간세포암종 간세포암종의 특성 간세포암종의 진단 감시검사 확진방법 간세포암종의 치료

[ 2013년 주요 암 발생 현황 : 남녀전체 ] 10만명당 발생률

2014년 주요 암종별 사망률 : 남녀전체 암종 사망자수 분율(%) 조사망률 모든 암 76,611 100.0 150.9 폐암 76,611  100.0 150.9 폐암 17,440 22.8 34.4 간암 11,566 15.1 위암 8,917 11.6 17.6 대장암 8,397 11.0 16.5 췌장암 5,116 6.7 10.1 담낭 및 기타 담도암 3,931 5.1 7.7 유방암 2,271 3.0 4.5 * 전체 암사망자는 총 76,611명이고 조사망률은 100,000명당 150.9명

간세포암종의 발생위험 요소 Cirrhosis of any cause Male sex Older age Persistent increase in aminotransferase level Increased a-fetoprotein (AFP) level Progressive impairment of liver function.

간세포암종발생 위험인자 Factors associated with an increased risk of developing Hepatocellular Carcinoma Common Unusual Cirrhosis from any cause Primary biliary cirrhosis Hepatitis B or C chronic infection Hemochromatosis Ethanol chronic consumption α1-antitrypsin deficiency NASH/NAFL Glycogen storage diseases Aflatoxin B1 or other mycotoxins Citrullinemia Porphyria cutanea tarda Hereditary tyrosinemia Wilson’s disease Abbreviations: NAFL, nonalcoholic fatty liver; NASH, nonalcoholic steatohepatitis.

Chronic Liver Diseases Hepatocellular Carcinoma Development of HCC Liver Cirrhosis Chronic Liver Diseases Hepatocellular Carcinoma Chronic viral hepatitis B and C, Alcoholism, Primary Biliary Cirrhosis, Autoimmune hepatitis, Nonalcholic Steatohepatitis, Wilson’s disease, Hemochromatosis, Alpha-1 antitrypsin deficiency, Aflatoxin, Glycongen storage disease, Hereditary fructose intolerance, Citrullinemia, Porphyria cutanea tarda, Hereditary tyrosinemia …….

HBV Infection HCV infection Alcoholics Relative risk 5~100 Most of HCC (70-90%) accompany LC HCV infection Relative risk 15~20 Most HCC in advanced fibrosis or cirrhosis Alcoholics Linear increase in risk with alcohol at > 60g /day Fibrosis in 40% and Cirrhosis in 10-20% 1-2% of LC are diagnosed with HCC

우리나라 간세포암종 역학적 특성 발생위험인자 암발생률 6th (남 4th, 여 6th) 나이가 들수록(특히40-50대 이후) 발생률 증가 최근 10년간 발생률 감소, 발생수 증가 암종으로 인한 사망률 2nd 발생위험인자 HBV 감염 HCV 감염 과도한 음주 국가5대암 검진사업 (2003) 간경변증

간세포암의 발생 위험요소 중 원인, 나이, 성별만을 고려할 때, 다음 환자들 중 간세포암종 발생 위험성이 가장 클 것으로 판단되는 경우는 ? 윌슨씨병에 의한 간경변증이 있는 46세 남자 자가면역성간염을 앓고 있는 45세 여자 B형간염바이러스에 의한 간경변증이 있는 65세 남자 C형 만성간염으로 치료받고 있는 50세 여자 알코올성 지방간염이 있는 40세 남자 .

간세포암종의 진단 간세포암종의 특성 간세포암종의 진단 감시검사 확진방법 간세포암종의 치료

복부 초음파 검사와 혈액검사 소견이다. 추정진단으로 가장 적절한 것은 ? WBC 3760/mm3, Hemoglobin 13.8 g/dL, Platelet 79000/mm3, Prothrombin time 1.07(INR) 79%, alpha-fetoprotein 2.8 ng/mL, Cholesterol 146 mg/dL, Protein 6.8 g/dL, Albumin 4.5 g/dL, Bilirubin 0.9 mg/dL, Alkaline phosphatase 161 IU/dL, AST/ALT 15/20 IU/L. HBsAg/Ab(+/-), anti-HCV(-), HBV DNA : not detected HCC 2) Adenoma 3)FNH 4) Hemangioma 5) Abscess

간종괴의 진단 (focal liver lesion) Approach to FLLs. CCA, cholangiocarcinoma; CT, computed tomography; FLL, focal liver lesion; FNH, focal nodular hyperplasia; HCA, hepatocellular adenoma; HCC, hepatocellular carcinoma; H / O, history of; MRI, magnetic resonance imaging Am J Gastroenterol. 2014;109:1328-47

간종괴의 임상적 접근 간 종괴 만성간질환 간경변증 Present Suspect HCC first !! Absent Suspect non-HCC first Cyst Hemangioma Metastasis …..

