사례 연구 81병동 – 소화기내과 과 목 명 성인간호학Ⅳ 학 과 간호학과 담당교수님 양남영 교수님 학 번 08802038 학 과 간호학과 담당교수님 양남영 교수님 학 번 08802038 이 름 이슬기 발표일자 2010. 05. 27. 목

목차 1 문헌고찰 2 간호사정 Ⅰ. 환자사정 Ⅱ. 진단적 검사 Ⅲ. 투여되는 약물 3 간호진단 4 참고문헌

1 문헌고찰 ▸ 질환의 정의 입에서 항문까지 소화관 전체에 걸쳐 어느 부위에서든지 발생할 수 있는 만성 염증성 장질환. - 크론병(Crohn’s disease) ▸ 질환의 정의 입에서 항문까지 소화관 전체에 걸쳐 어느 부위에서든지 발생할 수 있는 만성 염증성 장질환. ▸ 원인 ① 환경적 요인 ② 유전적 요인 ③ 소화관 내에 정상적으로 존재하는 세균에 대한 몸의 과도한 면역반응 ④ 흡연 ▸ 증상 복통, 설사, 식욕 감퇴, 미열, 체중감소, 수분과 전해질 불균형, 영양장애, 빈혈, 허약, 피로 등

1 문헌고찰 ▸ 진단 검사 ① 바륨 관장 ② CT ③ 직장 – S상 결장경검사 ④ 대변검사 ⑤ 혈액검사 ▸ 치료 - 크론병(Crohn’s disease) ▸ 진단 검사 ① 바륨 관장 ② CT ③ 직장 – S상 결장경검사 ④ 대변검사 ⑤ 혈액검사 ▸ 치료 ① 내과적 – 지사제 – 항경련제 – 항염증제 – 면역억제제 – 항콜린성제 – 감염조절제 ② 외과적 : 필요한 부분만 절제 ▸ 간호 ① 수액, 전해질 보충 ② 영양 : 고단백, 고열량, 저잔유 식이, 저지방 식이, 저자극성 ③ 안정, 안위증진 ④ 피부통합성 증진

2 간호사정 1. 일반적 배경(General background) ▸ 환자명 : 이○○ Ⅰ. 환자사정 1. 일반적 배경(General background) ▸ 환자명 : 이○○ ▸ 입원일 : 2010년 5월 20일 18:00 ▸ 진단명 : Crohn’s disease ▸ 연령 : 42세 ▸ 성별 : 여성 ▸ 종교 : 무 ▸ 학력 : 고졸

2 간호사정 2. 건강력(Health history) 가계도 ▸ 외할머니 위암 과거력(Past history) ▸ 외할머니 위암 과거력(Past history) ▸ 과거질환 - 진단명 : Crohn’s disease - 발병시기 : 2001년 ▸ 입원경험 : Crohn’s disease로 인해 입원경험 있음 ▸ 수술경험 : 없음

2 간호사정 3) 현병력(Present health state) ▸ 발병 당시 – 입원 전 입원 4일 전 부터 abd. pain, vomiting(2회), nausea ▸ 입원 – 간호사정 당시 ① 도보로 입원 ② Imp) constipation ③ V/S) 혈압:90/60, 맥박:80회/분, 호흡수:20회/분, 체온:36.5℃ 4) 주증상(Chief complains) ▸ abd. pain, vomiting(2회), nausea

2 간호사정 3. 신체검진(Physical examination) ▸ 키 : 165.4cm ▸ 체중 : 48.95kg ▸ 활력징후 2010. 5. 24 2010. 5. 25 2010. 5. 26 BP BT RR PR 6AM 90/60 36.5 20 70 36.4 72 84 11AM 100/70 2PM 100/60 8PM 36.6 68 73 날짜 시간

