의료의 질 관리 이론 및 질 향상 모델 2011. 3. 25. 김 민 경
의료의 질 관리 이론
도입 사례 금세기 최고의 품질대가 중 한 명으로 일본과 전세계에 품질 메시지를 전해준 미국의 데밍(Edwards Deming)을 꼽을 수 있다. 2차 세계대전 후 맥아더장군이 일본의 인구조사 고문으로 그를 일본에 파견했는데, 일본과학기술자연맹의 초청을 받아 주요기업의 사장과 중역들을 모아놓고 품질관리의 방법을 강연하였다. 그는 “내 말 대로만 하면 수년 안에 일본이 세계시장을 장악하게 될 것이다.”라고 장담하였다. 일본의 기업들은 데밍의 아이디어를 실행에 옮겼다. 데밍은 문제해결을 위해 체계적인 접근방법을 이용하도록 하였는데, 이것이 그 유명한 'PDCA 관리 사이클'이다. 일본에서는 이것을 '데밍사이클'이라 불렀다. 강력한 품질관리시스템을 갖춘 일본의 기업들은 70년대 이후 최고의 품질로 세계 시장을 석권하게 되었다. 일본인들은 데밍에게 감사하는 마음으로 일본 최고의 품질관리상을 만들어 ‘데밍상'이라 부르고 있다.
이론적인 발전(1) Walter Shewhart(슈하트) 관리도(control chart)를 이용해 변이의 원인을 우연원인(random, common cause)과 이상 원인(assignable, special cause)으로 구별하는 방법을 설명 (1924년) 그가 창안한 관리도는 품질관리기능에다 통계적 기법을 접목시킨 통계적 질관리 방법의 시초 예방 원칙에 입각해서 합리성과 경제성을 추구
관리도(control chart)
관리도의 원리 우연 원인과 이상 원인으로 인한 산포를 구분하기 위한 목적 중심선과 상∙하 관리한계선, 시간 경과에 따른 품질 특성치를 타점하는 꺽은선 그래프(run chart) 관리 한계선(control limit)을 벗어나면 이상 원인이 존재 관리된 공정이라면 거의 모든 점들이 한계선 안에 무작위점으로 타점 이상 원인으로 인한 불량품의 대량 생산을, 사전에 필요한 예방조치를 통해 예방함으로써 관리된 상태를 유지
이론적인 발전(2) Edwards Deming(데밍) 일본에 통계적 품질관리를 전파, 발전시킴: 1950년대 품질은 작업 현장에서 결정되는 것이 아니라, 경영층에 의해 좌우된다는 것을 인식 14 Points for Western Management(미국의 경영자를 위한 14가지 지침) 제품과 서비스의 품질개선에 일관된 목적의식을 가져라 새로운 경영철학을 도입하라 전수검사의 필요를 제거하라 가격경쟁에만 치중하지 말라 기획/생산/서비스의 모든 프로세스를 끊임없이 개선하라
경영을 포함해 모든 직원들의 현장훈련에 현대적 방법을 도입하라 직원들이 더 잘 일을 하도록 도와주는 리더쉽을 함양하라 조직 전체에 근심과 두려움을 없애기 위해 효과적인 의사소통을 장려하라 부서간의 장벽을 허물어라 방법을 제시하지 않는 일방적인 슬로건/포스터/권고를 제거하라 관리자들에게 수치 목표 및 강제 할당을 하지 말라 기량에 대한 자존감을 손상시키지 말라 교육 및 자기 개선 프로그램을 적극적으로 시행하라 질과 생산성 향상을 위해 최고경영자의 의무와 책임을 명확히 하라
Plan-Do-See-Act(PDSA) cycle 기획-실행-평가-행동 순환모형: 학습 순환모형, 개선 순환모형
Deming Prize (데밍상) The Union of Japanese Scientists and Engineers (JUSE) invited Dr. Deming to Japan in July 1950. He held a series of lectures and seminars during which he taught the basic principles of statistical quality control to executives, managers and engineers of Japanese industries. His teachings made a deep impression on the participants’ minds and provided great impetus in implementing quality control in Japan. In appreciation, JUSE created a prize to commemorate Dr. Deming's contribution and friendship and to promote the continued development of quality control in Japan. The prize was established in 1950 and annual awards are still given each year annual awards are still given each year. The Deming Prize, especially the Deming Application Prize which is given to companies, has exerted an immeasurable influence directly or indirectly on the development of quality control and management in Japan. The Deming Application Prize, the Quality Control Award for Operations Business Units, and the Japan Quality Medal are open to overseas companies.
