대학병원 및 외래 환경에서의 치료 및 운영 전략 김 성 곤* *부산대학교 의과대학 정신과학 교실

Patient Placement Criteria Placement settings = Level-of-care Needs-to-Service Matching  19-27% 치료 결과가 더 나아 6가지 평가 방향 (Hoffman, 1991) Intoxication, W/D Biomedical Emotional behavioral Tx acceptance, resistance Relapse potential Recovery environment

Care Level Hospital Non-hospital inpatient (Residential) Day tx evening care day tx program partial hospitalization Non-hospital inpatient (Residential) half-way house care TC Day tx Outpatient care by Medical Management, Structure, Security, Intensity

알코올 중독의 치료 과정 해독 단계 - 금단 증상의 치료 ↓ 금주 동기 유발 단계 (+ 순응도) - 술을 끊어야 하겠다는 생각! 재발 방지 단계 - 인지행동 치료 및 약물 치료 술 없는 생활 단계 (사회 복귀) - 새로운 친구, 새로운 활동

Volpicelli JR, Pettinati HM, McLellan AT, O’Brien CP 김성곤 역 중독증 외래 치료의 BRENDA 접근법 Combining Medication and Psychosocial Treatments for Addictions : The BRENDA Approach Volpicelli JR, Pettinati HM, McLellan AT, O’Brien CP 김성곤 역

BRENDA의 6단계 Biopsychosocial evaluation : 생물 심리 사회적인 평가 Report : 평가 결과를 환자에게 보고 Empathetic understanding : 환자의 상황을 치료자가 감정이입적으로 이해 Needs : 환자와 치료자 사이의 상호 협조 하에 환자가 필요로 하는 사항을 규명 Direct advice : 환자가 필요로 하는 사항에 대해 치료자가 적절한 충고를 제시 Assess reaction : 치료자의 충고에 대한 환자의 반응을 평가하고 가장 적절한 방향으로 충고를 재조정

B: 생물 심리 사회적 평가 신체적 및 의학적 평가 - 중독의 합병증, 이학적 검사, 검사실 검사 등 신체적 및 의학적 평가 - 중독의 합병증, 이학적 검사, 검사실 검사 등 심리적 평가 – 중독 선별 검사, 정신 상태 검사 등 사회적 평가 - 교육, 직업, 결혼, 가족, 친구 등

R: 결과 보고 평가 결과로서 환자의 윤곽을 명확하게 그린다 – 중독 여부: 제어력 상실, 합병증. 환자에게 평가 결과를 보고한다 행동 변화를 위한 동기의 관점에서 결과 보고에 대한 환자의 반응을 평가한다 /변화의 단계를 평가한다

결과 보고시 주의 사항 1.치료자가 처음으로 환자에게 보고할 때에는 알코올 중독을 시사하는 사실들만을 보고하도록 해야 한다. 환자와 논쟁해서는 안 된다.; 대신 실제로 문제가 있다는 사실만을 계속 되풀이한다. 2.문제점들에 대하여 비판하지 말 것이며, 또 무엇 무엇을 해야한다고 충고를 바로 제시해서도 안 된다. 3.환자에게 반응할 시간을 주어야 하며 환자의 감정적 반응에 대하여 관대해야 한다.

변화의 단계 ( STAGE OF CHANGE ) 모델 ① 심사전 단계 (PRECONTEMPLATION) - 동기 유발을 위해 음주나 약물이 해로운 것이라는 구체적인 증거 제시 ② 심사단계 (CONTEMPLATION) - 변화는 반드시 필요하고, 자신에게 변화의 능력이 있다는 것을 인식할 수 있도록 도움 ( 예 , 비용-편익 분석 ) ③ 준비단계 ( PREPARATION ) - 환자의 변화를 돕기 위한 조치를 취함 ④ 실행단계 (ACTION) - 환자의 회복에 대해 낙관적으로 지지, 격려 - 자신의 회복에 대한 믿음을 가질 수 있도록 도움 ⑤ 유지단계 ( MAINTENANCE ) ⑥ 재발단계 ( RELAPSE )

E: 감정이입 결과 보고에 대한 환자의 감정적 반응을 이해하기 위해 경청한다 가정(assumption) 하에 환자의 반응을 이해하겠다고 표현한다 환자의 고통 이면에 존재하는 부정적인 감정을 언급한다

N: 환자가 필요로 하는 사항 기본적인 건강과 안전에 관련된 필요 사항 (health safety needs) 환자 고유의 필요 사항 (patient needs) 환자가 우선적으로 필요로 하는 사항(patient priorities)

