Comorbid diseases during pregnancy RBA Comorbid diseases during pregnancy 2007. 1

OBGY emergency Comorbid disease in pregnancy Emergency in pregnancy Emergency delivery

순서 당뇨 고혈압 심질환 혈전증, 갑상선기능항진증 천식, APN, 편두통, 경련 등 임신과 약물 임신과 방사선

임신중 당뇨 모든 임신의 2~3%에서 동반 90% 임신성 당뇨 10% 임신 전에 당뇨를 가지고 있었던 경우 class A1: 식이요법으로 조절 (공복혈당<105) class A2: 인슐린 요법이 필요 10% 임신 전에 당뇨를 가지고 있었던 경우 Type 1 or Type 2 Complicated (hypertension, retinopathy, nephropathy, neuropathy, CV disease)

임신중 당뇨의 위험성 산모 태아 망막, 신장, 관상동맥 질환 고혈압, 조기분만, 자연유산, 제왕절개 비율 증가 당뇨가 심할수록 자간전증의 빈도도 증가함 태아 태아 사망, 전반적 기형 증가 거대아 (45% vs 9%) 신생아 저혈당, 호흡곤란 증후군

치료 혈당 조절의 목표 먼저 식이요법으로 조절 시도 운동요법 혈당강하제 공복 혈당 < 90 mg/dL 가능하지만 4주 지나야 효과 혈당강하제 Glyburide, metformin, acarbose(B)

경구 혈당강하제 적절한 혈당 조절을 하기 어렵다 선천성 기형 태아 베타세포의 과증식 유발 믿을만한 전향적 연구가 없는 상황 1991, 임신초기 투여시 50%에서 기형 Chlorpropamide, phenformin 태아 베타세포의 과증식 유발 고인슐린혈증 유발 믿을만한 전향적 연구가 없는 상황 임신 동안 사용하지 않음

인슐린 치료 공복혈당<95, PP2h<120 유지 안 되는 경우 임신 중에는 인슐린의 증량이 필요하다 first trimester 동안: 0.7 units/kg/d 임신 말기까지: 1 unit/kg/d 2/3 아침 (2/3 NPH, 1/3 RI) 1/3 저녁 (1/2 NPH, 1/2 RI) 속효성 insulin analog (A) Lispro (Humalog), aspart (Novorapid)

임신시의 DKA Type 1 DM의 10%에서 발생 더 빠르게 더 낮은 농도(300이하)에서 나타남 General management는 같다 저용량 인슐린의 지속적 투여 uterine blood flow 향상 O2 left lateral uterine displacement

임신시의 저혈당 45% 정도에서 경험 태아는 저혈당을 잘 견딘다 약한 저혈당(70 mg/dL) 심한 저혈당 15분마다 우유나 과자 50% DW 보다 좋다: overshoot로 인한 고혈당 방지 심한 저혈당 50% DW 50 mL 5% DW 50~100 mL/h glucagon 1 to 2 mg IM or SQ

임신중 고혈압 정의 Gestational hypertension 산모: 분만하면 대부분 호전됨 SBP 140 또는 DBP 90 이상 4~5% of all pregnancies Gestational hypertension 과거 Pregnancy induced hypertension 산모: 분만하면 대부분 호전됨 태아: 조기분만으로 인한 위험성 증가

분류 임신성 고혈압(GH) 자간전증(preeclampsia) 만성 고혈압 복합성 자간전증 일과성: 분만 12주 이내에 정상화되는 경우 만성: 정상화되지 않는 경우 자간전증(preeclampsia) 혈압상승 + 단백뇨 (>1+, 300mg이상/24hr) 만성 고혈압 임신전(또는 임신초기) 고혈압 확인 복합성 자간전증

만성 고혈압의 처치 운동(X), 체중감소(X), 염분제한(O) 혈압 강하제 Diuretics ACE inhibitor SBP>160 or DBP>100인 경우 1차: methyldopa, 2차: labetalol Diuretics reduction of uteral placental blood flow ACE inhibitor teratogenic effects fetal/neonatal hypotension, anuria

FDA Category A: Human RCT, 위험이 증명되지 않음 B: animal study, 위험 증명 안 됨, human study 없음 C: 동물 기형 효과 발견됨, human study 없음 D: 임간 태아에 대한 위험 발견됨, 특수한 경우 이득>위험 X: 태아 기형 증명, 이득<위험

