Evidence and guideline for cancer screening Yeol Kim, MD, MPH, PhD Associated Professor, Graduate school of Cancer Science and Policy (GCSP) Head, Division of Cancer Management Policy, National Cancer Control Institute, Chief, Cancer Early Detection Branch, National Cancer Control Institute, Family Physician, National Cancer Center Hospital, National Cancer Center, Republic of Korea

조기검진의 개념과 목적 조기검진(Screening) 검진의 목적 질병의 증상이 없는 사람들 중에서 질병을 지니고 있을 가능성이 높은 사람들을 빠르고 분명하게 가려내기 위해 적절한 검사를 시행하여 조기에 질병 유무를 밝혀내는 것 검진의 목적 질병의 조기발견 및 조기치료 - 2차예방 (Cf, 1차예방 – 건강생활실천) 해당 질병으로 인한 사망감소 국민의료비 절감 - 연구결과 : 비용효과(4.1-16.6배)

조기검진의 선택기준 Current burden of mortality and morbidity Effectiveness and acceptability of preventive procedures Effectiveness of the resulting intervention

검진에서의 윤리적인 문제 질병을 가지고 있지 않은 건강해 보이는 사람을 대상으로 진료가 시행될 경우에는 합당한 의학적, 경제적, 윤리적인 고려가 필요 비용(cost) 건강한 사람을 대상으로 근거없는 검사를 받도록 유도했다면 의료인으로서 책임 손상(injury) 만약 검사 과정이나 검사 결과를 확인하는 과정에서 손상과 불편을 초래했다면 의원성(iatrogenic) 심리적 고통과 과잉의료 위양성 – 불안, 심리적 고통, 불필요한 추가검사 VDRL, HIV - 딱지붙임(stigmatization)

이득 위해 검사부작용 위양성 비용 조기치료 사망률감소

검진 시행 대상 및 방법의 고려 위험요인 평가 검진 간격 검사 방법 연령별 암발생율 가족력 현재 질병 이환상태, 이전 검사 결과 건강행태: 비만, 흡연, 음주습관 검진 간격 질병 자연사 – 체류기간(Sojourn time) 질병발견가능 임상전기(Detectable Pre Clinical Phase, DPCP), 검진 간격(interval) 검사 방법 민감도, 특이도 순응도, 비용, 부작용

Screening bias Lead time bias Length time bias

과진단 검진으로 인한 과진단(overdiagnosis) 결과 4차예방 Pohl H & Welch HG, 2005

유방암 검진 효과 쵀Cochrane 2013

Over-Diagnosis in Breast Screening in the US Bleyer A & Welch AG. NEJM 2012

Benefits and Risks

암조기검진이 권고되는 암종과 그렇지 않은 암종 암조기검진이 권고되는 암종과 그렇지 않은 암종 조기검진 권고 자궁경부암, 유방암, 대장암, 피부암(서구) 위암(일본, 한국) 간암(고위험군 대상, 한국, 일본, 대만) 폐암(30년 이상 흡연 고위험군 대상, 저선량 폐CT) 구강암(흡연자 대상) 조기검진방법이 제시되지 못하는 암종 췌장암, 뇌암, 방광암, 전립선암, 신장암, 부신암, 갑상선암, 임파선암, 백혈병, 난소암, 자궁체부암, 고환암, 소장암, 근육암, 골암 등등

우리나라 암검진의 역사 1999 : 의료급여수급권자 대상 암검진 실시 –위암, 유방암, 자궁경부암 2002 : 국가 암 조기검진사업 실시- 위암, 유방암, 자궁경부암 2004 : 5대암 조기검진체계 구축 5대 암종 : 위암, 대장암, 간암, 유방암, 자궁경부암 2006 : 상위소득자 50% - 50% 본인 부담 -> 20% 본인 부담 2007 : 주요 생애 주기인 40세, 66세 암검진 전액 무료 2008 : 국가 5대암검진 질지침 개발, 암검진 기관 평가 시범사업 시작 2010 : 상위소득자 50% - 20% 본인 부담 -> 10% 본인 부담 2012 : 대장암 검진 주기 2년 -> 1년 2016 : 간암검진 주기 1년 -> 6개월 자궁경부암검진 시작연령 30세 -> 20세

국가암검진 권고안 개발 역사 2000년 국립암센터 설립 2001년 국가암검진 항목 평가 추진단 결성 2002년 국립암센터와 5개 전문학회에서 처음으로 발표 - 이를 바탕으로 2004년 국가 5대암 검진 프로그램 개발 완료 <암검진 권고안, 2002> <국가 5대 암검진 프로그램> 암 종 검진대상 검진주기 검진방법 위 암 40세 이상 성인 2년 위내시경검사 또는 위장조영검사 간 암 40세 이상 성인 고위험군 (간경변증이나 B형 간염 바이러스 항원 또는 C형 간염 바이러스 항체 양성으로 확인된 자) 6개월 간초음파검사 + 혈청알파태아단백검사 대장암 50세 이상 성인 1년 분변잠혈반응검사(FOBT): 이상소견시 대장내시경검사 또는 대장이중조영검사 유방암 40세 이상 여성 유방촬영술 (의사에 의한 임상진찰 권장) 자 궁 경부암 20세 이상 여성 자궁경부세포검사 (Pap smear)

