(Evaluating the evidence : Web site) AORN저널, 2008. 1월. Vol 87, No1 발표자 : 정지은, 이수경 날 짜 : 2008년 6월 30 장 소 : 수술실

초록 : 근거중심의 실무(EBP)는 환자의 안전과 효과적인 보건의료 실무를 개선시키는데 있어 필수적이다 초록 : 근거중심의 실무(EBP)는 환자의 안전과 효과적인 보건의료 실무를 개선시키는데 있어 필수적이다. 그러나 개개 간호사들의 컴퓨터 사용능력 부족이 임상현장에서 EBP의 사용 가능성과 그 접속을 방해하고 있다. 웹사이트가 보유하고 있는 콘텐츠에 대해 정확하게 평가하는 것이 무엇보다 중요한데, 여기에는 관점의 편견이나 편중이 있는지, 타당성 여부, 그리고 그 환자 연령에 적합한지 등이다. 이 논문은 웹에 있는 자료들에 효과적으로 접속할 수 있는 방법과 웹사이트를 평가하는 기법들에 대해 논의하고 있다. Pravicoff 등에 따르면, 간호학에는 전문적인 실무가 요구되는데, 이는 최신 정보에 근거하고 있다. 그러나 보건의료제공자들은 이런 요구되는 정보를 충족시키기 위한 준비가 되어있지 않는데, 이것이 두드러진 딜레마를 만들어낸다. : 이 논문은 수술주기 간호사들 사이에 나타나는 능력의 차이를 연결해주는 가교역할을 할 것이다

Table 1. 임상실무 모형 자원 센터에서 개발한 근거수준의 평가 위계표 1. 근거의 수준(levels of Evidence) 간호사들이 근거의 수준을 평가하여 비교할 때, 무작위 임상연구의 메타분석 역시 계층위계의 최고 위층에 두어야 하지만, 질적 연구, 실험 논문, 그리고 질 개선(QI)근거는 그 척도의 제일 아래 부분에 포함이 된다. 근거중심의 간호는 일례적(episode) 보고들, QI데이터 그리고 전문가의 견해를 전체적으로 사려 깊게 고려해야 하는데, 특히 다른 보건의료 분야나 생의학 관련 의료기기 판매자로부터의 자문이나 근거가 필요할 때 더욱 그러하다. Table 1은 다학제 콘텐트 개발팀이 근거수준을 판단할 때 사용하는 위계표이다. Table 1. 임상실무 모형 자원 센터에서 개발한 근거수준의 평가 위계표 Level 1 여러 대조군 연구들을 체계적으로 고찰하거나 메타 분석한 것 Level 2 개별 실험 연구 Level 3 개별 유사 실험 연구 Level 4 여러 비실험 연구들의 체계적 고찰 Level 5 개별적인 비실험 연구(질적 연구 포함) Level 6 사례보고(eg, sentinel event와 같은), 또는 체계적인 고찰을 통해 얻은 확실한 질, 또는 프로그램 평가 데이터 Level 7 권위있는 전문가들 또는 존경받는 학자들의 견해 **숫자가 작을수록 근거수준이 높은 지식체

만약, 이 법안이 통과된다면, 이 법안은 의사결정을 지원하는 소프트웨어프로그램을 구입하는데 필요한 기금을 제공하게 될 것이다. 2. EBP에 대한 장벽을 극복하기(Overcoming Barriers to EBP) EBP를 수행하는데 있어 나타나는 여러 조직적인 장벽에 대해 연구를 하였는데, 여기에는 행정적 지원의 부족, 근거를 통합적으로 고찰할 수 있는 시간의 부족, 자원(eg, 인터넷, 도서관 문헌, 도서관 사서)에 대한 접근성의 부족 등이 포함된다. 미국에서, 이러한 조직과 관련된 장벽들에 대해서는 미국 간호임원위원회(the American Organization of Nurse Executives)와 미국 의회의 국가적인 노력에 의해 진술 되어졌다(Fig. 1). 근거중심의 간호실무를 지원하는데 있어 정보기술(IT : (IT : Information Technology) 인프라를 제공해주기 위한 자원을 배정하고 질적 수준이 높은 간호를 환자에게 제공해주기 위한 간호행위와 관련 있는 근거들은 간호임원들에게 영감을 불러 넣고 있다. 이런 경향을 지지하면서, 몇 개의 법안들이 의료과실을 줄이고, 환자의 안전을 증진시키기 위한 방법으로써 건강 IT를 옹호하였는데, 이런 내용은 제 109회 정기 국회에서 도입이 되었다. 만약, 이 법안이 통과된다면, 이 법안은 의사결정을 지원하는 소프트웨어프로그램을 구입하는데 필요한 기금을 제공하게 될 것이다.

