한림대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학 교실 후각 장애 박 찬 흠 한림대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학 교실

I. 후각 장애 1. 후각장애의 종류 - 후각소실(anosmia): 후각이 완전히 상실된 상태 - 후각감퇴(hyposmia): 후각이 정상보다 감소된 상태 - 이상후각(dysosmia): 후각이 정상과 다르네 느껴지는 상태 - 착후각(parosmia): 존재하는 냄새를 다르게 느끼는 상태 - 환후각 혹은 환취(phantosmia): 존재하지 않는 냄새를 느끼는 상태 - 후각과민(hyperosmia): 후각이 정상보다 예민한 상태

2. 후각장애의 분류 (1) 전도성 후각장애(conductive olfactory dysfunction) : 기류의 차단으로 인해 후각점막에 취기물질(odorant)이 전달되지 못해서 발생하는 후각장애 (2) 감각신경성 후각장애(sensorineural olfactory dysfunction)   : 후각점막의 손상이나 후각전달 신경계통의 이상으로 인하 여 생기는 후각장애

3. 후각장애의 원인 폐쇄성 비, 부비동의 질환 - 비강과 부비동의 염증성 질환인 비염, 부비동염, 비용종(nasal polyp) 등은 전도성 후각장애의 가장 많은 원인을 차지 - 비, 부비동염만을 가지고 있는 사람은 후각감퇴(hyposmia)의 양상 - 만성 비,부비동염은 약물치료나 수술요법 등으로 치료가 가능하기 때문에 그것의 존재여부를 철저하게 밝혀내는 것이 중요 - 비대 하비갑개(hypertrophied inferior turbinate)인 경우 - 비강이나 부비동에 발생하는 여러 가지 종양

3. 후각장애의 원인 폐쇄성 비, 부비동의 질환

3. 후각장애의 원인 폐쇄성 비, 부비동의 질환

3. 후각장애의 원인 폐쇄성 비, 부비동의 질환

3. 후각장애의 원인 폐쇄성 비, 부비동의 질환

(2) 상기도 감염 - 후각수용체세포(receptor cells)는 외부에 직접 노출되어 있어 상기도의 바이러스 감염 후에는 후각수용체 세포가 전반적으로 혹은 부분적으로 손상되어 후각장애가 발생 - 후각신경의 경로를 통하여 바이러스가 중추신경계를 침범 - 상기도 감염으로 인한 후각장애는 오랫동안 지속되는 후각손실이나 후각감퇴의 양상

(3) 두부외상(head trauma) - 후각장애 환자의 약 15%에서는 두부손상이 원인이 되며 두부 손상 환자의 7%에서는 후각소실이 발생 - 두부손상으로 인한 후각장애는 외상 후 즉시 나타나며, 후각 소실은 전두부 손상으로 인한 후각 장애는 외상 후 즉시 나타남  - 후각소실은 전두부 손상보다는 후두부 손상에서 많이 발생 대부분의 두부 손상이 전두부위에서 일어나기 때문에 외상 에 의한 후각소실의 가장 흔한 원인이 전두부의 손상임

(3) 두부외상(head trauma) - 외상에 의한 후각소실을 일으킨 환자의 8-39%에서 후각 기능의 회복이 일어남 - 후각기능이 회복되는 데에는 수일에서 수년이 걸릴 수 있으 며, 국한된 부종이나 응혈의 경우에는 회복이 빠르나 신경 이 손상된 경우에는 장기간의 회복기간을 필요함 - 두부손상으로 인한 후각장애의 약 11%는 비골 골절이나 안 면부의 좌상에 의하여 발생

(3) 두부외상(head trauma)

(4) 화학적 손상 - 유기 화합물 비금속성 무기화합물 금속 물질, 담배연기, 먼지 등이 후각장애를 일으킴 - 후각에 영향을 미칠 수 있는 약물은 항암제, 항생제, 항갑상선 제, 아편제, 교감신경흥분제, 제산제, 항파킨슨 약제 (5) 노 령 - 후각도 나이와 더불어 감퇴함(presbyosmia)