필요 사항(health safety needs) 기본적인 건강과 안전에 관련된 필요 사항(health safety needs) 알코올의 금단 증상에 대한 의학적 치료 알코올의 급성 혹은 만성적 사용으로 야기된 신체적 상태에 대한 의학적 치료 심각한 정신질환에 대한 정신과적 치료 직업이나 가족, 대인 관계 문제에서 발생하는 심리적인 스트레스를 해결하기 위한 적절한 대처 기술의 습득 회복을 이룰 수 있는 안전한 사회적 환경 음주를 대체할 수 있는 다른 즐거운 활동 원하는 바램과 회복을 이룰 수 있다는 희망과 자신감

환자 고유의 필요 사항 (patient needs)과 환자가 우선적으로 필요로 하는 사항 (patient priorities) 간 질환 심리적 고통 부부 문제

D: 적절한 충고 환자의 필요 사항과 요법을 연결(match)한다 가능한 요법들의 목록을 제시한다; 환자 자신의 선택임을 강조한다 이 요법이 환자가 가장 필요로 하는 사항을 어떻게 충족시켜 줄 수 있는지를 설명한다

적절한 충고를 위한 목록 건강과 안전에 관련된 필요 사항을 위하여 환자 고유의 필요 사항을 위하여 미네소타 모델/12단계 재활요법 치료적 공동체(Therapeutic Communities) 중간 거주소(Halfway House) 절주 요법(Moderation Management) 재발 예방 : 인지 행동 요법 단주 친목(Alcoholics Anonymous; AA) 교회 모임(Church Groups) 비종교적 단주 모임(Secular Organization for Sobriety) 여성 단주 모임(Women for Sobriety) 합리적 회복 요법(Rational Recovery) SMART 회복 요법(SMART Recovery) 약물 요법 - naltrexone, acamprosate, AP,AD,AA

A: 충고에 대한 환자의 반응 평가 /충고의 재조정 1.생물 심리 사회적 상태의 변화를 평가하고 호전된 부분에 대해 긍정적인 피드백을 제공한다. 2.환자의 현재 상태와 회복에 대한 목표를 비교한다. 3.치료자의 적절한 충고나 지시 사항을 잘 지키고 있는지 평가한다. 4.치료적인 충고에 대한 환자의 실행(혹은 무관심)과 생물 심리 사회적 상태의 변화를 연결시킨다(필요하다면 충고를 재조정).

BRENDA approach Motivation과 Compliance(약물) 향상 Non-judgmental attitude Empathetic Match treatments with patient’s needs Collaboration with patient Team approach 치료란 삶의 향상시키기 위한 것이지 벌을 주는 것은 아니다

재발 예방 (CBT) : Marlatt’s CB Model (Larimer 등 1999)

Larimer 등 (1999)을 Modified

FDA-approved Anti-craving Agents 날트렉손 (non-specific opioid receptor antagonist) 1. 아편계를 통한 알코올의 재강화 효과를 차단 2. 알코올 관련 자극에 의한 아편계의 활성화를 차단함으로써 알코올 갈망을 억제 (positive reinforcement를 억제) 아캄프로세이트 (a derivative of the amino acid taurine) 1. 억제성 GABA 수용체를 활성화 2. 흥분성 NMDA 수용체 길항제 금단시의 glutamate계 활성화 억제 (negative reinforcement를 억제)

알코올 의존 재활 치료에서 Pharm Tx >> PS Tx ____ _____ ____ ____ _____ ____ ___ _________________________ ___ JAMA. Anton 등 (2006) 알코올 의존 재활 치료에서 Pharm Tx >> PS Tx

기타 약물의 사용 (1) Serotonergic Agents SSRI - Type B < Type A Ondansetron – EOA > LOA EOA - 5-HT activity↓, 5-HT Rc 수↑ (2) SDA (D2 & 5-HT Antagonist) Risperidone : 동물 실험 (Panocka 등 1993; Ingman 등 2003) Olanzapine : DRD4 L 유전자 소유자에서 더 Craving ↓ (Hutchinson 등 2003) Clozapine (Drake 등 2000) Quetiapine (Edward 등 2004) Aripiprazole : Trial 중 DA 5-HT1A 5-HT2C receptor partial agonist 5-HT2A receptor partial antagonist

결 론 순응도가 알코올 의존 치료 결과에 중요하며, 이를 위해 BRENDA 치료가 유용하다 결 론 순응도가 알코올 의존 치료 결과에 중요하며, 이를 위해 BRENDA 치료가 유용하다 BRENDA 치료와 함께 약물 치료 및 인지행동치료도 같이 적용하는 것이 가장 좋다. 적절한 치료로 치료 결과가 좋아지면, 환자의 자신감 향상 등과 함께 치료 결과의 상승 효과가 나타나는 것으로 생각된다.