Participation rate of NCSP by cancer type (%) 2009년 525만건 검진 (대상검진 건수 1천 6백만건, 실인원 7백만명)

Cancer Screening Rate with Recommendations (2004-2015) (%) 2009년 525만건 검진 (대상검진 건수 1천 6백만건, 실인원 7백만명) Source : Cancer Facts and Figures, 2015

암발견률(국가암검진) (‰) 2009년 525만건 검진 (대상검진 건수 1천 6백만건, 실인원 7백만명)

국가암검진 권고안 제개정 위원회 The Korean Expert COmmittees for National Cancer Screening Guideline (KECO-NCSG) 암종별 암검진 효과 및 근거수준 평가 실무를 수행할 위원회 (총 7개, 5대암 및 갑상선암/폐암), 실무위원회, 자문위원회, 총괄위원회로 구성 암종별 대표 학회의 추천 전문가들 뿐만 아니라, 대한영상의학회, 대한가정의학회, 대한예방의학회 등에서 추천한 전문가들이 참여하는 다학제적인 전문가 위원회 구성

핵심질문설정 지침검색 지침평가/질문추출 수용여부결정 근거수준평가 문헌검색 근거요약 문헌평가/근거추출 권고안 추가핵심질문

국가암검진 권고안 제개정 핵심 질문 1. 조기검진의 해당 암 관련 사망률 감소 또는 증증도 감소 효과 2. 적절한 조기검진 방법 3. 검진 시작 연령 4. 검사방법에 따른 적절한 검진 주기 5. 암종별 검진의 상한 연령 6. 고위험군 또는 암 치료 후 환자에 대한 검진 권고안(가능한 경우만) 핵심질문은 PICO(Patient, Intervention, Comparison, Outcomes)의 4가지 요소를 포함하는 구체적인 형태의 질문으로 만들어야 함

Grade Pro GRADE 적용 software http://ims.cochrane.org/gradepro 에서 받음 evidence profiles 를 만드는 것이 목적임

GRADE 권고수준의 결정

근거수준과 이득의 크기에 따른 권고등급의 결정 방법 이득의 크기 평가 Substantial Moderate Small Zero/negative 손해에 비해 이득이 매우 큰 경우 손해에 비해 이득이 중간정도 큰 경우 손해에 비해 이득이 조금 큰 경우 손해에 비해 이득이 비슷하거나 위해가 더 큰 경우 근거 수준 평가 결과 High A B C D Low Very low I

국가암검진 권고안 제개정위원회 권고등급 체계 의미 권고 내용 권고등급의 의미 임상에서의 적용 A 선별검사로 시행할 것을 권고 검진의 이득이 위해에 비해 매우 크다는 중등도 이상으로 높은 근거가 있음 선별검사로 제공 B 근거수준이 중등도 이상 높으면서 검진의 이득이 위해에 비해 중간정도로 크거나, 근거수준이 낮지만 검진의 이득이 위해에 비해 매우 큼 C 개인별 위험도에 대한 임상적 판단과 수검자의 선호도를 고려하여 선택적으로 시행할 것을 권고 검진 효과에 대한 중등도 이상의 근거수준을 가지고 있지만, 검진의 이득이 위해에 비해 조금밖에 크지 않거나, 근거수준이 낮고 검진의 이득이 위해에 비해 중간정도 또는 조금 큰 경우 개인별 상황에 따라 해당 검진을 선택적으로 제공 D 선별검사로 시행하지 말 것을 권고 검진의 이득이 위해와 비슷하거나 오히려 위해가 더 크다는 낮은 수준 이상의 근거가 있음 선별검사로 시행하지 않음 I 선별검사의 이득과 위해의 크기를 비교·평가할만한 근거가 불충분함 근거가 부족하거나, 근거의 질이 매우 낮거나, 검진 효과에 대한 논란이 있어 검진의 이득과 위해의 크기를 평가하기 어려움 권고안의 잠재적 이득과 위해를 포함한 임상적 고려사항을 참고할 것. 검진을 원하는 경우 검진의 효과와 위해의 불확실성에 대한 설명을 반드시 제공할 것

암종별 연구결과 : 위암

암종별 연구결과 : 위암

위암 검진 권고안 개정 위암검진 권고안 주요연구결과(1)

위암 검진 권고안 개정 위암검진 권고안 주요연구결과(2)

Stomach Cancer Screening Effect in Korea 2015, British journal of cancer

All cause mortality among those screened for stomach cancer vs. non-screened population in 2002~2003 (Unit: per 100,000 population) Age UGI Endoscopy Non-screened 5yr mortality 7yr mortality 40~44 41.22 54.10 45.07 52.91 56.10 68.89 45~49 95.25 104.07 73.85 90.26 95.43 121.56 50~54 152.71 184.60 124.17 155.21 198.88 242.24 55~59 265.10 327.89 225.15 282.39 312.44 382.37 60~64 437.74 533.31 327.10 380.73 555.18 666.48 65~69 674.13 850.23 663.44 886.40 877.89 1035.85 70~74 1024.56 1216.42 745.95 1011.75 1244.24 1447.12 75~79 1544.79 1868.69 1384.34 1785.06 1409.54 1583.06 80~ 1517.52 1763.00 2339.69 2686.31 1164.96 1265.81 Total (age-adjusted) 317.76 384.22 290.35 364.75 362.97 428.93 Park EC, 2012