2 간호사정 ▸ 소화기계 ① 연하기능 : 장애 없음 ② 치아상태 : 의치나 흔들리는 치아 없음, 양호 ① 연하기능 : 장애 없음 ② 치아상태 : 의치나 흔들리는 치아 없음, 양호 ③ 오심 : 없음 ④ 구토 : 없음 ⑤ 통증 : abd. pain - 동통 양상 : 쑤심 - 동통 빈도 : 7~8회/일 - 동통 기간 : 지속적, 30분/시간 - 동통 정도 : 2점=중등증 (‘크론병 질병 활성도 평가를 위한 설문’에서 복통의 정도 점수, 범위:0~3점) ⑥ 설사 : 없음 ⑦ 변비 : 있음(1회/3~4일) ⑧ 비위관 영양 : L-tube 10Fr self remove ⑨ 배변습관 : 없음 ⑩ 장음 : 정상 ⑪ 완화제 사용 : 사용하지 않음 ⑫ 문제점 : 통증과 변비

2 간호사정 ▸ 심혈관계 ① 심계항진 : 없음 ② 흉통 : 없음 ③ 현기증 : 없음 ④ 문제점 : 없음 ▸ 비뇨기계 ④ 문제점 : 없음 ▸ 비뇨기계 ① 소변색 : 정상 ② 1일 소변량 : 5~6회/일 ③ 도뇨 경험 : 없음 ④ 문제점 : 없음

2 간호사정 ▸ 근골격계 ① 보행상태 : 독립 보행 가능 ② 보조기 사용여부 : 사용하지 않음 ③ 문제점 : 없음 ▸ 신경계 ③ 문제점 : 없음 ▸ 신경계 ① 의식 : 명료 ② 언어능력 : 의사소통 원만함 ③ 마비 : 없음 ④ 문제점 : 없음 ▸ 피부계 ① 피부색 : 정상 ② 병변 : 없음 ③ 문제점 : 다소 건조함

2 간호사정 4. 영양 ▸ 1일 식사량 : GDx2 ⇒ NPO ▸ 식이형태 : 병원식(밥) ▸ 알러지 음식 : 없음 ▸ 문제점 : 없음 5. 개인위생(ADL 평가) ▸ 식사하기(○) ▸ 목욕하기(○) ▸ 옷 입기(○) ▸ 화장실 사용(○) ▸ 보행하기(○) ▸ 계단 오르기(○) ▸ 문제점 : 없음

2 간호사정 6. 대인관계 및 의사소통(International relationship & Communication) ▸ 문제점 : 없음 7. 정서적 상태(Emotional state) ▸ 정서적 반응 : 나쁨 (‘크론병 질병 활성도 평가를 위한 설문’에서 일반적인 정신 안녕감 점수 : 2점=나쁨, 범위:0~4점)

2 간호사정 8. 활동 및 수면(Activity & Sleeping) ▸ 운동의 종류 : 하지 않음 ▸ 수면 시간 : 5~6시간/일 ▸ 수면보조수단 : 사용 안함 ▸ 문제점 : 없음

2 간호사정 9. 건강관리(Health management) ▸ 질병과 관련된 : 치료를 위한 지시를 잘 따르지 않음 ▸ 음주 : 하지 않음 ▸ 흡연 ① 양 : 반 갑/일 ② 기간 : 7년 ▸ 문제점 : 불이행, 흡연 10. 성적 및 영적 욕구(Sexuality & Spiritual needs) ▸ 질병과 관련된 종교/신앙의 변화 : 없음 ▸ 영적 지지자 : 없음 ▸ 문제점 : 없음

↑:감염, ↓:약물요법(부신피질 호르몬제) 2 간호사정 Ⅱ. 진단적 검사 검사 항목 검사결과 임상적 의의 일반혈액 WBC 3.50↓ ↑:감염, ↓:단핵구증, 영양결핍 RBC 2.63↓ ↑:다혈증, ↓:빈혈, 영양결핍 Hb 7.3↓ HCT 23.1↓ ↑:구토, ↓:빈혈, 영양결핍 MCHC 31.5↓ ↑:악성빈혈, ↓:철결핍성빈혈, 영양결핍 RDW 16.5↑ ↑:빈혈 PDW 18.1↑ ↑:재생불량성빈혈 MPV 6.7↓ ↓:혈소판이상 Monocyte 13↑ ↑:감염, ↓:약물요법(부신피질 호르몬제) 특수혈액 aPTT 47.8↑ ↑:응고이상, 감염 일반 화학 Iron, serum 6↓ ↑:재생불량성빈혈, ↓:철결핍성빈혈

