신장질환 식사요법 영양관리 이론과 기준 세브란스병원 김 정 남

신원의 구조와 기능 사구체: 여과 GFR 세뇨관: 재흡수 (포도당, 아미노산 분비 Na, Cl- , HCO3- ) (요소, 요산, 크레아티닌, K+, H+)

신장의 주요기능 1. 배설작용 대사노폐물(질소성) 제거 2. 조절작용 수분, 전해질, 산염기 균형 3. 조혈촉진 작용 Erythropoietin 생성 4. 혈압조절 작용 Renin 분비 5. 대사조절 작용 Vit D 활성화

Protein-Energy Malnutrition CRF, MD Pt에서 일반적 발생 MD : 18-70% 성인: 사망률, 이환율의 강한 predictor 소아: 사망률의 발생빈도 적음, 성장지연 Nutritional Status of PD and HD pt in Korea well mild , moderate, severe HD 82% 14% 4 % CAPD 67% 15% 14% 4%

영양상태 저하의 원인 1. 불충분한 영양섭취 지나친 식사제한, 식욕부진, 후각. 미각의 감소 소화불량을 일으키는 약제(인결합제, 철분제) 소화관 운동장애(특히 당뇨환자) HD : 부적절한 투석, 혈액투석 당일의 음식섭취 감소 CAPD : 복강내 투석액에 의한 위배출시간의 지연 감소된 소화관 운동 투석액으로 부터 흡수된 포도당 영향 2. 영양소의 손실 HD : 10-13g 아미노산/회 CAPD : 4-15g 단백질/일(복막염이 동반되면 증가)

영양상태 저하의 원인 3. 단백질 이화작용 증가 대사성 산혈증 : 단백질분해 대사를 촉진 생체부적합성 투석막 치료목적으로 사용하는 부신피질 호르몬제제 4. 내분비 조절 장애 인슐린내성의 증가 비타민D 감소 부갑상선 호르몬의 증가 gluconeogenesis의 증가 렙틴의 증가(식욕부진과 영양결핍의 한 요인으로 작용) 5. 동반질환, 정신적 및 사회적 요인 등 복합요인

1. 인체계측 Chronic Kidney Disease Stages 1-4 키, 건체중, 추정 건체중, 체질량지수 (BMI) 체중변화, 최근의 체중변화, 목표체중 표준체중(SBW) (NHANES II), 평소체중(UBW) 조정체중(절단 or 비만), % SBW, %UBW Chronic Kidney Disease Stage 5 (Maintenance Dialysis) Height, edema-free actual body weight, estimated dry weight, and BMI Weight history, recent weight changes, and weight goals Standard body weight (SBW) (NHANES II) and usual body weight (UBW) adjusted for amputation or obesity and % SBW and % UBW Medical Nutrition Therapy Guidelines(ADA) and National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) Nutrition Guidelines (NKF,2000)

% UBW : 체중/ 평소체중 x 100 2) % IBW : 체중/ 표준체중 x 100 평가 mild def moderate def severe def ` 80-90% 70-79% < 70% 잠깐… Method to determine ideal body wt 1) 남: Ht(m)2 x 22, 여: Ht(m)2 x 21 2) Frame size 고려 small : 10% 증가 or 10pounds 증가 large : 10% 감소 or 10puonds 증가 Determination of Frame Size 1) 키(cm) / 손목둘레(cm) 2) small : 남 >10.5, 여 >11.0 large : 남 < 9.5, 여 < 10.1

4) 체중변화: (이전체중 – 현재체중)/ 이전체중 x 100 3) BMI : 체중(kg)/ 키(m2) 평가 under wt normal over wt obese <18.5 18.5-24.9 25-29.9 > 30 * K/DOQI 남 24, 여 23.6 4) 체중변화: (이전체중 – 현재체중)/ 이전체중 x 100 Time significant loss severe loss 1주 1% > 1% 1달 5% > 5% 3달 7% > 7% 6달 10% > 10%

Nutrition intervention 2. 식사력 조사 방 법 : 회상법, 식품섭취 빈도 조사법, 기록법 왜 하나: 영양필요량을 정확하게 산정하여 적절한 식사처방을 위해 필요함. (protein, calories, fat, sodium, and phosphorus의 섭취량을 결정하는 데 도움) Routine Diet (McCann,1995): 조사내용 ___ Rice/day 식사교육 및 실행 경험여부 ___ oz Meat/day 평소식사 및 식사패턴 확인 ___ Eggs/week 씹기, 삼키기, 오심, 구토, ___ Fish/week 식사수응도, 알레르기식품 ___ Drybeans/week 비타민, 무기질, 영양보충제 섭취 ___ Vegetables/day 술, 담배, 약물 ___ Cups/Milk/day ___ Fruit/day ___ oz fluid/day Nutrition intervention