위암 검진 권고안 근거수준 40-74세 무증상 성인을 대상으로 위내시경과 위장조영촬영을 이용한 위암 검진이 위암사망률을 감소시킬 수 있다는 근거수준은 낮다(Low). 위내시경을 이용한 위암 검진은 손해보다 이득이 매우 크며(Substantial), 위장조영촬영을 이용한 위암 검진은 손해에 비해 이득이 중간정도로 크다(Moderate). 권고안 40-74세 무증상 성인을 대상으로 위내시경을 이용한 위암 검진을 2년 간격으로 시행할 것을 권고한다(권고등급 B). 40-74세 무증상 성인을 대상으로 위장조영촬영을 이용한 위암 검진은 개인별 위험도에 대한 임상적 판단과 수검자의 선호도를 고려하여 선택적으로 시행할 것을 권고한다(권고등급 C). 75-84세 무증상 성인을 대상으로 위암 검진을 시행하는 것은 이득과 위해의 크기를 비교평가할 만한 근거가 불충분하다(권고등급 I). 85세 이상에서는 위암 검진을 시행하지 말 것을 권고한다(권고등급 D).

위암 검진 권고안 검진의 이득과 위해 임상에서의 고려사항 검진의 이득 위내시경을 이용한 위암 검진은 위암 사망률을 환자-대조군 연구에서 약 54%, 코호트 연구에서 약 65% 감소시켰다. 위장조영촬영을 이용한 환자대조군 연구에서는 일본 연구와 국내 연구 간의 이질성이 커서, 일본 연구만을 포함시키면 위암사망률이 약 36% 감소한 반면, 국내 연구를 포함시키면 사망률 감소 효과를 보이지 않았다. 반면, 일본의 코호트연구에서는 위암사망률이 약 36% 감소하였다. 검진의 위해 위내시경과 위장조영촬영을 이용한 위암 검진은 시술부작용, 위양성, 과진단의 위해가 있을 수 있다. 위장조영촬영의 방사선 노출에 대한 누적 위험도는 잘 알려져 있지 않다. 본 권고안은 무증상의 평균적인 위험을 가진 성인을 대상으로 한 것이다. 임상의의 판단에 따른 고위험군에서는 검사 주기를 조정할 수 있다. 위장조영촬영은 위내시경을 할 수 없거나 수검자가 원하는 경우 시행할 수 있다. 임상에서의 고려사항

대장암 검진 권고안 개정 4대장암 검진 권고안 효과에 대한 주요 연구결과 그림. FOBT CRC mortality reduction 그림. FOBT All cause mortality reduction

국가암검진 암종 연령군별 발생률, 2011 (/10만명) 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ 남성 위(C16) 7.8 15.0 36.3 66.0 126.8 190.8 284.5 363.8 463.6 523.1 512.9 434.1 대장(C18-20) 8.1 13.6 27.5 46.3 92.2 154.4 245.7 301.9 367.0 405.4 439.6 399.7 간 (C22) 3.4 10.7 23.5 53.7 99.4 123.8 149.6 169.8 207.0 239.0 247.7 218.1 여성 9.7 18.6 29.0 36.2 52.0 62.8 91.9 119.8 151.6 188.4 205.5 171.6 6.3 10.4 20.8 31.4 55.9 74.3 106.8 137.6 180.7 211.4 225.5 201.5 1.1 2.7 6,1 9.9 16.9 27.6 45.5 59.6 76.1 87.2 96.8 93.7 유방(C50) 29.4 64.8 113.1 152.3 143.0 120.9 111.9 89.9 70.3 48.5 37.6 28.8 자궁경부(C53) 12.7 15.5 19.6 24.6 23.9 25.4 26.4 26.9 28.1 29.2 29.3

Colorectal Cancer Screening Effect in Korea Unpublished

Average cost-effectiveness ratio (연령별) 전문가 권고, 1년, 45~80세 (단위: 원/ LYG) *\154,835,5215 *

대장암 검진 권고안 권고안 45-80세 무증상 성인을 대상으로 1년 또는 2년마다 분변잠혈검사를 기본적인 대장암 선별검사로 권고한다(권고등급 B). 81세 이상 무증상 성인을 대상으로 분변잠혈검사의 이득과 위해의 크기를 비교 평가할만한 근거가 불충분하다(권고등급 I). 무증상 성인에 대한 대장내시경을 개인별 위험도에 대한 임상적 판단과 수검자의 선호도를 고려하여 선택적으로 시행할 것을 권고한다(권고등급 C). 무증상 성인에 대한 이중조영바륨관장술의 이득과 위해의 크기를 비교 평가할만한 근거가 불충분하다(권고등급 I). 무증상 성인에 대한 CT 대장조영술의 이득과 위해의 크기를 비교 평가할만한 근거가 불충분하다(권고등급 I).

