응급상황대처 (CPCR) 차의과학대학교 분당차병원 응급의료센터 수간호사 응급전문간호사 오성은

Chain of survival

CPR 순서 의식/ 반응 확인 도움 요청 (code blue, 제세동기) 즉시 가슴 압박 시작 가슴압박: 인공호흡 = 30:2 환자가 움직이거나 team 도착시까지 계속 가슴압박: 인공호흡 = 30:2

1.신속한 심정지의 확인 심정지 확인은 시진과 촉진으로 한다 흔한 실수 EKG 모니터로 확인 혈압이나 혈당을 측정 심정지 호흡 (agonal gasp) 경련으로 오인

2.신속한 심폐소생술 목격자는 소생팀 도착 이전에 반드시 가슴압박을 시행하고 있어야 한다 흔한 실수 Mask ventilation IV line E-cart 등 장비를 챙긴다

CPR 최신 트렌드 가슴압박을 더욱 강조 맥박과 호흡을 ‘동시에’,’10초 이내에’ 확인 비정상 호흡이 있어도 가슴압박을 시행 기도확보, 인공호흡 보다 가슴압박을 먼저 시행 압박 속도 100~120회 압박 깊이 약 5cm 가슴압박의 중단을 최소화한다 맥박과 호흡을 ‘동시에’,’10초 이내에’ 확인 비정상 호흡이 있어도 가슴압박을 시행

1 2 3 4 5 High Quality CPR 약5㎝ deep (push hard) 100~120/min (push fast) 2 Complete chest recoil 3 Minimize interruption 4 No Excessive ventilation 5

Compression site Lower half of sternum This animal model demonstrates why current CPR protocols are inadequate. This represents “perfect” CPR by current standards – machine-driven CPR from the moment the switch is flipped with perfect rate and depth and an optimal compression:ventilation ratio of 15:2. It is worth noting that the pauses for ventilation here are much shorter than in “real life” CPR, whether by laypersons or professionals, which only magnifies the problems seen here. Graphed in the background are aortic and RA pressures – the two components of CPP. Observe that it takes the entire cycle of chest compressions before the threshold for CPP is reached (represented by the horizontal line). Once this value is obtained, there are only a few compressions left before a pause for ventilation. The decline in aortic pressure is even faster than the gradual rise. This would suggest that standard “optimal” CPR will never adequately prime the heart.

CPR 때 과호흡은 오히려 해롭다 Ventilate every 6 sec (10회/min) - airway 있을 때

3.신속한 제세동 20 Arrest Time (min)

제세동기의 종류 체표형 vs 체내형 제세동기(ICD Implanted Cardioverter Defib.) 자동제세동기(AED Automated External Defib.) 3. 단상형(Monophasic) vs 양상형(Biphasic) 바이패직이 더 빠르고 효과적이며 90% 이상의 성공률 에너지(J) 도 더 적게 사용, 고로 화상이나 심근손상이 적다.

제세동기의 에너지 파형 커브의 모양에 따라 Monophasic damped sinusoidal waveform Biphasic truncated exponential waveform(음극파형) 시술자가 느끼지 못하는 0.01초 내에 일어나는 일 Mono의 경우 전기의 모양이 둥근모양으로 한쪽으로만 가지만 bi의 경우 예리한 형태로 방향을 바꿈

Paddle / Pads 위치

Paddle / Pads 위치 매뉴얼54 조기 제세동의 중요성 설명www.heart.org/eccstudent

제세동의 중요성 심실세동의 가장 효과적인 치료는 전기적제세동이다. 제세동의 성공률은 시간이 지날수록 감소한다. 심실세동은 치료하지 않으면 무맥으로 변한다. 제세동이 빠를수록 생존율은 증가 하게 된다. 흉부압박만은 적은양의 혈액을 심장과 뇌로 보내 줄수 있지만 심장의 리듬을 정상화하지는 못한다. 매뉴얼54 조기 제세동의 중요성 설명www.heart.org/eccstudent

제세동의 원리 심장을 다시 뛰게 하는 역할을 하는 것은 하는 것은 아니다. 심장을 기절시켜 모든 전기적활동을 멈추게 한다. 정상적인 심박동조율기가 전기적활동을 제기 하면서 정상적인 리듬을 만들어 낸다. 강한 전류를 심장에 전달하여 심근세포를 탈분극 시키는 것이다.