3. 생화학검사 Protein half life depleted level Alb 3주 < 3.5 g/kg Transferrin 8days < 200 mg/dL Prealbumin 2days < 29-30 mg/dL RBP 12hrs < 4.5 mg/dL IGF-1 2-6시간 < 300ng/mL

3. 생화학검사 BUN 영양불량환자는 서서히 감소함. 사망률과 관련있음. Chol >80 mg/dL 부적절한 투석, 이화상태, 위장관출혈, 과다한 단백질 섭취 <40mg/dL 영양불량 의미 Chol 말기 신부전 환자에서 감소되어 있음 , 사망률과 역상관관계 <150mg/dL 영양불량 의미 혈청 P, K 영양불량에서 혈청 P, K 농도 감소함. Acidosis 대사적 산증은 negative N balance, alb합성감소, 근육소실, 단백질 이화 초래 중탄산염 20-23mEq/L

영양상태 판정 1. 체중과 s-alb에 근거한 Malnutrition진단기준 S-alb % 표준체중 (g/dl) < 60% 60-75% 76-90% >90% < 2.5 Pro-Cal M Pro-Cal M Moderate M Kwashiorkor 2.5-3.0 Pro-Cal M Moderate M Moderate M Kwashiorkor 3.1-3.3 Moderate M Moderate M Mild M Mild M > 3.3 Marasmus M Marasmus M Mild M No Malnutrition

단백질 섭취량 monitoring UUN (Urine Urea Nitrogen) PNA (Protein Equivalent of Total N Appearance) PCR (Protein Catabolic Rate) Kt/V (Urea Kinetic Modeling)

UUN (Urinary urea nitrogen) ■ 임상적으로 안정적인 CRF 환자에서 현재의 단백질 섭취량을 판정 ■ 식사의 수응도를 monitor하는데 사용 Formula 1 Recent mean N intake =10/9 X UUN +1.8* Protein Intake = 7.0 X UUN +11 * 대변, 호흡, 표피를 통한 손실량 Formula 2 Recent mean N intake =UUN + (0.031*x wt) * 0.031 x wt : nonurea N losses ■ 알아둡시다. 단백질 권장량 : 30g 위 계산에 의해 : 70g 식사처방대로 이행하지 않았음.

PCR (Protein Catabolic Rate) ■ 24시간동안 이화된 단백질의 양 (식품섭취와 체조직 분해로 얻어진 단백질의 양) ■ 영양적으로 안정된 환자의 경우 PCR = Daily Protein Intake nPCR = PCR / kg ■ 해석 PCR ↑ 단백질 섭취과다 or 이화상태 PCR ↓ 단백질 섭취부족 or 동화상태 ■ 알아둡시다. nPCR = 1.0-1.4 (HD pt에게 적절) 1.2-15 (PD pt에게 적절)

PNA (Protein Equivalent of Total Nitrogen Appearance) ■ 임상적으로 안정적인 투석 환자에서 현재의 단백질 섭취량을 평가 ■ N balance = 0 인 투석 환자의 Nitrogen intake 은 투석액, 소변, 대변의 N loss 및 투석 후 체내의 N content 합 TNA = Dialysate N +Urine N +Fecal N + Postdialysis increment in BUN PNA = TNA X 6.25 nPNA = PNA / kg ■ 알아둡시다. PNA = DPI = PCR

Urea Kinetic Modeling (kt/V) ■ 투석과 단백질 섭취량의 적절성 평가 ■ Urea생성과 제거를 수식으로 표시 Kt/V = Dose of dialysis K: 투석기에 의해 분당 제거되는 요소량 t: 분으로 환산한 시간 V: urea용량 ■ 단백질 섭취가 증가하면 urea 생성도 많아짐 BUN을 적정수준으로 유지하려면 Kt/V를 증가해야 함 ■ DOQI 지침: HD 1.2-1.3 : CAPD ≥ 2.0/주

만성신장 질환(CKD) 만성신장질환의 정의 1. (GFR의 감소유무와 관계 없이) 구조적, 기능적 이상이 동반된 신장손상이 3개월 이상 지속 1) 병리학적으로 신장의 이상소견 2) 혈액 또는 소변검사상 신장의 이상소견 또는 영상진단상에서 신장의 이상소견 2. (신장손상의 유무와 관계없이) GFR < 60로 3개월 지속 만성신장질환의 단계 단계 정의 GFR(ml/min/1.732 1단계 신장손상 (GFR 정상 or 증가) ≥ 90 2단계 신장손상 (경미한 GFR 감소) 60-89 3단계 신장손상 (중등도 GFR 감소) 30-59 4단계 신장손상 (심한 GFR 감소) 15-29 5단계 말기 신부전 <15 Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: American Journal of Kidney Diseases, 2000