Drug category A B C D MgSO4 Methyldopa, hydralazine Labetalol, nifedipine, lasix, nitroprusside D Atenolol

Hypertensive crisis IV labetalol (10 mg every 5~10 min) Hydralazine (5~10 mg every 15 min) 치료 목표 SBP 140~150 mmHg DBP 90~100 mmHg 유지 그 이하로 지속되면 태아의 혈액순환 장애를 초래함

임신중 심장질환 0.4~0.5% Rheumatic HD 60% Congenital HD 37% 기타: CAD 등 MS 50%, MR 7%, AS 5% Congenital HD 37% PDA 8%, VSD 7%, ASD 5% 기타: CAD 등

임신중 심혈관 기능의 변화 임신 37주 MAP same HR +17% CO +43% SVR -21% 혈액량 +45% 혈액량 +45% RBC 증가는 상대적으로 적음 → anemia 응고인자 증가 (1,2,7,8,9,10)

분만후 심박출량 심박출량이 더욱 증가 자가수혈 효과 Catecholamine의 분비 증가 37주(5.8) labor (7.2) 분만 직후 (9.3) 자가수혈 효과 자궁으로 가는 혈액량이 감소 심한 출혈이 없는 경우 500ml 정도의 수혈효과 Catecholamine의 분비 증가 대정맥에 대한 압박 해제 → 전부하의 증가 심부전, 폐부종, 심근병증 가능 (24~72시간)

Thromboembolism DVT incidence: 0.5~0.7% risk factor 고령(>35세), 많은 임신력, 다태임신, 수술적 분만, 침상 안정, 비만, antithrombin III, S 단백 or C 단백 결핍 산모는 종종 하지 불편이나 부종을 호소함 duplex 초음파로 확진해야 함 Impedance plethysmography, V/Q scan 안전 spiral CT: 안전성 불확실 Iodine-125 fibrinogen scan 금기

항응고제 Warfarin Heparin 태아기형, 뇌출혈 유발 태반 통과 못함 8,000~14,000 unit SQ 6시간 후 aPTT를 1.5~2배로 유지 수술 6시간 전 투여 중지 응급 수술시: protamine sulfate 투여

갑상선 기능항진증 preeclampsia, low birth weight, congenital malformation과 연관 hyperthyroidism의 증상은 정상 임신의 증상과 매우 유사함 nervousness, palpitations, heat intolerance, and inability to gain weight despite a good appetite Thyrotoxicosis가 hyperemesis gravidarum으로 나타날 수 있음

치료 PTU 100~150mg 3회 투여 최대 효과: 4~6 주 후에 나타남 치료 목표: free T4가 upper normal range Radioactive iodine Tx 금기 2% 한달 이내에 mild purpuric skin rash Methimazole 로 대체 0.3% Agranulocytosis PTU 중단, methimazole 대체 불가

Drug category PTU B Methimazole D Iodide B Synthroid A Propranolol C

Asthma 1~4% 1/3은 임신시 천식이 악화되고, 1/3은 호전된다 심한 천식: 조산, 사산, 저체중아 출산 위험 증가 치료:  inhaled beta agonist Inhaled beclomethasone steroid: 태반 통과 못함, hyperglycemia에 주의 Add oral theophylline, prednisone

Drug category Ventolin C Atrovent B Theophylline C Prednisone B Beclomethasone C Cromolyn B

환자 평가 PEFR이 가장 좋다(임신에 영향을 받지 않음) 산모의 정상 ABG 정상 380~550 L/min PO2: 초반 101~108, 만삭 90~100 PCO2: 27~32 pH 7.4~7.45

자세 near-sitting position with a leftward tilt 3rd T 산모의 25%는 똑바로 누우면 moderate hypoxia를 초래함 ABG의 역치를 낮추어야 치료 목표 PO2 > 65 mmHg 35~60% 산소 투여시 SaO2 > 95% 유지

Cystitis / APN 임신중반 이후: 가벼운 hydronephrosis 가능 75% Rt, 33% Lt Asymptomatic bacteriuria: 2~10% Acute cystitis, APN: 1~2% 빈도나 원인균은 비임산부와 유사 APN은 종종 조기진통을 유발, 즉각적 치료 필요 비임산부에 비해 septic shock의 위험이 크다