대장암 검진 권고안 검진의 이득과 위해 임상에서의 고려사항 대장내시경은 대장암 사망률과 발생률을 유의하게 감소시켜 대장암 선별검사로서 효과를 보이지만, 대장내시경의 위해 중 중대한 합병증의 발생률은 0-0.47%, 사망의 발생률은 0-0.06%이었다. 분변잠혈검사에서 이득의 크기는 대장암 사망률을 유의하게 감소시켜 대장암 선별검사로서 효과를 보이지만, 전체사망률을 유의하게 감소시키지 못했고, 분변잠혈검사의 위해 중 대장암 검진 근거평가 관련 결과변수의 중요도가 높은 위음성률이 21.4-50%로 높았다. 이중조영바륨관장술을 이용한 대장암 선별검사에서 이득과 관련된 보고는 없었고, 위해에서 사망, 합병증 및 방사선 위해는 없거나 낮았다. CT대장조영술을 이용한 대장암 선별검사에서 이득과 관련된 보고는 없었고, 위해에서 사망, 합병증 및 방사선 위해는 없거나 낮았다. 임상에서의 고려사항 본 권고안은 무증상의 평균적인 위험을 가진 성인을 대상으로 한 것이다. 증상이 있거나 고위험군 성인의 경우 임상의의 판단에 따라 추가적인 검사 또는 조치를 시행할 수 있다.

간암 검진 권고안 개정 간암 검진 권고안 효과에 대한 주요 연구결과 그림. HBsAg(+)와 HCC발생과의 연관성(OR) 그림. 간암검진 전체사망률 그림. HBsAg(+)와 HCC발생과의 연관성(RR) 그림. Anti HCV(+)와 HCC발생과의 연관성

Odds ratios (ORs) for the Detection of Localized Liver Cancer aOR 95% CI Screening frequency Never-screened 1.00 Reference Once 1.19 (1.02-1.39) Twice 1.23 (0.88-1.73) Three times of more 2.66 (1.04-6.81) Time interval since screening, moths reference ≤11 1.20 (1.00-1.45) 12-23 1.24 (0.95-1.62) 24-35 1.29 (0.79-2.11) ≥36 moths or over 0.57 (0.17-1.95) Choi KS, 2014

간암 검진 권고안 간암 고위험군(B형, C형 간염 바이러스 보유자, 간경화증)을 대상으로 간암 검진의 이득은 위해에 비해 충분히 높으며, 중등도의 근거수준을 가지고 있다(moderate). 근거수준 권고안 간암 고위험군(B형, C형 간염 바이러스 보유자, 간경변증)을 대상으로 매 6개월 간격으로 간초음파 검사와 혈청 알파태아단백검사를 권고한다(권고등급 A). 검진의 시작 연령은, B형 또는 C형 간염 바이러스 보유자에서는 40세부터, 간경변증에서는 제한하지 않는다.

유방암발생규모 국제비교 및 연령별 발생추이 Bea JM, KJFM 2014

유방암 검진 권고안 개정 유방암 검진 권고안 효과에 대한 주요 연구결과 그림. Forest plot for cancer mortality (all age group) 그림. Forest plot for total mortality (all age group) 45

CBE+MMG vs MMG 정확도 유방 임상 진찰을 병행 - 1,000명당 0.4명에서 유방암을 더 발견 - 1,000명당 2.2명의 위양성 10,000명을 검진하게 되면 4명의 유방암 환자를 추가로 발견할 수 있지만, 219명은 위양성으로 인한 추가 검사 Chiarelli AM et al, JNCI, 2009

(type of breast density) Intervention (US only) 유방촬영술 vs 유방초음파 Study ID Country No. of participants (type of breast density) Intervention (US only) Control (MG only) Kang 1999 Korea n= 127 (overall) ● 민감도: 55.8% ● 특이도: 93.3% ● PPV: 82.8% ● NPV: 78.7% ● 민감도: 62.2% ● 특이도: 98.6% ● PPV: 95.8% ● NPV: 83.7% Tohno 2013 Japan 11,753 ● PPV: 15.9% ● PPV: 4.5% Ya-jie 2013 China 54 ● 민감도: 57.4% ● 민감도: 79.6% Wang 2013 306 ● 민감도: 84.2% ● 민감도: 72.4 %

유방암 검진 권고안 근거수준 40-69세 무증상 여성을 대상으로 유방촬영술을 이용한 유방암 검진을 2년마다 시행하는 것은 유방암 사망률을 유의하게 감소시키며 근거수준은 중등도이다(moderate). 70세 이상 여성에서 유방촬영술을 이용한 유방암 검진이 유방암 사망률을 낮추는가에 대한 근거수준은 낮다(low). 유방암 검진에서 유방초음파 또는 임상유방진찰의 효과의 근거는 불충분하며 근거수준은 매우 낮다(very low). 권고안 40-69세 무증상 여성을 대상으로 유방촬영술을 이용한 유방암 검진을 2년 간격으로 시행할 것을 권고한다(권고등급 B). 유방초음파검사 단독 또는 유방촬영술과 병행하여 유방초음파검사를 유방암 검진으로 시행하는 것을 권고하거나 반대할만한 근거는 불충분하다(권고등급 I). 임상유방진찰 단독 또는 유방촬영술과 병행하여 임상유방진찰을 유방암 검진으로 시행하는 것을 권고하거나 반대할만한 근거는 불충분하다(권고등급 I). 70세 이상에서 유방촬영술을 이용한 유방암 검진은 개인별 위험도에 대한 임상적 판단과 수검자의 선호도를 고려하여 선택적으로 시행할 것을 권고한다(권고등급 C).