개인적인 장벽(Individual Barriers) 2005년에 발표된 데이터에 의하면, 미국 임상간호사들의 약 절반이 이미 해당 간호단위관련의 인터넷에 접속하고 있다고 하였다. ; 그러나 많은 간호사들은 간호정보를 얻기 위해 이런 것을 거의, 또는 전혀 사용하고 있지 않다. 간호사들의 EBP기법의 사용을 제한하는 개인적인 장벽에는 다음과 같은 것이 포함된다. • 지식의 부족(eg, 간호연구와 정보에 관한 공식적 교육 등의 부족 등) • 저항(거부감) • 닫힌 마음(eg, 우리는 지금까지 늘 이런 방식으로 일해 왔어 등 ;) 그리고 • 가르쳐 주는 사람(mentor)의 부족.

질 개선에 관한 자료들이 있는 온라인(Quality Improvement data online) 간호과학의 현재 현실은 다른 보건의료 분야와 비교하여, 실험논문과 유사 실험 연구가 상대적으로 극소수인 상태이다. 보건의료 정보의 소비자로서 간호사들은 임상현장 가까이에서 어떤 연구기반의 발표 자료를 찾게 된다. QI자료와 전문가 견해 모두는 근거중심의 간호실무에 필수적인 요소이다. 간호사가 이런 국가차원에서 제공되는 QI자원(자료)을 사용할 수 있는 능력을 발전시켜나가면, QI를 위해 요구되는 변화에 저항하는 의사와 만났을 때 능력을 발휘하게 될 것이다. 수술실이라는 환경은 일하는 동안, 다른 동료간호사들의 지원을 받지 못하고 홀로 일하는 경우가 종종 발생하는 곳이다. 동시에, 이들은 의료요원들의 일상적인 일에 영향을 미치는 새로운 병원정책과 방침을 수행하기위한 유기적인 위치에 서있는 사람들이기도 하다. 새로운 표준이 의사들에게 익숙하지 않을 때, EBP를 사용하게 되면 이들이 병원에서 느끼는 긴장을 분산시켜주는데 도움이 된다. 그렇지 않으면 의사들은 이러한 상황을 도전으로 받아들여 불편해 한다.

전문가 견해가 있는 온라인(Expert opinion online) 임상에서 대두되는 많은 질문들은 신뢰할 만한 보건의료 정보 자원들과 온라인에서 협의하면 효과적으로 답을 얻을 수 있다. 효과적이고 효율적인 인터넷 검색방법을 통해 어떤 질병의 병태생리, 가장 유용한 진단검사, 질병의 예후, 효과적인 여러 치료 방법 등에 관한 신속한 대답들이 들어있는 연구결과를 찾아볼 수 있다. 인터넷에는 의학백과사전뿐만 아니라 심지어 어떤 수술 과정에 관한 비디오도 제공해주고 있다(eg, http://medilineplus.gov).

웹사이트에 있는 건강정보들을 평가하기(Evaluation of Health Information) 노스캐롤라이나 대학의 웹사이트(http://www.hsl.unc.edu)와 같은 몇몇 웹사이트 자료와 시카고에 있는 일리노이 대학 도서관에서는 EBP지침에 관한 자료를 게시해놓고 있는데, 이 자료들은 특히 EBP기법의 사용을 시작하는 간호사들에게 신뢰할 만한 건강 정보를 제공해주는 웹사이트에 대한 리스트를 알려주고, 웹 포탈 사이트에서 이들 사이트에 접속하는 것을 도와주는 교사역할을 할 수 있다. 포탈 사이트는 인터넷의 다른 자료들 또는 교수들의 개인 홈페이지로 가는 통로 역할을 하기도 한다.

