 1주 이내 백신 접종을 시작

바이러스성 간염 C형 간염 바이러스 감염의 예방 오염된 주사바늘 주의 성교 시 콘돔 사용

정 리 원인 증상 치료 예방 A, B, C, D, E형 간염 바이러스 감염경로의 차이 전구기-황달기-회복기 간기능 저하 가능 바이러스성 간염 정 리 A, B, C, D, E형 간염 바이러스 감염경로의 차이 전구기-황달기-회복기 간기능 저하 가능 원인 증상 보존적 요법 항바이러스치료 면역 글로블린 예방접종 감염 경로의 차단 B형, C형 감염은 만성화 가능 치료 예방

간염의 원인 1) 바이러스성 간염 - A, B, C, D, E형… 2) 알코올성 간질환 (alcoholic liver disease) - 알코올성 간염 (alcoholic hepatitis) 3) 비알코올성 지방간질환 (nonalcoholic fatty liver disease) - 비알코올성 지방간염 (nonalcoholic steatohepatitis) 4) 약제 유발성 혹은 독성 간장애 5) 자가면역성 간염(autoimmune hepatitis) 6) 혈색소증(hemochromatosis) 7) 윌슨씨 병 (Wilson disease) 8) 허혈성 간염 (ischemic hepatitis) ……

술의 대사 술 NAD+ NADH+ NADPH NADP+ O2- 아세트알데히드 아세트산 ADH CYP2E1 ALDH 알코올성 간염 술의 대사 술 아세트알데히드 아세트산 ADH CYP2E1 ALDH Aldehyde oxidase Xanthine oxidase NAD+ NADH+ NADPH NADP+ O2-    

알코올성 간염 Alcoholism? 문제가 되는 음주는, 일반적으로 허용되는 양 이상의 음주로 인해서 개인의 건강과 사회생활에 지장을 가져옴에도 불구하고 음주를 계속하는 경우 Alcohol abuse - 술을 끊어야 된다고 생각한 적이 있다. - 타인이 나의 음주 형태를 비난한 적 있다. - 음주 후 기분이 나빠지거나 죄의식을 느낀다. - 과음 후 아침에 해장술을 마신다. C A G E

술과 간 종류 (한잔=mL) 평균 알코올 함량(g) 소주 (50) 10 맥주 (200) 8 포도주 (120) 12 알코올성 간염 술과 간 종류 (한잔=mL) 평균 알코올 함량(g) 소주 (50) 10 맥주 (200) 8 포도주 (120) 12 위스키 (30) 청주 (50) 막걸리 (200) 고량주 (30)

알코올성 간염 술과 간

알코올성 간염 알코올성 지방간이란? 간 비대 간 지방 침착 밝게 보이는간

간암 정상적인 간 지방간/ 간염/ 간경변증 알코올성 지방간, 음주 지속시 20-30% 알코올 간염으로 진행 알코올성 간염 간암 정상적인 간 지방간/ 간염/ 간경변증 알코올성 지방간, 음주 지속시 20-30% 알코올 간염으로 진행 10% 간경변증으로 진행 소주 1병씩 10-15년 이상 음주 지속시 간경변증/ 여성, 다른 원인으로 인한 간질환환자

알코올성 간염 알코올성 간질환 증가세 11만 9만 2003 2007 4년 사이 15% 증가

알코올성 간염의 증상 간세포 파괴로 인한 염증 반응 빌열, 간종대, 황달, 식욕 감소, 구역/ 구토, 복통, 복수 급성 간부전 간수치의 상승 (AST > ALT) 빈혈 혈소판감소증