증상이 나타나 검사를 받은 경우 우연히 건강 검진에서 발견된 경우 주기적으로 병원 진료를 받던 중 발견된 경우 간세포암종의 발현 진행성 간암 증상이 나타나 검사를 받은 경우 우연히 건강 검진에서 발견된 경우 주기적으로 병원 진료를 받던 중 발견된 경우 간염보유자 조기 간암

간세포암종의 감시검사(Surveillance) 세계 및 우리나라 주요 암종 간세포암종 발생 고위험군 HBV, HCV, alcohol (LC) 발생위험인자, 지역적 차이 안전하고 용이한 선별검사법(USG, AFP) 정확한 확진 방법 효과적인 치료법

Noncirrhotic HBV carriers A family hx of HCC Organization Target Surveillance AASLD Cirrhotic patients Noncirrhotic HBV carriers A family hx of HCC Africans and African Americans Asian male > age of 40 years Asian female > age of 50 years USG every 6 months EASLD Active hepatitis Noncirrhotic Chronic HCV and advanced fibrosis (F3) APASL Cirrhotic patients with HBV or HCV infection USG plus AFP every 6 months JSH Noncirrhotic chronic HBV infection Noncirrhotic chronic HCV infection USG plus AFP/AFP-L3%/DCP every 3 to 6 months AASLD, American Association for the Study of Liver Diseases; AFP, alpha-fetoprotein; AFP-L3%, Lens culinaris agglutinin A-reactive fraction of AFP; APASL, Asian Pacific Association for the Study of the Liver; DCP, serum des-carboxy prothrombin; EASL, European Association for the Study of the Liver; HBV, hepatitis B virus; HCC, hepatocellular carcinoma; HCV, hepatitis C virus; JSH, Japan Society of Hepatology; USG, ultrasonography.

Alpha-fetoprotein(AFP) Organization Target Surveillance KLCSG/NCC HBV infection HCV infection Cirrhosis. USG and AFP regularly KLCSG, Korean Liver Cancer Study Group; NCC, National Cancer Center; AFP, alpha-fetoprotein; HBV, hepatitis B virus; HCC, hepatocellular carcinoma; HCV, hepatitis C virus; USG, ultrasonography. Alpha-fetoprotein(AFP) Monitoring Interval Doubling time : 29 to 398 days (a median of 117 days) Most rapidly growing one took 5 months from 1cm to 3 cm

감시검사의 효과 Stage distribution, treatment, and survival of patients with HCC in the screened and control groups Cumulative mortality in screening group and control group. J Cancer Res Clin Oncol. 2004;130:417

감시검사의 효과

복부 초음파 검사와 혈액검사 소견이다. 추정진단으로 가장 적절한 것은 ? 46/M, WBC 3760/mm3, Hemoglobin 13.8 g/dL, Platelet 79000/mm3, Prothrombin time 1.07(INR) 79%, alpha-fetoprotein 2.8 ng/mL, Cholesterol 146 mg/dL, Protein 6.8 g/dL, Albumin 4.5 g/dL, Bilirubin 0.9 mg/dL, Alkaline phosphatase 161 IU/dL, AST/ALT 15/20 IU/L. HBsAg/Ab(+/-), anti-HCV(-), HBV DNA : not detected . HCC 2) Adenoma 3)FNH 4) Hemangioma 5) Abscess

간세포암종을 확진하기 위해 다음으로 시행하여야 할 검사와 특징적인 소견은 ? Dynamic MRI – persistent enhance in arterial, venous phase Dynamic CT – arterial enhance, venous or delayed washout Contrast USG – hyperechoic capsule Enhanced CT – heterogenous arterial enhance Lipiodol CT – compact lipiodol uptake with capsule

간세포암종의 진단 임상적 진단 : 고위험군 (HBV양성, HCV양성, 간경변증)에서 병리학적 진단 Diagnosis 임상적 진단 : 고위험군 (HBV양성, HCV양성, 간경변증)에서 1cm 이상 결절 : 영상검사 1 하나 혹은 둘 이상2에서 합당한 소견3 1cm 미만 결절 : 간염활동 억제된 환자에서 AFP 정상범위 이상 지속적 상승하며 영상검사 둘 이상에서 합당한 소견 병리학적 진단 위 조건에 해당하지 않거나 전형적인 임상적 진단 소견을 보이지 않는 경우 생검 1 역동적 조영증강 CT, 역동적 조영증강 MRI, 간세포특이 조영제를 이용한 MRI 2 1-2cm 크기 결절의 경우, 최상의 영상장비를 갖춘 전문 기관에서는 하나의 최적 영상만으로도 진단 가능, 최적의 영상이 아닌 경우에는 적어도 영상검사 둘 이상에서 합당한 소견 확인 3 간실질과 비교하여 동맥기 조영증강과 문맥기 또는 지연기 조영감소 Korean Liver Cancer Study Group (KLCSG) guideline in 2014