비록 간호사들이 고졸 이상의 독해수준을 필수적으로 보유하고 있어 온라인에 발표된 건강 정보를 이해할 수 있지만, 이런 정보에 접속하고, 찾은 정보의 질적 수준을 평가하기위해서는 보다 발전된 수준의 컴퓨터 검색 기술을 가지고 있어야 한다. 웹사이트에 있는 건강 정보를 비평적으로 비판할 때, 간호사는 다음과 같은 일련의 질문들을 자문해야 한다. •그 정보는 권위 있는 연구자에게서 나온 것인가? • 웹사이트는 자발적으로 자체 윤리기준을 따르고 있는가? • 그 정보의 주 대상자는 누구인가? 권위 있는 전문가에게서 나온 정보인가? : 대부분의 기관들은 그 나라 수술주기 의료영역에서 인정받는 전문가를 보유하고 있다. 질병통제와 예방센터(http://www.cdc.gov)와 같은 정부기관의 웹사이트와 마취환자 안전재단(http://www.apsf.org)과 같은 비영리기관의 사이트를 이용하는 데는 어떤 제한이 없다. AORN(http://www.aorn.org)과 미국마취간호사 협회(ASPNA : American Society of Perianesthesia Nurse : http://www.aspan.org) 두 곳에서는 자신들의 저널들을 인터넷에 올려놓아 회원과 온라인 서비스에 등록된 정기구독자들이 이용할 수 있도록 해 놓았다. 이러한 사이트들은 수술실과 마취 후 간호단위(회복실)에서 일하는 임상 간호사들이 간호와 관련되는 정확한 전문 임상 정보를 찾을 수 있도록 도와주고 있다.

누가 그 웹사이트의 주요 정보 이용자는 누구인가 누가 그 웹사이트의 주요 정보 이용자는 누구인가? : 신뢰할만한 보건의료 웹사이트에서는 그 기관의 목적을 명확하게 설명하고 있고, 또한 그 내용을 쉽게 찾을 수 있도록 하였는데, 주로, “About Us"링크에서 찾아볼 수 있다. 웹사이트 주인장(owner)의 의도(목적)는 웹 주 소의 끝부분에 있는 표식으로 알 수 있다(ie, Uniform Resource Locator : URG). 다음은 일반적인 웹사이트 URL 호출부호의 구성요소(suffix)의 목록들로, 웹사이트와 관련된 유형이다. • .com : 상업적 목적, 기업들 • .edu : 교육기관 • .gov : 정부기관의 웹사이트 • .org : 비영리 기관

타당성의 문제(Questions of Validity) 임상적 판단의 객관성은 그 타당성에 있는데, 그 자료의 타당성을 확인하는 목적은 실수 없이 의도하는 그것을 달성하기 위해서이다. 보건의료 전문가들이 주로 이용하고 정보수준이 수준 높은 웹사이트가 되기 위해서는 그 자료들이 균형 잡힌 관점을 가지고 있어야 하며, 논리적이고, 근거중심의 제언이 동반된 완전하고 정확한 정보를 줄 수 있어야 한다. 고찰을 통해서만이 달성 될 수 있다 • 연구자가 어떤 편견을 가지고 있는가? • 그 정보는 완전하고 정확한가? • 제언은 타당한가? • 그 정보가 환자를 도울 수 있는가? 연구자가 어떤 편견을 가지고 있는가? : 임상간호사들은 .com 웹사이트를 사용할 때에는 반드시 주의를 기울여야 한다. 특히, 이러한 상업적 목적의 사이트들이 현재 임상의 콘텐츠들을 마케팅하는 것이 아니라면(eg, http://www.eMedicine.com, http://www.medscape.com) 어떤 특수한 제품의 안전한 사용에 관한 정보를 알고 싶을 때만 사용된다. .com 웹사이트상의 정보들은 주로 그 웹사이트 회사의 제품이나 서비스를 선전하는 목적의 편중현상이 있다. 어떤 참고자료(문헌)들이 그 회사 제품의 사용을 지지하는 특수한 연구 의도는 없는지 주의 깊게 검토해야 할 것이다. 이런 참고자료들은 완전한 근거체(full body Evidence)의 맥락 안에 있어야만 한다. 이는 오로지 이용가능한 문헌의 보다 철저한 고찰을 통해서만이 달성 될 수 있다