위험 인자   Quantity In men, 40-80 g/d of ethanol produces fatty liver; 80-160 g/d for 10-20 years causes hepatitis or cirrhosis. Only 15% of alcoholics develop alcoholic liver disease. Gender Women exhibit increased susceptibility to alcoholic liver disease at quantities >20 g/d. Hepatitis C HCV infection concurrent with alcoholic liver disease is associated with accelerated disease progression, more advanced histology, and decreased survival rates. Genetics The genetics of alcohol dehydrogenase, acetaldehyde dehydrogenase, and polymorphisms of cytochrome P4502E1 need confirmation. Risk Factor Comment Malnutrition A common misconception. Alcohol hepatoxicity does not require malnutrition. Patients with alcohol hepatitis should receive aggressive attention to nutritional requirements. 알코올성 간염

알코올성 간염 진단 음주력 간기능 이상 알코올 이 외 다른 원인이 배제 혈액 검사와 복부 초음파 검사 간조직 검사

알코올성 간염의 치료 1) 보존적치료: 금주 (가장 중요) protein 1g/kg, 2000-3000kcal daily multivitamin Vit B1(thiamine) 2) 약물투약 : 간독성을 일으키는 정도보다 낮은 용량에도 손상이 올수 있다 (예; 아세트아미노펜) 3) 문맥압 항진의 합병증에 대한 치료 4) 스테로이드 (prednisolone): 심한 알코올성 간염 및 간성뇌증에 도움이 되기도 한다.  5) 간이식

간염의 원인 1) 바이러스성 간염 - A, B, C, D, E형… 2) 알코올성 간질환 - 알코올성 간염 3) 비알코올성 지방간질환 (nonalcoholic fatty liver disease) - 비알코올성 지방간염 (nonalcoholic steatohepatitis) 4) 약제 유발성 혹은 독성 간장애 5) 자가면역성 간염(autoimmune hepatitis) 6) 혈색소증(hemochromatosis) 7) 윌슨씨 병 (Wilson disease) 8) 허혈성 간염 (ischemic hepatitis) ……

비알코올성 지방간염 지방간염? 알코올성 간염 vs. 비알코올성 지방간염

비알코올성 지방간염 술을 즐기지 않는데 지방간이라니? 음주력 無 간조직 검사상 지방성 변화 지방간 지방간염 간경변증 43

비알코올성 지방간질환 증가세 비알코올성 지방간염 26.6% 26.3% 27.3% 28.8% 28.3% 16.0% 15.3% 26.6% 26.3% 27.3% 28.8% 28.3% 16.0% 15.3% 15.0% 14.5% 11.5%

Bleomycin, methotrexate.. 비알코올성 지방간염 비알코올성 지방간의 원인 대사성원인 당뇨 고지혈증 비만 영양실조 약물 항생제 Tetracycline 항암제 Bleomycin, methotrexate.. 호르몬제 Estrogen 스테로이드 Glucocorticoids 금속 물질 바륨염 탈륨복합체 등 대사성 질환 윌슨병 갈락토스혈증 글리코겐저장질환 기타 외과적 수술 위장우회술 빈돌창자우회술 소장절제술 45

발병 기전 싸이토카인 변화 인슐린저항성 인슐린 증가 당뇨 비만 렙틴 증가 탄수화물섭취증가 약물 독성물질 기타 비알코올성 지방간염 발병 기전 싸이토카인 변화 인슐린저항성 인슐린 증가 렙틴 증가 당뇨 비만 탄수화물섭취증가 약물 독성물질 기타

비알코올성 지방간염 발병 기전 인슐린저항성 인슐린 증가 렙틴 증가 탄수화물섭취증가 약물 독성물질 기타

비알코올성 지방간질환의 원인 당뇨병 및 인슐린 저항성 비알코올성 지방간질환에서 당뇨가 동반된 경우는 10-75%로 보고 비알코올성 지방간염 비알코올성 지방간질환의 원인 당뇨병 및 인슐린 저항성 비알코올성 지방간질환에서 당뇨가 동반된 경우는 10-75%로 보고 비만의 정도와 상관 없이 지방간염, 간경변증의 독립적인 위험 인자 인슐린 저항성이 심할수록 진행된 지방간을 나타냄   48