고위험군 ①HBV 양성, ②HCV 양성, ③간경변증 영상검사 합당한 영상소견 역동적 조영증강 CT (Dyanamic CT) 역동적 조영증강 MRI (Dynamic MRI) 간세포특이조영제를 이용한 MRI 합당한 영상소견 동맥기 조영증강과 문맥기 또는 지연기 조영감소 Gd-EOB-DTPA; gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriamine pentaacetic acid Korean Liver Cancer Study Group (KLCSG) guideline in 2014

간세포암종의 발생 조기간세포암종(Early HCC) 재생결절(Regenerative nodule) PV HA 재생결절(Regenerative nodule) 이형성결절(Dysplastic nodule) 1-1.2cm 조기간세포암종(Early HCC) Dysplastic nodule with subfoci of HCC Small nodular HCC with indistinct margin 소간세포암종(Small HCC) 2cm

Changes of Intranodular Blood Supply on Hepatocellular Nodule Arterial supply Portal supply RN DN DN HCC HCC low high wd pd Progressison Portal supply Hepatic arterial supply Abnormal arterial supply

Arterial Hypervascularization and Venous Washout Diagnosis

Sensitivity Specificity NPV PPV 61.7% 96.6% 54.9% 97.4% 동맥기 조영증강과 문맥기 또는 지연기 조영감소 Diagnosis of hepatic nodules 20 mm or smaller in cirrhosis: Prospective validation of the noninvasive diagnostic criteria for hepatocellular carcinoma. Forner A1, et al. Hepatology. 2008;47:97-104 Sensitivity Specificity NPV PPV 61.7% 96.6% 54.9% 97.4%

Korean Liver Cancer Study Group (KLCSG) guideline in 2014

간세포암종을 확진하기 위해 다음으로 시행하여야 할 검사와 특징적인 소견은 ? Dynamic MRI – persistent enhance in arterial, venous phase Dynamic CT – arterial enhance, venous or delayed washout Contrast USG – hyperechoic capsule Enhanced CT – heterogenous arterial enhance Lipiodol CT – compact lipiodol uptake with capsule .

간세포암종의 치료 근치적 치료법(curative) 보존적 치료법(palliative) 간절제술 간이식술 국소치료(RFA) 경동맥화학색전술(TACE) 방사선치료 항암약물치료(Sorafenib)

환자의 상태 암종의 특성 간기능 간암 치료법의 선택 ECOG 분류 종괴의 갯수와 크기 증상 혈관침범 간외 전이 간암의 치료 환자의 상태 ECOG 분류 증상 암종의 특성 종괴의 갯수와 크기 혈관침범 간외 전이 간기능 Child-Pugh class 혈중 빌리루빈, 알부민 문맥압항진증

Korean Liver Cancer Study Group (KLCSG) guideline in 2014

The BCLC staging system and treatment allocation AASLD guideline 2010

Early Advanced Poor Good RFA TACE, EBRT Supportive Sorafenib Transplantation Hepatectomy Early Advanced HCC Poor Good Liver function/Performance

. 다음 간세포암종에 대한 적절한 치료는 ? RFA Hepatectomy TACE Sorafenib 2014-04 2015-12 RFA Hepatectomy TACE Sorafenib Systemic chemotherapy 46/M WBC 3760/mm3, Hemoglobin 13.8 g/dL, Platelet 79000/mm3, Prothrombin time 1.07(INR) 79%, alpha-fetoprotein 2.8 ng/mL, Albumin 4.5 g/dL, Bilirubin 0.9 mg/dL, Alkaline phosphatase 161 IU/dL, AST/ALT 15/20 IU/L. HBsAg/Ab(+/-), anti-HCV(-), HBV DNA : not detected .

. 다음 간세포암에 대한 적절한 치료는 ? RFA Hepatectomy TACE Sorafenib Systemic chemotherapy 36/F WBC 6890/mm3, Hemoglobin 14.6 g/dL, Platelet 80,000/mm3, Prothrombin time 1.39(INR) 55%, alpha-fetoprotein 4.0 ng/mL, Albumin 3.9 g/dL, Bilirubin 1.9 mg/dL, Alkaline phosphatase 1022 IU/dL, AST/ALT 81/42 IU/L. HBsAg/Ab(-/+), anti-HCV(-), heavy alcoholic .

TACE #1 CT TACE # 2 ~ # 9 CT / MRI Hepatectomy NED AFP 18,598 20,904 2009/11/19 2009/11/24 2009/12/18 2010/01/08 ~ 2012/01/27 2012/05/22, 06/20 2012/06/26 2016/02/28 AFP 18,598 20,904 9,625 ~ 760 1,132 189.1 2.3 TACE #1 CT TACE # 2 ~ # 9 CT / MRI Hepatectomy NED

간세포암종 간세포암종의 특성 간세포암종의 진단 감시검사 확진방법 간세포암종의 치료