그 정보가 완전하고 정확한가? : 어떤 신뢰할 만한 보건의료 웹사이트는 지속적으로 이용 가능해야 하고, 정기적으로 내용을 최신화(update)해야 한다. 현대의 보건의료 정보는 너무나 빠르게 변화하고 있기 때문에 언제나 늘 시기에 맞는 내용을 유지하기 위해 최신화가 필요하다. 게시된 자료들의 가장 최근 업데이트는 눈에 바로 띄는 표시로 나타내야 한다. 전반적으로, peer - review 저널들은 최소 지난 5년 안에 발표된 문헌들을 인용해야 한다고 제안하고 있다. 이와 같은 전반적인 규칙이 온라인 문헌에도 적용이 되어야 한다. 제언은 타당한가? : 연구 설계를 계획 할 때, 타당성(validity)이라는 용어는 도구가 측정하고자 하는 것을 측정할 수 있는 수준(정도)이라고 할 수 있다. 인터넷에 발표된 건강정보들의 타당성은 그 용어에 대한 다른 정의를 적용함으로써 더 잘 이해될 수 있을 것이다. 타당한 제언은 건전한 원리와 현재 학문적 근거에 기반한다. 그 제언들은 전혀 실수가 없어야 하고, 매서운 논리적인 비평에 버티어낼 수 있어야 한다. 제언들은 과학적 사실에 확고하게 기반하고 있으며, 바라는 결과를 만들어 낼 수 있을 때 타당하다. 다른 발표된 연구 근거와 일치하면 제언의 타당도와 신뢰도를 지지한다.

그 정보는 환자에게 도움이 되는 유용한 것인가? : 아마도 인터넷에 있는 건강정보를 평가할 때 묻는 가장 중요한 질문은 그 정보가 환자에게 도움이 될 수 있느냐는 것이다. 연구활용 전문가들은 이것을 "적합성(fit)"이라는 말로 쓴다. 인터넷 자원에서 나온 제언들을 적용할 때, 하나의 사항을 반드시 고려해야 하는데, 그것은 환자의 요구, 선호도, 그리고 가치관과 맞느냐는 것이다. 전반적으로, 나타난 환자자료의 잠재적인 이점들은 반드시 잠재적인 해, 부작용 또는 비용과 같은 문제들과 함께 견주어서 그 가치를 평가해야 한다. 임상간호사는 QI와 전문가의 견해에서 나온 근거를 통합하여 웹 기반의 정보를 이용해야 하고, 이완 관련된 작업에 소요되는 비용은 큰 문제가 아니므로 무시될 수 있다. 소수의 웹사이트에서는 가입 또는 회원등록을 요구하고 있다(eg, mediscape). 웹 사이트평가에 관한 보다 더 자세한 내용은 Table 3에 잘 나타나있다.

Table 3. 두 보건의료 관련 웹 사이트를 비교 질문 ADA 웹사이트 상업적 목적의 웹사이트 권위 있는 연구자에게서 나온 정보인가? Yes. ADA는 당뇨 환자간호를 위한 임상실무 표준과 지침에 관한 권위 있는 자료들이다. No. 이 사이트는 제품 판매자가 운영 유지하는 곳이다. 이 웹 사이트는 자체적인 기준에 잘 따르고 있는가? No. 저자는 어떤 편견이 없으며 신뢰할 만한가? Yes. ADA는 연구결과와 그 정보를 제공해주고 있다. 저자가 주장한 표준, 지침, 그리고 일치된 의견진술은 신뢰할만하다. No. 비록 이 웹사이트가 엄격한 혈당조절을 지지하는 과학적 근거체를 가지고 있지만, 주로 상품선전에 편중되어있다. 정보를 주로 이용하는 사람들은 누구인가? 환자와 보건의학 전문가들 환자와 그 상품을 구입하려는 전문가들 그 정보는 완전하며 정확한가? Yes. 여기에는 혈당조절목표와 관련 있는 모든 저널들과 링크되어있으며, 적절한 병태생리, 그리고 다양한 연령 그룹의 목표 혈당치에 대한 자료도 있다. Yes. 이 웹사이트는 정기적으로 업데이트되고 있다. ; 그러나 대부분의 과학적 참고 문헌들은 5년이 지난 자료들이다. 제안되는 권고사항들은 타당한가? Yes. 자세한 혈당조절 목표는 최근 5년간의 연구근거에서 나왔으며, 관련논문을 균형잡힌 시선으로 고찰하였다. 아마도. 엄격한 혈당조절을 위한 일반적인 권장사항은 5년 이상 된 연구 자료에 근거하고 있다. 그 정보는 환자에게 도움이 되는가? Yes. 당뇨가 있는 소아환자들을위한 구체적인 혈당 조절치를 알려주고 있다. No. 이 웹사이트는 구체적인 소아혈당 조절치에 대해 제공해주고 있지 않고 있다.