2 간호사정 C.T.(Abdomen&Pelvis CT) S상 결장 이행부위 좌측의 현저한 팽창 R/O Hirschprung's disease (선천성 거대결장) 두 개의 간엽에 몇몇 low attenuation lesion → 너무 작아서 characterize하기 어렵다. R/O Hepatic cyst Endoscope(Sigmoidoscopy) 하행결장에 다량의 대변 관찰됨, 내강이 확장된 모습 관찰됨. 정상 or UGI endo under sedation 위 : 하부체부 소만 전벽측에 약 2mm 크기의 용종 관찰되어 조직검사 시행, 위가 inflation 시에도 충분히 펴지지 않는 느낌, 점막이 전반적으로 창백 Polyp of the stomach

2 간호사정 - 투여되는 약물 약물명 투여용량 투여경로 투여목적 부작용 Hatmann's solution 1L/Bag IV 수분 및 전해질(염화나트륨, 염화칼슘, 염화칼륨 등) 공급 수분중독 Dextrose 5% 1L 수분공급 부종, 수분중독 Lactulose+N/S 100 enema 변비 이완 장파열, 장출혈 YAL solution 67.5ml/B Sigmoidoscopy 시 장의 시각화 증진 Bisacodyl 4T PO 변비완화제 심한 복통, 설사 Colyte 4L 장세척제 구토 Pethidine HCl 50MG/A 진정, 마취 전 투약 도취감, 불쾌감 Fleet soda 50cc 신장질환 부작용

3 간호진단 문제발생 일 간호진단 근거자료(주관적/객관적 자료) 2010.5.20 변비와 관련된 통증 ♧주관적 자료 : “3~4일 동안 대변을 못 본 날이 많았어요. 배가 쑤시면서 아팠어요.” ♣객관적 자료 - 배변 횟수 : 1회/3~4일 - 동통 양상 : 쑤심 - 동통 빈도 : 7~8회/일 - 동통 기간 : 지속적, 30분/시간 - 동통정도 : 2점=중등증 (‘크론병 질병 활성도 평가를 위한 설문’ 에서 복통의 정도 점수, 범위:0~3점) 2010.5.24 금식과 관련된 체액 부족 위험 ♧주관적 자료 : “아내가 목이 마르대요.”(보호자) - 건조하고 푸석한 피부 - 정상혈압(120/80)보다 감소된 혈압(90/70)

3 간호진단 2010.5.25 지식부족과 관련된 불이행 ♧주관적 자료 : “아내가 장세척제(colyte)를 마시기 힘들어해서 다 먹지 못해요.”, “아내가 대변을 보고 간호사선생님께 보고하지 않고 변기 물을 내렸어요.”(보호자) ♣객관적 자료 - colonoscopy 실패 - 검정색과 녹색의 대변 - 평균 대변 3회 볼 때마다 1번 확인

4 참고문헌 ▸ Joyce M. Black, Jane Hokanson Hawks, Annabelle M.Keene(2009), 성인간호학 개정판 Volume Ⅰ, Ⅱ, 정담미디어 ▸ 성인간호학 Ⅳ 부교재 ▸ 한윤복 외 공저(2000), 개정판 간호과정, 현문사 ▸ 네이버 의학정보 ▸ 의약품집, 2008, 건양대학교병원 ▸ http://blog.naver.com/to5696?Redirect=Log&logNo=70082068408 ▸ http://blog.naver.com/slsk53?Redirect=Log&logNo=70083501397 ▸ http://blog.naver.com/wlsruddl0628?Redirect=Log&logNo=120055177486

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