(6) 내분비, 대사 이상(endocrine-metabolic disorder) - 당뇨병, Addison 병은 후각장애와 관련 - 비타민 A의 결핍, 비타민 B2의 결핍으로 발생하는 Korsakoff 증후군, 비타민B12의 결핍, 아연(Zn)이나 구리(Cu)의 결핍, 요독증(uremia) - 만성 신부전 환자에서는 냄새에 대한 역치가 증가하며 신장이식 후에는 정상적인 후각을 회복할 수 있으나 투석만으로는 후각장애를 회복시킬 없음

(7) 신경퇴행성 질환(neurodegenerative disease) - Alzheimer병, Parkinson병 등 (8) 종 양 - 비강에서 발생하는 반전성 유두종(inverted papilloma) - 편평상피암(squamous cell carcinoma) - 후각신경아세포종(esthesioneuroblastoma)등은 후각상피를 직접적으로 파괴하거나 전도 성 장애를 일으킴 - 전두개와에서 발생하는 뇌수막종(meningioma), 후각신경교종(olfactory glioma) 등

(9) 선천성 이상 - 후각소실과 관련성이 있는 가장 흔한 선천성 이상인 Kallmann 증후군은 불완전 표현형의 상염색체 우성 유전을하며 성기능부전 및 후각 소실

(9) 선천성 이상 - Turner증후군을 가진 사람에서도 후각장애가 나타나는데, 주로 두 번째 성염색체의 결여(XO, 혹은 45,X)와 관련이 있으며, 생식선기형 (gonadal dysgenesis), 저신장증(short stature), 익상경(webbing of the neck), 팔꿈치관절의 외반(cubitus valgus), 심장기형, 낮은 후두부 모발선 등이 나타남

(10) 의인성 원인 - 전두개저(anterior skull base)수술 후 많이 발생 - 후두전적출술 후에도 비 기류의 소실과 함께 후각기능 자체가 저하 또는 소실 - 두경부의 방사선치료 후에도 후각기능이 저하됨 - 여러 가지 코수술을 한 환자에서, 코수술 후 후각소실을 나타낼 확률은 1.1% 정도 (11) 정신질환 - 정신분열증(schizophrenia), 우울증, 후각연상증후군(olfactory reference syndrome), 외상후 스트레스 질환(post-traumatic stress disorder), 혼돈장애(confusional state) 등의 정신과 질환을 가지고 있 는 환자에서 환취(olfactory hallucination)가 나타남

II 후각장애의 진단 1. 병력 청취 - 환자에게서 병력을 청취할 때에 가장 중요한 것은 환자의 주된 증상을 진지하게 듣고, 환자의 문제에 대하여 동정심을 가지고 받아들이는 것 이 중요 - 질문은 환자의 주된 증상이 후각장애인지 미각장애인지, 또는 왜곡된 지 각(distorted perception)인지를 정확하게 파악하는 것에서 시작 - 증상의 시작과 관련된 외상, 바이러스성 상기도 감염, 화학물질에의 노 출 등의 선행사건들을 주목하는 것이 필요 - 증상의 시작이 급성인 경우는 바이러스나 외상에 의한 손상이 많고, 점 진적인 경우는 비강이나 부비동의 질환인 경우가 많으며, 서서히 진행 하는 경우는 전신질환 경우가 많음

1. 병력 청취 - 외상에 의해서는 후각소실(anosmia)이 많이 나타나고, 바이러스나 비, 부비동 질환에 의해서는 후각감퇴(hyposmia)나 후각소실이 많음 - 이상후각(dysosmia)은 바이러스에 의한 후각장애시에 자주 나타남 - 착후각(parosmia)은 대부분 비, 부비동 감염에서 생기며, 드물게는 대사 성 이상에서도 생   길 수 있음. - 부비동염이나 알레르기성 비염등은 중요하며, 코나 부비동의 수술력 등 도 고려해야함 - 신부전증, 간장질환, 당뇨병, 갑상선 기능저하증 등에 대하여 정밀한 검 사를 실시 - 환자가 복용하고 있거나 복용한 적이 있는 약물에 대하여 질문