치료 simple cystitis: 3일간 경구 nitrofurantoin, ampicillin, cephalosporin 1st T 이후에는 trimethoprin이 선호 Single-dose antibiotic therapy는 실패율이 높아서 산모에게는 사용되지 않음 입원치료가 추천됨, aggressively hydration, IV antibiotics (2,3세대 cepha) 48시간 동안 열이 없으면 경구 항생제 10일간 투여

Migraine 임신은 보통 classic migraine을 호전시킨다 임신시 ergot alkaloids는 금기, sumatriptan은 사용경험이 없다 추천 약물 Acetaminophen, codeine, and meperidine 예방 propanol (40~160 mg/d) atenolol (50~100 mg/d)

Seizure Disorders 가임기 여성의 0.15~1.0% 절반에서 임신시 간질 횟수가 증가 치료 단일 약물 사용이 원칙 용량의 증가가 필요할 수 있음 Valproate: 1~3% neural tube defects 위험 대발작 1회: 20분 정도의 fetal bradycardia 유발 status epilepticus: 태아의 50%, 산모의 33% 사망 가능

HIV Zidovudine CD4+<200 HIV+ 산모에서 태어난 아기가 합병증이 증가하지는 않는다 수직 감염율을 25%에서 8%로 감소 CD4+<200 PCP 예방을 위해 bactrim 투여 HIV+ 산모에서 태어난 아기가 합병증이 증가하지는 않는다

Substance Abuse alcohol abuse: 1~2% 하루 2잔 이상의 음주 자연유산, 저체중 출생아, 조기분만, 주산기 사망 증가 신생아의 0.1~0.3%: fetal alcohol syndrome 유발 Disulfiram, Pentobarbital 금기

Medications during Pregnancy 기형 유발 기간 수정후 2~8주 LMP 후 31~71 일, 기관 형성 시기 31일 이전: all-or-none effect later stage may produce organ-specific defects 1st T 이후 만성적 노출이 태아발육지연을 초래

태반의 구조

약물의 태반 통과 지용성, 비해리성, 분자량 작은 약물 혈중 농도 높을수록 통과가 쉽다 임신이 진행될수록 태반이 얇아져 통과가 쉬움 태아 간 미성숙: 대사되지 않고 조직에 도달 BBB의 미발달: 약물이 뇌조직에 축적 임신초기라도 중증질환의 치료는 필요 질환 자체가 태아에 이상을 초래할 가능성이 높음

임신시 안전한 약물 항생제 스테로이드 1세대 세파(cephalexin po) 페니실린(amoxicillin po) Aminoglycoside 스테로이드 모체:태아 농도비 DEX(1:1), PDS(10:1) 산모 치료는 DEX, 태아 치료는 PDS hydrocortisone

임신시 안전한 약물 해열진통제 Insulin PTU Dulcolax Dextromethorphan Antiemetics Acetaminophen Aspirin, NSAID Insulin PTU Dulcolax Dextromethorphan Antiemetics

임신시 금기약물 ACE inhibitors - D Aminoglycosides - D Aspirin - D Atenolol - D Benzodiazepines - D and X Statins - X Tetracycline - D Valproic acid - D Warfarin - X

수유와 약물 유선은 지방이 풍부: 약물 축적이 쉽다 대부분의 약물은 투여량의 0.5~5%가 모유로 이동 금기약물 Aspirin (high dose) Bromocriptine Cytotoxic agent Ergotamine Lithium

방사선의 영향 2주 이내 노출: 배아의 재흡수 2~8주: 기형 유발 가능성 8~15주: 정신지체, 소두증, 지능감소 등 2주 이내 노출: 배아의 재흡수 2~8주: 기형 유발 가능성 8~15주: 정신지체, 소두증, 지능감소 등 15주 이후: 성인기에 성장지연, 불임 가능 만삭시: 성장지연, 백내장, 신경병증

Radiation exposure 10 rad: 기형 유발의 역치, 단일 검사로는 힘들다 chest PA/lat (shield): 0.00005 IVP series: 0.6~1.4 KUB: 0.1 Barium enema: 2~4 abdominal CT: 3.5 L spine CT: 7

References Tintinalli Williams eMedicine 대한산부인과학회지 대한주산기학회지