여성 복압성요실금에서 중부요도슬링수술 성바오로병원 김 현 우

INTRODUCTION 빈도 : 20.4-63.4% 41.2% 요실금 경험. 삶의 질에 부정적 영향 한국 30대이상 여성 빈도 : 20.4-63.4% 41.2% 요실금 경험. 삶의 질에 부정적 영향 복압성요실금이 병태생리학적 기전 기존과는 다른 이해 중부요도에 인공 테이프를 걸어주는 수술 : TVT, TOT

복압성요실금의 원인 Integral theory (Ulmsten, 1993) Pressure transmission 이론 방광과 요도를 가로 질러 지탱하는 골반저가 약해지면 요도나 방광경부가 아래로 처지게 되어 요도로 전달되는 복압의 강도가 감소하여 요실금 발생 (Burch, Raz) Integral theory (Ulmsten, 1993)

Longitudinal Muscle of the Anus External anal sphincter Anatomy based on appearance Pubo-urethral Ligament (PUL) Bladder Vagina Symphysis Rectum Levator plate Correct view of pelvic floor showing angulated vagina and rectum and anterior ligament support of urethra and vagina. Pubococcygeous Longitudinal Muscle of the Anus External anal sphincter

The Mid-Urethra Concept Integral Theory (Petros & Ulmsten,1993 ) With abdominal pressure With increased intra-abdominal pressure, active closure cause contraction of the PCM anteriorly, pulling the vaginal hammock tightly around the urethra, closing it off and immobilizing it. Simultaneously the LP and LMA pull the bladder base down and posteriorly at X. Forward movement of the vagina around its attachment to the PUL, via contraction of the pubococcygeus muscle, acts to close the urethra with increases in intra-abdominal pressure. Stress incontinence results from a failure of this active closure mechanism related to laxity in the PUL, Laxity in the PUL and vaginal hammock, which normally acts as a fulcrum, contributes to funnelling of the bladder neck during rises in intra-abdominal pressure. C: The bladder neck is opened by relaxing the PCM, allowing LMA and LP-induced passive opening or funnelling of the bladder neck. The broken lines represent the resting position of the bladder. According to the theory, female stress and urge incontinence have a common etiology. Laxity of the anterior vaginal wall allows the activation of stretch receptors in the bladder neck and proximal urethra, which triggers an inappropriate micturition reflex. This may result in detrusor instability and urgency, frequency, and nocturia. An explanation of the integral theory of female stress incontinence. A) The vagina is suspended between the PUL anteriorly and the uterosacral ligament (USL) posteriorly. In the resting closed position above, the opposite muscle forces of the pubococcygeus muscle (PCM), levator plate (LP) and the longitudinal muscle of the anus (LMA) tensions the vagina like the skin of a drum. b, Active closure (i.e. with increased intra-abdominal pressure) entails contraction of the PCM anteriorly, pulling the vaginal hammock tightly around the urethra, closing it off and immobilizing it. Simultaneously the LP and LMA pull the bladder base down and posteriorly at X. Stress incontinence results from a failure of this active closure mechanism related to laxity in the PUL. c, The bladder neck is opened by relaxing the PCM, allowing LMA and LP-induced passive opening or funnelling of the bladder neck. Incontinent Continent

The “Hammock” hypothesis PUL The “hammock” hypothesis. The anterior vaginal wall with its attachment to the arcus tendineus of the pelvic fascia forms a hammock under the urethra and bladder neck. ATFP, arcus tendineus fasciae pelvis. In 1994, DeLancey proposed an explanation coined the “Hammock” theory of pressure transmission’. He asserted that urethral closure pressure depended upon the efficient transmission of pressure to the bladder neck and proximal urethra against the rigid support of the pubocervical fascia and anterior vaginal wall (figure 9)’. This explanation of stress incontinence advocates the use of techniques that restore normal anatomy and urethral support over those which fix the urethra in an unnaturally high position. acknowledged the role of the levator ani muscles in stabilizing the pubocervical fascia. Taken together, the essential features of the “Hammock” and “Integral” theories are similar, but the Integral theory suggests a more active role for the pelvic musculature in the maintenance of continence Normal pubourethral ligaments form suburethral hammock of support Downward force against this hammock causes urethral compression and prevents bladder neck descent TOS restores anatomical pubourethral ligament support

Physiology PS= Pubic Symphysis PCM= Pubo-coccygeus muscle LP= Levator Plate LMA= Longitudinal muscle of the anus H= Hammock A= Closed S= Open The Anterior IVS operation is designed to add support to the mid urethra so that the forces responsible for closure during situations of increased pressure are able to achieve their normal function.