2. 후각검사 - 후각검사에서는 특정한 냄새를 인지할 수 있는 능력 냄새의 차이를 식별 (discrimination)    할 수 있는 능력과 후각의 역치(threshold)를 측정 (1) 주관적인 검사 - UPSIT    : 미세캡슐에 넣은 40가지의 냄새를 연필 등으로 긁어서 냄새를 맡게 한 후 4개의 부기 중에서 1개를 선택하게 하여 정확하게 맞힌 점수를 산출 하여 나이와 성별로 된 표에서의 백분위수에 따라 환자의 인지능력 (identification)을 측정하는 것

2. 후각검사 (1) 주관적인 검사 - CCCRC 검사 : 부탄올을 이용한 후각역치(olfactory threshold)와 10개의 냄새를 이용 한 후각인지(odor identification)의 합산점수composite score를 이용 하여 후각장애의 정도를 측정

2. 후각검사 - T&T 후각계(olfactometer) : 5개의 익숙한 냄새를 여러 농도로 나눈 다음에 환자의 감지 역치(detection threshold)와 인식역치(recognition threshold)를 이용하여 후각장애의 정도를 측정

(2) 객관적인 검사 - 전기후각검사(electroolfactogram;EOG) : 코에 냄새를 자극한 후에 직접 후각상피상에 나타나는 전위 (potential)를 측정 - 후각유발전위검사(olfactory evoked potential;OEP) : 코에 냄새를 자극한 후에 나타나는 뇌파상의 변화를 측정 - 자기뇌촬영술(magnetoencephalography; MEG) : 코에 냄새를 자극한 후에 나타나는 자장의 변화를 측정

3. 방사선 검사  - 부비동 CT를 통하여 후열에 대한 정확한 파악이 가능하고, 개구비도단위의 미세한 병변도 발견할 수 있음(단순 부비 동 방사선 촬영은 사골동과 비강상부를 정확하게 나타내지 못하기 때문에 전도성 후각장애를 진단하는 데에는 적합하 지 않음) - 후구(olfactory bulb)는 관상면상의 T1-강조영상 MRI에서 쉽게 관찰이 가능하여 병변을 판별하기 쉬움 - MRI를 촬영하는 것이 두 개내 병변을 발견하는데 도움이 됨  

4. 추가적 진단 방법 - 갑상선기능저하증과 당뇨병 환자 비타민 B2나 아연 구리 결 핍 검사 5. 위후각장애 검사 - 피검자가 암모니아 혹은 다른 삼차신경 자극물질에 대해 얼 굴을 찡그리거나 눈물을 흘리면서도 냄새에 반응을 보이지 않을 경우 위후각장애로 추정 - 최근에 발달하고 있는 EOG, OEP, MEG 등의 전기 생리적 검사를 사용하면 위후각장애에 대한 객관적 검사가 가능

III 후각장애의 치료  1. 내과적 치료  (1) 경구용 스테로이드 요법   - 경구용 스테로이드는 항염증 작용을 가지고 있기 때문에 비강과 부비 동 질환을 가지고 있는 환자에서 후각장애를 회복시키는 데 도움이 됨 - 경구용 스테로이드를 장기간 사용하면 여러 가지 부작용이 생기며, 반 복하여 사용하면 속성 내성(tachyphylaxis)이 생김 - 비알레르기 부비동 질환을 가지고 있는 환자들의 후각장애의 치료에 는 큰 효과가 있었으나, 상기도감염 후 나타난 후각장애의 치료에는 그다지 효과가 없음