1. Minimum Baseline Data Needed for Medical Nutrition Therapy Blood urea nitrogen (BUN), creatinine : 뇨독의 지표 Albumin : visceral 단백질, 수화상태 Sodium, potassium : 전해질 균형 Phosphorus, calcium : 부갑상선기능항진증의 위험 Serum glucose : 혈당조절 Lipid profile : 혈청지질 Serum bicarbonate : 산, 염기 균형 PTH (parathyroid hormone), if available : 부갑상선 기능항진증의 위험 Hematocrit/hemoglobin : 빈혈 Ferritin, transferrin saturation : 철분저장정도 Urinalysis results (e.g., volume, urea, protein, sodium) Creatinine clearance or glomerular filtration rate : 신장의 기능 Others as appropriate (e.g., glycosylated hemoglobin)

검사결과 해석 BUN Serum Creatinin Ccr Serum Na Serum K Ca/ Phosphorus Hb/ Hct

BUN(Blood Urea Nitrogen) ■ 정상수치: 5-25mg/dL ■ 단백질 대사시 생기는 질소분해산물 ■ Renal Failure정도에 대한 indicator ■ 단백질 섭취와 밀접한 관계 ■ 증가: 과량의 단백질 섭취 위장관 출혈, 이화작용(감염, 수술, 외상) ■ 증상: 오심, 구토 및 혼수 등의 요독증상

BUN(Blood Urea Nitrogen) ■ 해석 ↑ : 신장의 기능 저하. : 단백질 섭취가 많았음. : 오심, 구토 등 요독증 예상. ■ >80 mg/dl 요독증 <40 mg/dl 영양상태 불량

Cr(Creatinine) ■ 정상수치: 0.5-1.4mg/dL ■ 해석 ■ 근육 대사로 생성되는 질소분해산물 ■ 근육 대사로 생성되는 질소분해산물 ■ 근육량과 신장의 기능과 직접적인 관계 ■ Renal Failure정도에 대한 indicator ■ 해석 Cr 1, 신장의 기능 1/1 100%, Cr 2, 신장의 기능 1/2 50%, Cr 3, 신장의 기능 1/3 30%,

Ccr (Creatinine Clearance) ■ 정상수치: 남 105ml/min/1.73m 여 95ml/min/1.73m ■ GFR(사구체여과율)의 Indicator ■ 신장의 손상정도를 측정 ■ 알아둡시다. Ccr 100, GFR 100 Ccr 50, GFR 50 Ccr 30, GFR 30 추정

Na (Sodium) ■ 정상수치: 136-145mEq/dL ■ 근육기능, 산,염기평형, 삼투압, 세포 투과성 ■ 근육기능, 산,염기평형, 삼투압, 세포 투과성 ■ 단독으로는 결핍과 과다에 대한 정보제공 못함 ■ 나트륨과 수분사이의 균형을 나타내는 indicator ■ 해석 : 수분섭취, 배설량, 체중변화와 비교 저나트륨혈증: 수분의 과잉축적, 심한 나트륨제한 고나트륨혈증: 수분의 과다손실, Na 과다 공급

K (Potassuim) ■ 정상수치: 3.5-5.5mEq/dl ■ 근육의 운동, 심장근육 운동에 영향 ■ 알아 둡시다. ■ 근육의 운동, 심장근육 운동에 영향 ■ Ccr 20 ml/min이하이면 K상승 경향 원위세뇨관에서 K 이온의 분비 결함 ■ 알아 둡시다. 고칼륨혈증: 과다한 식사섭취, K 포함약제, 변비, 감염 위장관 출혈, 인슐린 부족, 대사적 산증, 이화상태 저칼륨혈증: 식사섭취 부족, 이뇨제, 구토, 설사

Ca / P ■ 정상수치: Ca 8.5-10.5mg/dL P 2.5-4.7mg/dL (PTH가 정상인 상태에서 5-6mg/dL 유지) ■ 신기능저하 GFR 25이하 혈청칼슘 저하, 인 증가의 경향 원인: 비타민 D3 합성장애, 인의 배설감소 결과: 부갑상선 기능항진증, 신성 골이영양증

Ca/ P ■ s-P의 상승 → s-Ca의 감소 → PTH의 증가 : 인섭취를 제한하고 인결합제 사용 : Amphogel, Ca carbonate, Ca acetate, Ca gluconate ■ Calcium Phosphate Product : 석회화를 막기 위하여 s-Ca x s-P =< 55로 유지 : 석회화는 각막, 심장, 폐, 말단부위의 연조직에 칼슘이 침착되어 일어남

Iron ■ 정상수치: Hgb 12-17g/dl, Hct 35-45% ■ GFR 20-30ml/min이하이면 빈혈발생 : Erythropoietin(EPO)합성 감소가 원인 : Recombinant human erythropoietin(Rh-EPO)로 개선 : 조혈작용을 위한 철분의 보유가 필수 ■ 알아 둡시다. Hgb / Hct 11-12g/dl, 33-36% Iron > 25-200ug/dL transferrin saturation > 20-50% serum ferritin > 100ng/ml