자궁경부암 검진 권고안 개정 자궁경부암 검진 권고안 효과에 대한 주요 연구결과 그림. 자궁경부 세포검사의 자궁경부암 발생 감소 효과 (환자 – 대조군 연구) 그림. 자궁경부 세포검사의 자궁경부암 발생 감소 효과 (코호트연구) 49

Age Standardized Rate per 100,000 women Trends in Age-standardized Incidence Rate of Invasive Cervical Cancer and CIS Cervical neoplasms, Total Invasive cervical cancer EAPC: - 3.8% Age Standardized Rate per 100,000 women Carcinoma in situ We can see stage shifting effect by national cervix cancer screening in Korea EAPC: 5.7% Year of Diagnosis EAPC:Estimated annual % changes

국가 자궁경부암 검진 정확도 검사 양성률 : 3.4% 암 발견율: 0.87 (per 1,000) - Invasive cervical cancer : 0.32 - Carcinoma in situ : 0.55 민감도 (Pap smear) : 76.8% 특이도 (Pap smear) : 93.5%

국외 자궁경부세포검사 정확도 NECA report. 2013

국내 자궁경부암검진 사망감소 효과 Cho BR et al. 2013 전체사망 자궁경부암사망 자궁경부암을 제외한 사망 OR (95% CI) 전체 0.40 (0.34-0.46) 0.36 (0.31-0.41) 0.55 (0.41-0.75) 연령군 30-34 0.58 (0.05-6.36) - 35-39 0.13 (0.03-0.58) 0.14 (0.03-0.63) 40-44 0.38 (0.27-0.55) 0.30 (0.20-0.46) 1.18 (0.53-2.63) 45-49 0.30 (0.19-0.47) 0.30 (0.19-0.48) 0.30 (0.09-1.02) 50-54 0.37 (0.26-0.54) 0.32 (0.21-0.49) 0.77 (0.32-1.84) 55-59 0.28 (0.17-0.47) 0.22 (0.12-0.41) 0.54 (0.22-1.30) 60-64 0.36 (0.26-0.50) 0.36 (0.24-0.53) 0.36 (0.19-0.66) 65-69 0.39 (0.26-0.60) 0.37 (0.23-0.60) 0.48 (0.21-1.13) 70-74 0.63 (0.43-0.92) 0.62 (0.40-0.96) 0.65 (0.30-1.43) 75-79 1.35 (0.69-2.63) 1.34 (0.65-2.79) 1.36 (0.26-7.20) 80-84 1.12 (0.40-3.13) 1.15 (0.37-3.55) 1.00 (0.09-11.59) 검진횟수 1회 0.46 (0.39-0.53) 0.41 (0.35-0.49) 0.64 (0.47-0.88) 2회 0.22 (0.15-0.32) 0.23 (0.15-0.34) 0.18 (0.07-0.45) 3회이상 0.21 (0.10-0.46) 0.13 (0.05-0.36) 1.09 (0.28-4.19) Cho BR et al. 2013

자궁경부암 검진 권고안 근거수준 자궁경부세포도말검사(Pap smear) 또는 액상세포도말검사(Liquid-based cytology, LBC)를 이용한 자궁경부암 선별검사의 효과는 중등도(moderate)의 근거수준을 가지며, 검진의 이득이 손해에 비해 매우 크다(substantial)고 평가된다. 자궁경부암 선별검사로 인유두종바이러스(Human Papilloma Virus, HPV) 검사를 단독으로 시행하는 것은 검진효과에 대한 근거가 부족하다.(very low) 자궁경부세포도말검사와 인유두종바이러스 검사를 동시에 시행하는 병행검사의 검진효과는 중등도(moderate)의 근거수준을 가지지만, 자궁경부세포검사 단독검사와 비교하여 검진의 이득이 조금 크다(small)로 평가된다. 만20세 이상의 무증상 여성을 대상으로 자궁경부세포도말검사(PAP smear) 또는 액상세포도말검사(LBC)를 이용한 자궁경부암 선별검사를 3년 간격으로 시행할 것을 권고한다(권고등급 A). 자궁경부암 검진을 위해 자궁경부 세포검사(자궁경부세포도말검사 또는 액상세포도말검사)와 함께 인유두종바이러스 검사를 동시에 시행하는 것은 개인별 위험도에 대한 임상적 판단과 수검자의 선호도를 고려하여 선택적으로 시행할 것을 권고한다(권고등급 C). 자궁경부암 선별검사로 인유두종바이러스검사를 단독 시행하는 것은 선별검사의 이득과 위해의 크기를 비교평가 할 만한 근거가 불충분하다(권고등급 I). 최근 10년 이내에 자궁경부암 검진에서 연속 3번 이상 음성으로 확인된 경우 75세 이상에서 자궁경부암 선별검사를 권고하지 않는다(권고등급 D). 권고안

자궁경부암 검진 권고안 특수한 경우에서의 권고안 전자궁절제술(total hysterectomy)을 시행한 경우는 자궁경부암 검진을 권고하지 않지만, 기왕증(중증도 이상의 상피이형성증 및 자궁경부암 등)이 있었던 경우는 검진을 시행하도록 권고한다. 인유두종바이러스 예방 백신 접종 여부에 관계없이 자궁경부암 검진을 지속하도록 권고한다. 임신여부와 관계없이 자궁경부암 검진을 지속하도록 권고한다.