이론적인 발전(3) Joseph M. Juran(쥬란) Deming과 같이 1950년대 일본 산업계의 질 관리 활동에 관여 총체적인 질 관리(TQM)의 이론적 구조를 제공함 The Juran Triology(3 요소설) 계획(Quality planning): 고객의 요구사항, 기대를 제품 및 서비스에 구현하려는 계획 관리(Quality control): 고객의 요구 사항에 맞추어 제품 및 서비스를 실질적으로 검토, 평가 개선(Quality improvement): 품질을 지속적으로 개선하도록 지원하는 기전을 시행하는 과정
이론적인 발전(4) Philip B. Crosby(크로스비) 1980년대 활동하던 크로스비는 질 증진에 있어 통계적 방법보다는 조직과 경영이론을 강조하여 무결점(zero defect) 이론 제시 무결점 완벽한 것이 아니라 표준과 규격에 맞는 것을 의미함 14 단계 제시 조직의 문화와 태도에 있어서 변화를 강조
Crosby’s 14 steps 관리위원회 질 향상 질 조치 질 평가 비용 질 인식 시정 조치 무결점 프로그램을 위한 특별위원회 설정 관리자 교육 무결점일 목표 설정 실수원인 제거 성공인식 질 회의 재시도
이론적인 발전(5) Armand V. Feigenbaum(파이겐바움) Total Quality Control (TQC) 개념 제시 TQM을 품질 경영(quality management), 품질 유지(quality maintenance), 품질 향상(quality improvement)의 기능이 통합되는 체계로 정의 Quality의 정의 기업 내의 누구나 알아야 하는 전략적 비즈니스 도구 결함을 관리하는 것 이상의 것, 탁월함(excellence)을 위한 철학과 헌신
정리 슈하트(Shewhart)가 통계적 방법을 이용하여 품질관리를 체계적, 과학적으로 시행한 이후 품질 관리와 경영 분야는 여러 이론들을 바탕으로 지속적으로 발전해 옴 데밍(Deming)은 PDCA cycle을 이용한 체계적인 문제 발견과 해결 방법을 제시하였으며, 쥬란(Juran)은 품질기획, 품질관리, 품질개선의 3요소를 정리함 크로스비(Crosby)는 무결점 이론과 품질의 절대원칙을 제시하였으며, 파이겐바움(Feigenbaum)은 생산라인과 검사부서 위주의 품질관리를벗어난 전사적 품질관리(TQC) 이론을 주장함
의료의 질 향상 모델
1. D*A*T 모델 자료(data), 태도(attitude), 도구(tool)의 세 요소가 상호작용을 하여 지속적인 질 향상(CQI)이 이루어진다는 개념 *: 곱하기 표시 즉, 한 가지 요소라도 누락되면 값이 0이 되기 때문에 지속적 질향상은 무의미하게 됨 Data(자료원) 직원/환자 설문조사 제안제도 업무성과 보고서 자료의 형태 속성(질적) 변수(양적) Attitude(태도) 팀웍 데이터베이스에 의한 의사결정 과정에 대한 고찰 고객 중심적 최고 경영자의 의지 Tool(도구) Ishikawa의 7가지 도구 Brainstorming Force Field Analysis 문제해결과정 Flow chart(흐름도) Affinity diagram(유사도)
D*A*T의 상호작용 D*A*T의 모델 내용 지속적 질 향상 (CQI) 자료(data) 태도(Attitude) 자료원 - 직원/환자 설문조사 - 제안제도 - 업무성과 보고서 - 임상 데이터베이스 형태 - 속성(질적) - 변수(양적) - 시간/연속자료 태도(Attitude) 팀웍 데이터베이스에 의한 의사결정 과정에 대한 고찰 고객 중심적 최고경영자의 의지 도구(Tools) Ishikawa의 7가지 도구 아이디어 짜내기(Brainstorming) 영향력 분야 분석(Force Field Analysis) 문제해결과정 흐름도(Flow chart) 유사도(
2. PDCA cycle: Deming 1920년대 Shewhart에 의해 고안되어 ‘Shewhart Cycle’로 불렸으나 Deming이 일본에 이를 소개하면서 ‘Deming Cycle’이라고 불리어짐 조직의 구조보다는 과정을 위한 계속적인 순환 및 객관적인 자료의 통계적 분석을 강조함
PDCA Cycle 계획(Plan)-실행(Do)-평가(Check)-조정(Act) 청사진 그리기, 통합적인 조망 일관성 있는 실행 객관적 평가 공정한 보상과 정착