제세동 선택: 이상파형 제세동기가 적은 에너지에서 안전하고 효과적 에너지량: 이상파형 제세동기 120~200 J (제조사 권장에너지 선택), 단상파형 제세동기 360 J 불응성 심실세동/무맥성 심실빈맥인 경우 최대 에너지까지 사용 가능 첫 제세동이 실패한 이후의 제세동 에너지는 동일 또는 높은 에너지를 선택하도록 권장

Shockable rhythm Ventricular Fibrillation (VF) Pulseless VT

Non-shockable rhythm Asystole Pulseless Electrical Activity

4.효과적 전문소생술

2015 성인 심정지 환자의 전문심장소생술 과정

CPR is team play, not personal skill Elements of effective resuscitation team dynamics Closed-loop communication Clear messages Clear roles and responsibilities Knowing one’s limitations Knowledge sharing Constructive intervention Reevaluation and summarizing Mutual respect

GOOD CPR ROLE

BAD CPR ROLE

Clear roles and responsibilities 확실한 역할과 책임 각자 자신의 역할을 알고 있어야 한다 Clear messages 명확한 지시 지시는 침착하게 소리치지 않고 내린다

Closed-loop communication 주고 받는 의사소통 지시를 상대방이 들었는지 확인 끝났는지 확인 후 다른 지시를 내림 Mutual respect 경험이나 지식의 고하를 떠나서 상호 존중하여야 한다

Knowing one's limitations 각자는 자신의 한계를 알아야 하며, 도움의 요청은 많을수록 좋다 Constructive intervention 부적절한 부분을 발견하면 적절히 개입한다 리더는 팀원들과 그 자리에서 다투지 말고 비평이 필요한 경우에는 사후에 토론한다

CPR flow for PEA/asystole Compression 0 2 4 6 8 min IV / IO EPI (Vaso 40u) Ambu (I-gel ) Intubation 8~10/min, 500~600mL (30:2) A I L C D R 3 min L: leader, D: defibrillation, C: compression, R: recording, A: airway, I: IV drug

CPR flow for VF/VT 0 2 4 6 8 min L D C R A I (30:2) Compression C 0 2 4 6 8 min R (30:2) Ambu (I-gel ) Intubation 8~10/min, 500~600mL A EPI (Vaso 40u) or EPI (Vaso 40u) EPI 3 min 3 min 3 min I IV / IO AMIO 300mg AMIO 150mg L: leader, D: defibrillation, C: compression, R: recording, A: airway, I: IV drug

Monitor End tidal CO2

Drugs for CPR No more atropine during arrest 1 mg of IV/IO epinephrine every 3~5 min during adult cardiac arrest Vasopressin 40 unit IV/IO Can replace first or second dose of epinephrine Amiodarone bolus for VF First dose: 300 mg, second dose: 150 mg Magnesium for Torsade des pointes

효과없는 과거의 심정지 치료들 High dose epinephrine Atropine Bivon Calcium Thrombolysis Pacing during arrest Precordial thump

Intraosseous injection

Common causes of PEA H’s T’s Hypovolemia Toxins Hypoxia Tamponade (cardiac) Hydrogen ion (acidosis) Tension pneumothorax Hyper-/hypokalemia Thrombosis (pulmonary) Hypothermia Thrombosis (cardiac)

5. 심정지 후 치료

Goal directed therapy PaCO2 40~45 mm Hg SpO2 94~96% Ventilator care: Tidal Volume 6~8 mL/kg, RR 10~12/min MAP 65 mmHg / SBP ≥ 90 mm Hg Glucose 144~180 mg/dL Prevent fever

Induced hypothermia To minimize brain injury Indication 무의식 성인, 병원외심정지 환자, 초기 리듬이 VF인 경우 ROSC 획득 후 첫 12-24시간에 32℃에서 34℃ 사이 저체온요법 시행 Indication 병원외심정지 + non-VF (Class IIb) 원내심정지 (Class IIb) Cold IV fluid bolus 500mL to 30 mL/kg Cooling to 32~34C for 12~24 hours Slow rewarming 0.25C/hr

Surface cooling device

모든 연령에서 10초 이내에 맥박 촉진 (-) : 의료진에만 해당 권장 사항 구성 내역 성인 아동 신생아 식별 의식 없음 (모든 연령) 호흡 없음 또는 비정상적인 호흡(가쁜 호흡) 호흡 없음 또는 가쁜 호흡 모든 연령에서 10초 이내에 맥박 촉진 (-) : 의료진에만 해당 심폐소생술 시행순서 C-A-B 압박속도 분당 100회~120회 압박깊이 약 5cm 흉부전후직경의 최소 1/3 약 5cm 흉부전후직경의 최소 1/3 약 4cm 흉벽이완 흉부압박 간 완전한 이완이 가능하게 함 의료진은 2분마다 흉부압박을 교대함 압박중단 흉부압박 시 중단을 최소화함 중단시간이 10초 미만이 되도록 함 기도 이마는 젖히고 턱은 들어 올리는 자세(의료진의 경우 외상 의심 : 하악견인법) 흉부압박 대 인공호흡 비(전문기도유지장비가 삽입될 때까지) 30:2 1~2인 구조자 30:2 – 단일구조자 15:2 – 2인 의료진 구조자 인공호흡 구조자가 교육을 받지 않았거나 받은 경우 및 능숙하지 않은 경우 흉부압박만 전문 기도유지 장비 환기(의료진) 6~8초마다 인공호흡 1회(분당 호흡 8~10회) 비동시성 흉부압박 호흡당 약1초 가시적인 흉부상승 제세동 가능한 빨리 자동 제세동기 부착 및 사용 전기충격 전 후 흉부압박 중단을 최소화하고 각 전기충격 직후 흉부압박으로 심폐소생술 재개

감사합니다