자궁경부암 검진 권고안 임상에서의 고려사항 본 권고안은 무증상의 20세 이상의 여성을 대상으로 한 것이다. 부정기 자궁출혈, 통증 등 임상증상이 있거나 임상의의 판단에 따른 고위험군인 경우 임상의의 판단에 따라 적절한 검사를 시행하여야 한다. 중등도 이상의 자궁경부 상피이형성증을 진단받은 적이 있는 경우 검진 종결 시기는 임상의의 판단에 따라야 한다. 자궁경부 세포검사와 인유두종바이러스검사를 동시에 시행하는 경우는 검진주기를 3년 간격보다 연장할 수 있다.

암종별 연구결과 : 갑상선암

갑상선암 검진 권고안 근거수준 권고안 검진의 이득과 위해 임상에서의 고려사항 무증상 성인에서 초음파를 이용한 갑상선암의 선별검사에 대해 이득과 위해의 균형을 평가하기에는 근거가 부족하다(very low). 권고안 무증상 성인에서 초음파를 이용한 갑상선암 검진은 권고하거나 반대할 만한 의과학적 근거가 불충분하므로 일상적 선별검사로는 권고하지 않는다(I). 다만 갑상선암 검진을 원하는 경우 검진의 이득과 위해에 대해 적절한 정보를 제공한 후 검진을 실시할 수 있다. 검진의 이득과 위해 잠재적 이득 초음파 검사는 촉진에 비해 갑상선 암의 조기 발견에 더 유리하므로 질병의 중증도 및 치료의 강도(수술의 범위, 방사선요오드 투여 여부, 갑상선호르몬 복용 여부 및 용량 등)를 낮출 가능성이 있다. 잠재적 위해 갑상선암 검진은 과진단의 가능성이 있고, 갑상선 암으로 수술하게 되는 경우 드물지만 목소리 변화를 겪을 수 있으며, 부갑상선 기능저하로 인한 지속적인 칼슘제 복용이 필요한 경우도 있다. 갑상선 수술의 범위에 따라 갑상선호르몬을 영구적으로 복용해야 하는 경우도 있다. 임상에서의 고려사항 본 권고안은 무증상 성인을 대상으로 한 것이고, 목에 만져지는 혹 등의 임상증상이 있는 경우에는 초음파 검사를 포함한 적절한 검사를 시행하여야 한다. 또한, 갑상선암 고위험군에 해당하거나, 이미 검사를 통해 갑상선 결절(혹)이 발견된 경우는 본 검진 권고안의 대상이 되지 않고 관련 진료지침을 따른다.

폐암검진 권고안 제정 폐암 검진 권고안 효과에 대한 주요 연구결과 Number Entry criteria Outcome Trial CT Control Sex Age Smoking Quitting smoking Mortality NLST 26,722 26,732 M/F 55-74 ≥ 30 py < 15 yr 20% reduction DANTE 1,276 1,196 M 60-74 ≥ 20 py < 10 yr No difference† DLCST 2,052 50-70 MILD 2,376 1,723 ≥ 49 † The study size and length of follow-up were not sufficient to detect a clinically meaningful reduction in lung cancer specific mortality Boiselle PM. JAMA. 2013;309:1163-7

폐암 검진 권고안 근거수준 30갑년 이상의 흡연력을 가진 55세 이상의 고위험군(금연 후 15년 이상인 과거흡연자는 제외)을 대상으로 매년 시행하는 저선량 흉부CT를 이용한 선별검사는 폐암사망률과 전체사망률을 감소시킬 수 있다는 높은 수준의 근거(high)가 있고, 검진으로 인한 손해보다는 이득이 중등도(moderate)로 높다고 평가된다. 권고안 30갑년 이상의 흡연력이 있는 (금연 후 15년이 경과한 과거 흡연자는 제외) 55-74세인 고위험군을 대상으로 저선량 흉부CT를 이용한 폐암선별검사를 매년 시행할 것을 권고한다 (권고등급 B). 흉부 X선, 객담 세포진 검사 및 현재까지 개발된 Carcinoembryonic antigen (CEA), Squamous cell carcinoma antigen (SCC-Ag), Cyfra 21-1, Neuron specific enolase (NSE) 등 혈청 종양 표지자를 이용한 폐암 선별검사는 권고하지 않는다(권고등급 D).

폐암 검진 권고안 검진의 이득과 위해 임상에서의 고려사항 검진의 이득 양질의 근거를 가진 대규모 단일 무작위 비교임상시험 결과, 30갑년 이상 흡연력을 가진 고위험군을 대상으로 하는 저선량 흉부CT를 이용한 폐암 검진은 흉부 X선 을 이용한 대조군과 비교 시 폐암사망률을 약 20%, 전체사망률을 약 7% 감소시킨다. 검진의 위해 저선량 흉부CT를 이용한 폐암검진은 발견된 결절을 양성으로 판정하는 기준에 따라 차이가 있지만 양성률(비석회화 결절 발견율)이 20-53%로 높아 이차적 진단에 대한 부담이 있다. 양성자(비석회화 결절 발견자)중 일부는 침습적 진단검사를 받는 중 합병증이 발생할 수 있다. 또한, 저선량 흉부CT의 반복적인 촬영에 의한 방사선 피폭은 암을 유발할 수도 있다. 임상에서의 고려사항 현재 흡연자의 경우 흡연력을 확인하여 폐암검진 대상 여부를 결정하는 것도 중요하지만, 적극적으로 금연을 권고하고, 금연보조약물 등을 이용하여 흡연자의 금연을 돕는 것이 더욱 중요하다. 우리나라는 결핵 유병률이 높아서 위양성 병변이 서구에 비해 높을 가능성과, 저선량 흉부CT 검사의 판독 경험이 축적된 전문가가 많지 않은 상황을 감안하여 적절한 검사의 질이 확보된 여건에서 검진을 실시하는 것이 바람직하다.