계획(Plan) 실행(Do) 검토(Check) 공식화(Act) 변화 또는 검사 계획 변화 또는 검사 수행 문제 정의 가능한 원인 제시 실행(Do) 변화 또는 검사 수행 가능한 소규모로 시작 자료수집 검토(Check) 변화 또는 검사의 효과 관찰 요약 공식화(Act) 어떤 교훈을 얻었는지 분석 실험 반복(검사-모니터) 부작용 관찰 효과가 입증된 변화 공식화
3. 퀠텍의 7단계 모형 미시간대학교 의료원이 의료의 질향상 과정을 개발하는 기초가 됨 1단계: 계획의 정의 주제나 문제에 대한 개선의 이유 확인 2단계: 현재 상황 점검 문제의 선정과 향상의 목표 설정 3단계: 잠재적 원인 확인 문제의 근본적인 이유의 확인과 증명 4단계: 해결방안 실시 문제의 근본적인 원인에 대한 대책의 계획과 실행 5단계: 결과체크 문제의 근본적인 원인의 감소 확인 6단계: 향상된 사항을 표준화 문제의 반복적인 발생을 막기 위한 표준화 7단계: 미래의 계획 확립 남아있는 문제의 수행에 대한 계획과 대책평가
4. FOCUS-PDCA 미국병원법인에서 개발 FOCUS-PDCA 9단계 1단계: 문제의 발견(Find) 2단계: 팀의 조직(Organize) 3단계: 프로세스의 파악(Clarify) 4단계: 변이의 근본 원인 파악(Understand) 5단계: 개선을 위한 프로세스 선택(Select) 6단계: 개선의 기획(Plan) 7단계: 개선의 시행(Do) 8단계: 개선의 점검(Check) 9단계: 개선의 실행(Act)
4단계: 변이의 근본 원인 파악 변이의 개념 모든 업무과정 중에 내재하는 요인 같은 사람이 같은 방법으로 일을 처리한다고 하여도 매번 약간씩은 다름 임상의 경우, 환자마다 건강상태가 다름 나라별, 지역별 또는 같은 병원에서도 의사나 환자에 따라 의료비 지출, 입원의료이용, 수술률, 검사장비 사용 등에 있어서 많은 차이가 남 변이가 있다는 것만으로도 의료의 질에 문제가 있을 수 있음을 감지할 수 있음 변이는 완전히 없애지는 못한다 하더라도 업무과정을 개선하여 가능한 한 제거되어야 함 따라서, 적절한 방법을 사용하여 변이의 정도와 그 원인을 파악하는 것이 질 관리의 중요한 부분임
품질의 변이와 표준화 p.61
변이의 정의 및 측정 변이는 관측된 사건과 기준(규범) 사이의 차이를 말한다. 기준(standard)이 없는 변이 측정은 관측치의 기술적 나열에 불과하다(Gelbach 1993; Katz 2003). 변이를 확인하기 위해서는 먼저 기준을 확정해야 하는데, 그것은 시행착오를 거쳐서 조사, 연구된다.
의료의 질의 변이 국가간 변이 의료기관간 변이 의료기관내 변이 결과의 차이 보건의료자원 투입과 결과의 차이 질 평가 결과 의사간 치료 방침, 결과의 차이 병동간 결과의 차이
변이에 대한 연구의 배경 의료실무에서는 경험에 의존하는 경우가 상당 부분 있으며 이로 인해 치료자들 사이에 과정과 결과에서 많은 변이가 존재한다. 변이는 의료의 질에 있어서 중요하며, 큰 영향을 준다. 변이는 본질적으로는 바람직하지 못한 것으로 이해된다. 불규칙성과 부적합성을 나타내는 지표이다. 변이는 혁신과 개선에서 도움이 된다.
의료의 질의 변이가 발생하는 원인 “많은 자료의 수집과 분석이 이루어졌지만, 아직 전문가들도 변이 발생의 원인에 대해 많이 알지 못한다.” “변이를 찾아내는 것은 쉽지만 변이를 파악하고 그 원인을 찾아내기는 어렵다.” 변이의 설명 가능한 원인 지식과 기술의 차이 과정의 차이 시스템의 차이 환자의 차이: patient risk
변이의 유형 일반 원인에 의한 변이 특수 원인에 의한 변이 업무과정에 의한 것으로 업무 과정의 개선을 통하여 향상될 수 있는 변이 특수 원인에 의한 변이 정규적인 업무과정 이외의 특정한 원인에 의하여 발생하는 변이 원인을 제거하여야 없어질 수 있는 것
의료 실무에 있어서의 변이 표준적 시술, 수술 프로토콜, 처방지침 등은 변이를 최소화 하고, 실패비용을 줄이기 위해 만들어진 것이다. (Mottur-Pilson et al., 2001): ‘표준화(standardization)’의 필요성 측정은 질을 반영하고, 측정의 변이는 질의 변이를 반영한다(Powel et al., 2001): 많은 경우 변이와 질은 서로 관련이 있지만, 그 관련성은 때로는 약하고 주관적이다.