Changing trend IN THE PAST... AI: Bladder Neck Suspension - Burch, Stamy, MMK, Raz……. ISD: Sling

Changing trend IN THE PAST... AI: Bladder Neck Suspension - Burch, Stamy, MMK, Raz……. ISD: Sling NOW... All SLING esp. Mid-urethral Sling

Goal of SUI Surgery : Current Concepts Restore and/or reinforce the pubo-urethral ligaments & sub-urethral vaginal hammock at the mid-urethra Reinforce the paraurethral connective tissue

Mid-urethral Sling Procedure Vaginal approach TVT (Gynecare) IRIS (Made in Korea) IVS (Tyco) Suprapubic approach SPARC (AMS) Lateral approach Trans-obturator sling

Trans-obturator Sling MonarcTM subfascial hammock: AMS ObtapeR: Mentor

Rationale for a Transobturator Approach Avoiding the retropubic space reduces the risk of perforation to the bladder, bowel and major pelvic vessels Hammock-shape mesh with lateral fixation mimics normal pubourethral support

LA = Levator Ani U = Urethra V = Vagina TOS & Normal PU Ligament LA = Levator Ani U = Urethra V = Vagina

Obturator Anatomy Obturator Canal Ilium Obturator Foramen Ischiopubic Ramus Pubic Symphysis Ischium

SAFE ENTRY ZONE FOR NEEDLE INSERTION Obturator Anatomy Adductor longus insertion Urethra Obturator canal SAFE ENTRY ZONE FOR NEEDLE INSERTION

Support Vector of TOT vs. TVT/SPARC Obturator artery and nerve track Obturator muscle and obturator membrane TVT/SPARC TOT

Needle Passage

Position of Mesh clitoris urethral meatus

Position of Mesh Pubic Symphysis Mesh Obturator Canal

Summary Course of needle path is 3 cm to 4 cm from Mimics normal pubourethral support Course of needle path is 3 cm to 4 cm from obturator canal and neurovascular bundle Short “blind” needle passage Avoidance of retropubic needle passage reduces reliance on cystoscopy in most cases

요실금 환자 현황

◆ 수술 왜 늘었나=민간 보험사가 1998~2001년 판매한 여성 전용 건강보험이 근본 원인이다 ◆ 수술 왜 늘었나=민간 보험사가 1998~2001년 판매한 여성 전용 건강보험이 근본 원인이다. 이 상품은 수술비보다 5~12배 많은 200만~500만원의 보험금을 준다. 보험에 가입한 여성은 240만 명에 이른다. 금융감독원 관계자는 "일부에선 질의 수축력을 높여주는 미용 성형수술을 하고 이를 요실금 수술을 한 것처럼 해 보험금을 타내기도 한다"고 말했다. 산부인과의 경영난도 요실금 수술 급증과 무관하지 않다. 인천에서 산부인과를 하는 한 전문의는 "출산율 하락으로 요실금 수술과 질 성형 수술을 하지 않으면 병원 꾸려가기가 어려운 실정"이라고 말했다. 의원급 병원의 수술 건수는 2004년 2000여 건이었으나 올해는 2만여 건을 넘어설 것으로 전망된다. 몇 개월 앞을 내다보지 못한 정부의 정책도 수술을 부채질했다. 복지부는 지난해 말 보험 혜택을 확대하기 위한 일제 정비를 하면서 요실금 수술에 대한 혜택을 늘렸다. 그 결과 환자가 부담하는 수술비는 지난해 130만원에서 올해 40만원으로 줄었다. ◆ 건보 적용 축소=복지부는 2002년 35억원이었던 요실금 관련 건강보험 지출이 이대로 가면 올해 478억원으로 늘어날 것으로 예상했다. 복지부는 보험 지출을 줄이기 위해 요도 괄약근 등의 활동성(요역동학)에 관한 검사 수치가 90 이하인 경우에만 보험을 적용키로 했다. 수치가 이보다 높으면 수술비를 모두 본인이 부담해야 한다.

TOT 단점 : 너무 쉽다 ( No learning curve) 산부인과 개원가 :80% 비뇨기과 개원가 :20% 산부인과 완승 !!!

TVT SECUR PRODUCT

동문 요실금수술 현황 총 : 53명 시행함 : 9명 (17%) 시행하지 않음 : 44명 (83%)

동문 요실금수술 현황 윤문수 원장님 : 3개/mon, 척추마취, 이쁜이(x) 이영재 원장님 : 3개/mon, 국소마취, 이쁜이(x), retention 경험, TOT 신명식 원장님 : 5개/mon (60개/yr), 국소마취, 이쁜이(x), TOT 김진호 원장님 : 5-10개/mon (총:120), 척추마취, 이쁜이(10%), TOT 최웅기 원장님: 3-4개/mon (총 40), 국소, 이쁜이(x), TOT 이승주 원장님: 12개/mon, 척추마취, 이쁜이(1회), TOT 백철종 원장님: 50-60/yr, 척추, 이쁜이(가끔), TOT 하재성 원장님: 잘모르지만 시행, IV 마취, 이쁜이(가족같이?), TOT 정기욱 원장님: 10-12/mon (67개/6mon), 척추,이쁜이(x), TOT 진길남원장님: 과거에 시행 (50여개), 환자가 GY로 간다. 박왕진 원장님 : 10개, 지금은 안 함, 국소, 척추, 이쁜이(항상같이)

동문 요실금수술 현황 시행하지 않는 이유 학교에서 배운게 없다 여건 및 시설이 안됨 53.6% 마취문제, 수술방 환자(Case)가 없음 19.5% 수술경험이 없음 17% 학교에서 배운게 없다 기타 9% 귀찮다. 그냥, 피부과보기 바쁘다, 기계가 비싸 수지타산이.., 아직 시작 안함, 환자 많아 수술은 못함, 시간 많이 걸린다. 방광경 해야 하고…

동문 요실금수술 현황 5 3 2 1 Urethral injury Vaginal wound problem Complication Urethral injury 5 Vaginal wound problem 3 Vagina laceration 2 Urge incontinence Retention 1 Bladder injury

Thank you for your attention !!!