(2) 국소용 스테로이드 요법 - 국소용 스테로이드를 사용하여 70%에서 후각기능이 증진되었다는 보고 가 있음 - 국소용 스테로이드를 사용하기 전에 비강충혈 완화제를 단기간 사용하는 것이 효과적  (3) 기타 치료법들 - 비타민 A로 치료하여 56명의 후각소실 환자 중에서 50명의 후각기능이 증진되었다는 보고가 있음  (4) 착후각을 가진 환자의 치료 - 비강, 부비동, 치은, 편도선의 감염에 의한 착후각은 적절히 치료 - 착후각(parosmia)을 일으킬 수 있는 약물들은 사용을 중단 - 중추신경계의 병변이 있는 경우는 우선적으로 치료하는 것이 중요

2. 외과적 치료    (1) 비증식성 염증성 비강질환 - 만성 부비동염의 약 80% 정도는 부비동내시경수술로 후각기능이 개선  (2) 증식성 염증성 비강질환 - 비용증이 동반된 부비동염 환자에게 스테로이드를 사용하여 후각이 회 복되는 것은 비용의 수축 정도에 비례 - 보조적인 면역요법이나 항생제, 비용절제술로 연장  (3) 비중격만곡증 - 심한 비중격만곡증을 가지고 있는 환자에서 후각감퇴가 있을 수 있으며 후각감퇴는 비중격성형술로 개선

- 후각소실이나 후각감퇴를 가지고 있는 환자들은 때때로 식음의 즐거움이  3. 영양학적 치료   - 후각소실이나 후각감퇴를 가지고 있는 환자들은 때때로 식음의 즐거움이 감소되었다고 호소하는데, 이것은 음식의 풍미(flavor)를 느끼는 능력이 감소되었기 때문 - 삼차신경을 자극하며 음식에 매우면서도 향긋한 맛을 주는 양념인 후추, 고추, 박하, 서양고추냉이 등을 사용하는 것이 도움이 됨 - 식초나 레몬 같은 신맛 나는 것을 사용하는 것이 도움이 됨 - 착후각(parosmia)을 가지고 있는 환자들은 후각장애를 악화시키는 음식 을 피해야 하며, 방향성의 음식을 피하고, 찬 음식을 섭취하는 것이 크게 도움이 됨.

4. 원인에 따른 치료 1) 폐쇄성 비강과 부비동의 질환 - 경구용 스테로이드 요법, 국소용 스테로이드 요법, 수술적 요법   2) 상기도 감염 원인 - 경구용 스테로이드 요법, 국소용 스테로이드 요법, 비타민 A 혹은 zinc sulfate 등 3) 두부손상 - 지속적인 관찰 및 신속한 치료의 시작이 중요 4) 화학적 손상 - 국소용 스테로이드 요법, 비타민 A 혹은 zinc sulfate 등 5) 노령 - 가스감지기, 연기경보기, 상한 음식에 대한 경각심, 자신의 신체나 주 거지의 냄새에 대한 주의 등에 대한 상담이 매우 중요

6) 내분비성-대사성 이상 - 원인이 되는 질환의 치료는 물론이고 영양에 대해 세심하게 배려   7) 신경퇴행성 질환   - 원인이 되는 질환의 치료가 기본이며 상담이 매우 중요 8) 종양 - 양성 종양에 대하여는 수술적 요법, 악성 종양에 대하여는 수술, 방사선 요법, 화학요법 등이 적용 9) 선천성 이상 - 상담이 중요하며, 역시 영양에 대한 세심한 배려가 요구 됨 10) 일반적인 주의점 - 화재 등의 위험상황을 파하기 위하여 화재의 위험성이 있는 지역에는 연 기감지기(smoke and fire detectors)를 설치 - 천연가스나 LPG가스를 연료로 쓰는 장치를 전기기구류나 비폭발성의 연 료를 사용하는 장치로 전환하는 것도 고려