(Ethical Issues in ICU) 치료적 인간 관계 중환자실 윤리사례 (Ethical Issues in ICU) 동국대학교병원+한방병원 특수간호팀장 이 순 행

중환자실의 특징 생명을 위협하는 심각한 급성질환을 가진 환자들을 여러 감시 장치와 충분한 간호 및 의료 인력을 갖추고 환자의 생명을 유지하며 중요 장기의 손상을 예방, 치유 혹은 최소화하기 위한 지속적이고 다원적인 치료가 시행되는 곳

중환자실의 특징 중환자실은 의료 윤리 문제가 빈번히 발생 환자들의 생명과 직접적으로 연관되는 결정이 짧은 시간에 이루어지는 곳

of a University Hospital 치료적 인간 관계 Ethical Issues in ICU of a University Hospital 의사 : 4명 윤리학자 : 2명 간호사 :2명

Subjects 조사기간 및 부서 - 1차 ; SICU & MICU (2002년 1월 1일 ~ 4월 30일) - 2차 : NRICU & NSICU 포함 (2002년 5월 1일 ~ 2003년 1월 31일) Reporter - ICU에 근무하는 간호사

Overall Total cases who admitted to ICU Female : 1,707명 (38.6%) Total cases who reported Female : 41명 (36.6%) Male : 71명 (63.4%) Total : 112명

Ethical Issues in ICU ① Informed Consent Futile Management Do - Not – Resuscitation (DNR) Withdrawal / Withholding of Life sustaining Resource allocation Transportation of patient

Ethical Issues in ICU ② Organ Transplantation Clinical research in ICU Unethical behavior or malpractice by healthcare provider Others - Negligence - Truth telling - Human relationship

Associated Personnel with the Issue Intern Resident Fellow Staff Nurse Nurse Aid Family

Identified Issues 비교 Nurses Ethicists 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 치료적 인간 관계 Identified Issues 비교 Nurses Ethicists 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Unethical behavior Negligence Withdrawal / Withholding Miscellaneous Futile Management Transportation Informed Consent Resource allocation Research Do-Not–Resuscitation (DNR) Organ Transplantation No problem Truth telling

치료적 인간 관계 임상 사례

Negligence Intubation 지연 F/80, Panperitonitis & Pneumonia - Ventilator를 Weaning 한지 5일째 O₂inhalation via T- cannular RR 40회/min 이상 - Ventilator 사용 권유 → assessment 없이 수술 때문에 바쁘다고 Intubation 지연

Unethical behavior F/47 NIDDM, Tracheal Stenosis, Grave’s Disease - Tracheostomy 3PM 예정 preparation 하여야 했으나 OP 3시간 전(MD)에 알려 줌 L-tube로 강제로 aspiration하라고 함 8AM 부터 NPO 했다고 기록 수정 요구함 15:40 OP들어감

DNR & Unethical behavior F/74 IPF (Idiopathic Pulmonary Fibrosis), NIDDM - DNR - BP check 안되고 HR 떨어지자 당직의가 Atropine, Epinephrine을 투여하라고 함 (0:20A~5:20A) - DNR인지 몰랐다고 함 (05:30A) - Asystole(7:55A) → 다른 업무가 있다며 사망선언 안 함

Futile Management M/68 Hepatocellular carcinoma, LC, DM - Varix bleeding → Sclerotheraphy Pneumonia sepsis & pul. edema systolic BP 80mmHg, urine output 줄어듬 →교수 회진 시 주치의에게 지시 CAVH (Continuous Ateriovenous Hemofiltration)

Futile Management M/63 Multiple myeloma, Lung metastasis Pneumonia Sepsis DNR 아침마다 routine 검사 진행 ( Chest X –ray, Blood sample 등)

Withdrawal / Withholding M/75 Lung ca & pneumonia - 응급실에서 Intubation 후 입원 - Tracheostomy 권했으나 보호자 거절 - 18일 후 weaning하고 extubation (8:30A) - 19 :00A 경 환자상태 갑자기 나빠져 보호자 찾았으나 연락이 되지 않아 설명 못하고 NIV (Non- Invasive Ventilator) 치료시작 - 한 시간 후 보호자가 와서 난동 부림

Organ Transplantation M/46 Hypoxic Brain damage Suicidal attempt → Hanging - 3개 병원 거쳐 Organ Donation결정하고 Donation 함

Informed consent M/84 Rt. Intertrochanteric Femur fx., Pneumonia Chronic Bronchitis - Pneumonia study 용 Medication을 보호자 허락 없이 사용 - 추후 설명하였으나 보호자 거절하여 Medication 중단

Resource allocation F/62 R/O Neck mass R/O Endobronchial Tbc. ( ICU 입실 기준 : 담당 resident 가 ER에 가서 환자 assess하고 입원시켜야 함) - 유선상으로만 보고 받고 입원시킨 후 Bronchoscopy후 mass는 없고 mild edema & secretion으로 결과 → ER에 w/up 하느라고 지체된 Intubation한 후 Ventilator가 필요한 환자가 ICU에 올라오지 못함

Resource allocation M/59 Abdominal Aortic aneurysm, DM, HTN → Multiple Organ Failure Acute Renal Failure - CVVH ( Continuous veno-venous hemofiltration) 중 다른 환자에게 주기 위해 제거 후 DNR 받음

Clinical study M/81 Bladder Ca. → Radical cystectomy & ileal conduit Pneumonia, DM - Culture에서 균이 배양되었다고 임상실험에서 사용하는 Medication을 보호자 동의 없이 사용

Clinical study F/65 Lt. MCA infarction & Mitral Stenosis Whole body densitometry order -> 이유 묻자 study용이라고 함 - 보호자는 모르고 검사비용도 환자 부담

Discussion Ethical Issue는 Care – givers의 Unethical behavior 와 밀접한 관계 Patient의 Clinical condition 변화에 즉각적인 반응을 하느냐 안 하느냐에 기초하기로 의견 결정

Discussion Withdrawal / Withholding issues 는 Futile Management issues와 Health care support system 에 따라 확연한 차이

Discussion Nurse들이 Report 하고자 하는 동기부여가 될 수 있도록 반복적인 윤리 교육이 필요

Conclusion 계획된 윤리 교육이 꼭 필요

중환자 관리 전문 의료인의 소명(mission) 전문적 지식 (Knowledge) 능숙한 술기술 (Skill) 의사소통술 (Communication skill) 죽음에 대한 깊은 생각 윤리적 행위

중환자 의료인의 윤리의식 지속적인 보수 교육 환자 이익의 최대화 의학적·윤리적으로 인정되는 시술 충분한 설명에 근거한 동의 위임 받는 의사의 자격과 능력의 범위 안에서 위임 사전 지침(advance directive) 권장