비알코올성 지방간질환의 원인 고지혈증 비알코올성 지방간염 환자들의 21-81% 까지 흔하게 발견 혈청 중성지방 > 200mg/dL 이상 경우 발생률 고밀도지방단백콜레스테롤 < 35mg/dL 경우 발생률

비알코올성 지방간질환의 원인 급격한 체중 감량 서서히 감량 (0.5-1kg/wk)시 호전 비알코올성 지방간염 비알코올성 지방간질환의 원인 급격한 체중 감량 서서히 감량 (0.5-1kg/wk)시 호전 급격히 감량 (>1.5kg/wk)시 악화 비만한 사람에서 급격히 체중감소시 지방간염을 발생시키며 간부전까지 진행할 수 있음   50

비알코올성 지방간염 비알코올성 지방간질환의 원인 51

간암 정상적인 간 지방간/ 간염/ 간경변증 대부분의 지방간은 무증상 심한 지방간 환자 4명 중 1명은 서서히 간경변증까지 진행 비알코올성 지방간염 간암 정상적인 간 지방간/ 간염/ 간경변증 대부분의 지방간은 무증상 심한 지방간 환자 4명 중 1명은 서서히 간경변증까지 진행 지방 간염 환자의 3-6%에서 간세포암 발생 (심한 비만을 동반한 지방 간염시는 30%까지도)

비알코올성 지방간염 증상 무증상 간의 비대 상복부 불편감 피로감

비알코올성 지방간염 치료의 원칙

Potential Pathophysiologic Effects of Therapies 비알코올성 지방간염 Potential Pathophysiologic Effects of Therapies GASTROENTEROLOGY 2008;134:1682–1698

체중 감량 목표 표준 체중을 정확히 알고 감량 목표를 정하자. 표준체중 감량 목표 현재 체중의 10%를 3-6개월 내 비알코올성 지방간염 체중 감량 목표 표준 체중을 정확히 알고 감량 목표를 정하자. 비만>120% 표준체중 키가 150cm 이상인 경우: [키(cm)-100] x 0.9 키가 150cm 미만인 경우: 키(cm)-100 감량 목표 현재 체중의 10%를 3-6개월 내 서서히 줄이자. 과체중 110-120%

식이 3식 거르지 않기 야식, 과식 피하기 에너지 소비 한끼 분량 감량 골고루 균형잡힌 식사 튀긴 음식, 당분 피하기 비알코올성 지방간염 식이 3식 거르지 않기 한끼 분량 감량 야식, 과식 피하기 골고루 균형잡힌 식사 튀긴 음식, 당분 피하기 에너지 소비 운동으로 에너지 소비하기

운동 유산소운동 규칙적으로 무리하지 않기 빠르게 걷기, 자전거, 일주일에 3번 이상 조깅, 수영, 등산… 30분 이상 비알코올성 지방간염 운동 유산소운동 빠르게 걷기, 자전거, 조깅, 수영, 등산… 규칙적으로 일주일에 3번 이상 30분 이상 무리하지 않기 가벼운 운동부터 준비 운동

치료 약물 사용 중인 약물 인슐린저항성 개선 민간요법? 항산화제 (비타민 E, C) 당뇨병 치료제 간장보호제 주의 !! 비알코올성 지방간염 치료 약물 인슐린저항성 개선 당뇨병 치료제 사용 중인 약물 항산화제 (비타민 E, C) 간장보호제 민간요법? 주의 !! 의사와 상의

정 리 지방간 지방 간염 간경변증 간세포암 알코올성 간염 비알코올성 지방간염 금주 약제 복용시 유의 휴간일 지키기 알코올성 간염/ 비알코올성 지방간염 정 리 지방간 지방 간염 간경변증 간세포암 금주 약제 복용시 유의 휴간일 지키기 충분한 영양 섭취 적절한 운동 정기적 진찰 및 상담 비만 당뇨병, 고지혈증, 고혈압 관련 약제 배제 균형잡힌 영양 섭취 유산소 운동 정기적 진찰 및 상담 알코올성 간염 비알코올성 지방간염

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