7대 암검진 권고안(2015.09.09 최종 발표) 개발; 국가암검진 권고안 제개정위원회, 주관; 국립암센터 위암 간암 대장암 7대 암검진 권고안(2015.09.09 최종 발표) 암종 검진대상과 연령 검진주기 일차적으로 권고하는 검진방법 선택적으로 고려할 수 있는 검진방법 위암 40-74세 2년 위내시경 위장조영촬영 간암 40세 이상 B형, C형 간염 바이러스 보유자 6개월 간 초음파 + 혈청 알파태아단백검사 연령과 상관없이 간경화증으로 진단받은 자 대장암 45-80세 1～2년 분변잠혈검사 대장내시경 유방암 40-69세 여성 유방촬영술 자궁경부암 만 20세 이상의 여성 (최근 10년 이내에 자궁경부암 검진에서 연속 3번 이상 음성으로 확인된 경우 74세 까지) 3년 자궁경부세포검사 (자궁경부세포도말검사 또는 액상세포도말검사) 자궁경부세포검사 + 인유두종바이러스 검사 폐암 30갑년 이상의 흡연력이 있는(금연 후 15년이 경과한 과거 흡연자는 제외) 55-74세 고위험군 1년 저선량 흉부CT 갑상선암 초음파를 이용한 갑상선암 검진은 근거가 불충분하여 일상적인 선별검사로는 권고하지 않음 개발; 국가암검진 권고안 제개정위원회, 주관; 국립암센터

암종별 연구결과 : 최종 공개 7대암 검진 권고안 최종 공개(2015년 9월 9일)

연구과제명 연구목표 연구내용 기대성과 폐암 검진 시범사업 기획 및 프로토콜 개발 연구 폐암검진 프로그램 도입을 위한 대상자 선정 및 준비사항 검토 폐암검진의 효과를 극대화하고 문제점을 최소화 할 수 있는 프로토콜 개발 프로토콜 기반으로 내년도 시범사업 준비 연구목표 연구내용 시범사업 기획 (2017년 시행 예정) 윤리적 문제 검토 우선대상 선정을 위한 위험도 평가 폐암검진 대상자 선정 방법 마련 시범사업 대상자 규모 및 소요 예산 추산 시범사업 운영을 위한 표준화된 프로토콜 마련 검진 질 확보 방안 및 표준화된 판독 결과 보고 양식 마련 Pilot test를 통한 프로토콜 수정 보완 기대성과 국가단위 폐암검진 도입 타당성의 체계적 평가를 위한 기틀 마련 표준화를 통해 차전도 시범사업 운영에 기대효과 상승

국 립 암 센 터 지역암센터1 지역암센터2 지역암센터3 연구 추진 체계 프로토콜 개발팀 진단기준 및 교육프로그램 개발팀 시범사업 평가팀 진단기준 및 교육프로그램 개발팀 대상자 위험평가 모델개발팀 지역암센터1 지역암센터3 지역암센터2 폐암검진 시범사업 및 Pilot test 프로토콜 전달 Pilot test 수행결과 보고

추진 계획 2016 2017 2018 2019 폐암검진 준비연구 폐암검진 시범사업 (1단계) 폐암검진 1차 확대시행 폐암검진 시범사업 (1단계) 폐암검진 1차 확대시행 (2단계-시∙군단위) 폐암검진 확대 시행 (3단계-전국)

선정기준(Inclusion criteria) 배제기준(Exclusion criteria) 폐암 검진 대상자 선정 기준 선정기준(Inclusion criteria) 배제기준(Exclusion criteria) 폐암관련 · 나이: 55세에서 74세 · 30갑년 이상 흡연력을 가진 1) 현재흡연자 또는 2) 금연한지 15년 이하 과거 흡연자 · 폐암을 진단받고 치료 받은자 · 도와주는 사람이 없이는 일상생활이나 거동이 어려운 상태인 자(ECOG 2점 이상) · 결핵, 폐렴 및 간질성 폐질환으로 치료중인자 기타 · 5년 이내 암진단(any cancer)을 받은 자 · 6개월 이내 흉부 CT 검사를 받은자 1) 치료 중 인자 : 의료기관에서 의사에게 정기적인 진료와 검사를 받고 있는 자 2) 갑상선암, 피부암으로 진단받은 경우는 제외

☞ 폐암 검진 참가 안내 리플렛 시범사업 내용

대상자 모집방법 ① ② ③ ④ ⑤ 국가검진센터 방문 국가암검진(5대암검진) 수검자 대상, 기존 문진표를 보완하는 설문조사 실시 설문조사를 통해 흡연력, 가족력, 질병력 등의 추가 정보 수집 ① ② ③ ④ ⑤ 국가암검진(5대암검진) 수검자 대상, 기존 문진표를 보완하는 설문조사 실시 연구 참여 대상을 선정, 당일면담을 통해 연구동의를 받거나 우편을 발송 수집된 정보 평가 추후 면담을 통해 연구 동의를 받고 동의서 작성 후 폐암검진 예약 안내 및 검진 시행