EBP 웹사이트의 간편한 디렉토리 새로운 아이디어와 정보의 소통은 대중 매체와 직접 대면 방식의 의사소통 등과 같은 많은 경로를 통해 일어난다. Rogers의 혁신 확산이론에 의하면, 의사소통은 정보제공자와 정보 수취인 모두가 신념, 가치관, 기대 등을 공유하고 있을 때 가장 효과적이라고 하였다. Rogers의 이론과 부합되게, 수술실의 신참과 고참 간호사들은 EBP기법을 고유한 수술주기 간호실무조직 체계안으로 가져오기 위해 전략적으로 여론 주도자(opinion leader)의 위치에 서야 한다. AORN SA 포탈의 이용 AORN SA 포탈을 사용하는 과정은 다음의 단계들로 이루어져 있다. : • AORN의 회원이 된다. • SA의 회원이 되기 위해 온라인 상 가입을 한다. • 근거중심의 인터넷 웹사이트들을 평가한다. • SA포탈 섹션의 “My Links"에 적혀있는 웹사이트로 들어간다. • 인터넷 접속이 가능한 컴퓨터로 적혀있던 그 사이트로 접속한다. • 이런 링크들을 최신화하기 위해(최신의 정보를 보유하기 위해) 정기적으 로 자료를 업데이트한다. • EBP 기법의 사용에 대해 1:1로 교육을 한다. • AORN 회원 자격을 계속 유지한다.

요약 간호학자들은 연구뿐만 아니라 QI기관들과 전문가의 견해로부터 얻은 근거도 임상의 간호실무를 길잡이하는데 중요한 자원임을 인정하였다. 이런 근거는 온라인에서 쉽게 이용할 수 있다. 오늘 날 OR에서 인터넷 접속은 매우 보편적인 일이다. 그러나 불행하게도, 많은 실무 간호사들은 온라인 검색을 위한 근거중심의 방법에 관한 교육을 받지 못했다. 또한 많은 간호사들이 IT인프라를 갖추었다 해도 그것을 잘 사용하지 못한다. 현재 간호현장에서 일하는 간호사의 인구학적 특성(노령화) 때문에 많은 실무 간호사들은 온라인에서 정보를 찾는 방법을 잘 모르는 경향이 있다. 수술 주기 간호환경에서 여론 주도자(opinion leader)들이 제공하는 개별지도는 이들 간호사의 컴퓨터에 대한 기본 능력이나 EBP사용을 증가시키는데 효과적인 방법이 될 수 있을 것이다. 근거 중심의 간호실무가 있는 인터넷 웹사이트들의 정보에 대한 질적 수준을 평가할 때 간호사는 다음과 같은 3가지 핵심 질문에 대해 질문해야 한다. • 그 정보는 누구를 주 대상으로 하고 있는가? • 그 정보는 완전하고, 정확하고, 과학적으로 타당한가? • 그 정보는 환자를 도울 수 있는가?

환자를 위해 온라인에 게시되어 있는 건강정보들은 비교적 비과학적이며, 특히 어떤 특정언어로만 편중되어 씌여져 있다 환자를 위해 온라인에 게시되어 있는 건강정보들은 비교적 비과학적이며, 특히 어떤 특정언어로만 편중되어 씌여져 있다. 특히 상업적 목적의 웹에서 주는 정보들은 기껏해야 상업적인 동기이거나 사이비과학적 주장에 기초하고 있다. 인터넷에서 얻은 건강정보는 균형이 잡혀있고, 그 관점에 편견이 없어야 하고, 논리적이고, 근거중심의 권고 사항대로 수행하기 위해 요구되는 필요한 모든 정보를 주는 것이 중요하다. 많은 보건의료 제공자들이 네트워크화된 컴퓨터정보 체계에서 인터넷 자료들을 효과적으로 사용하는 것과 관련하여 몇 가지 우려가 커지고 있는데, 그것은 AORN SA 웹포탈 사용으로 극복할 수 있다. AORN 회원인 수술주기 간호사들은 인터넷 접속이 가능한 어떤 병원의 어떤 OR에서도 SA웹 포탈을 이용할 수 있다. 마지막으로 신구 간호사간 세대간 협력은 이 EBP기법의 사용을 증진하는 가장 좋은 방법임이 확실하다.