대상자 모집방법 ① ② ③ ④ ⑤ 금연클리닉 방문 ☞ 금연클리닉 방문자 ☞ 금연클리닉 방문자 설문조사를 통해 흡연력, 가족력, 질병력 등의 추가 정보 수집 ① ② ③ ④ ⑤ 금연클리닉 또는 금연캠프 방문자 대상, 기존 금연 문진표를 보완하는 설문조사 실시 연구 참여 대상 선정 수집된 정보 평가 동의서 작성 후 폐암검진 예약 안내 및 검진 시행

폐암 검진 진단기준(Lung-RADs)

네트워크 CAD기반 폐암검진 질관리 계획

▶ 수검자 설문조사 : 결과 상담 전/후 비교 P=0.1145

▶ 수검자 설문조사 : 결과 상담 전/후 비교 (※ 흡연자만 해당됨) P=0.0214

▶ 수검자 설문조사(2) : 결과 상담 후 만약 폐암 검진을 무료가 아닌 검진비의 20%(약 2만원)를 내고 받을 수 있다면, 폐암 검진을 받을 의향이 있으십니까? 만약 폐암 검진을 무료가 아닌 검진비의 50%(약 6만원)를 내고 받을 수 있다면, 폐암 검진을 받을 의향이 있으십니까?

▶ 심리적 영향 평가 : 결과 상담 전/후 비교 D1. Anxiety P=0.2829

▶ 심리적 영향 평가 : 결과 상담 전/후 비교 D8. Introvert P=0.0298

폐암검진 시범사업 추진 체계 보건복지부 국립암센터 관련학회 국립암센터 폐암검진 시범사업 대한 결핵 및 호흡기 학회 운영지원팀 + 분과구성 국립암센터 대한폐암학회 대한 결핵 및 호흡기 학회 대한 가정의학회 대한 예방의학회 지원 9개 지역암센터 서울지역 1개 민간병원

대장암 검진 개선 방안 대장내시경을 받은 경우 5년 동안 분변잠혈검사를 기본 검사로 하는 국가대장암검진 대상자에서 제외 대장내시경상 이상소견이 없는 경우에 이후 5년동안 대장암검진을 받지 않아도 됨 어떤 이유로든 대장내시경 검사에서 용종 등 이상 소견이 발견되었거나, 내시경적 시술을 받은 경우에는 분변잠혈검사가 아닌 대장내시경으로 추적검사를 받아야 함 대장내시경을 받은 경우 대장암검진을 위한 추가적인 분변잠혈검사를 다시 받는 것은 불필요한 중복검사임 국가암검진 비용 감소 및 수검률 증가 효과

대장암 검진 개선 방안 (국외 사례) 독일의 경우 대장암검진 1차 선별검사에서 대장내시경을 분변잠혈검사와 선택적으로 제공 50-54세 성인은 해마다 FOBT를 시행 55세 이상인 경우 2회의 대장내시경(두번째 대장내시경은 최소 첫 번째 내시경과 10년 간격으로 진행되며 65세 이상에서 진행한 경우 두 번째 대장내시경으로 간주됨) 혹은 2년에 한번 FOBT 제공 폴란드의 경우 전국민을 대상으로 분변잠혈검사 없이 1차적으로 대장내시경을 선별 검사로 제공. 대상 인구는 증상이 없는 55세~66세 성인 대장내시경의 질관리를 중요하게 생각하였으며 시술과 관련하여 보고된 합병증은 0.1%, 사망자는 없었음.

대장암 검진 개선 방안 -대장내시경 도입 시범사업 기획(안) 대장암 검진 개선 방안 -대장내시경 도입 시범사업 기획(안) 국내 지역 인구 기반 대장내시경을 이용한 검진의 대장암 조기발견율과 중간암 발생률을 현재 시행중인 분변잠혈검사와 비교 천공, 출혈, 사망 등의 대장암 내시경 관련 중대 합병증 발생률 확인, 대장 내시경 검사의 정확도와 부작용을 질관리를 통해 얼마나 향상 시킬 수 있는 지 검토, 질관리 방안 마련 검사간 수검자 선호도 및 장정결 및 검사 과정의 고통 등에 대한 수검자 순응률, 검사 만족도 비교 검토, 비용-효과 평가 진정(수면) 검사의 안정성과 효과성 검토 국가대장암 검진으로 도입 타당성 평가

국가암검진 발전방향 - 근거중심의 암검진 프로그램 마련과 체계적 질관리를 통한 신뢰받는 국가암검진 체계 발전 암검진 근거연구의 활성화 및 근거중심의 가이드라인 제시 근거중심의 국가암검진 프로그램 개선 국가암검진 질지침 개정 및 질지표 개발 국가암검진 결과 이상소견자에 대한 사후관리 프로그램 마련 국가암검진 각 분야 전문가 그룹과 협력하는 국가암검진 질관리 제도 마련 암검진 기관 평가와 분야별 암검진 전문가 교육를 통해 인증된 국가암검진 기관의 신뢰도 향상 추진

국립암센터 김 열 drheat@ncc.re.kr 감사합니다. 국립암센터 김 열 drheat@ncc.re.kr