< 101w 실습 > CASE STUDY 건양대학교 간호학과 08802018 배혜인

문헌고찰 2. 질환의 정의 - 각혈이라고도 하며, 혈액이나 혈액이 섞인 가래를 기침과 함께 배출해내는 증상 1. 질환명: Hemoptysis (객혈) 2. 질환의 정의 - 각혈이라고도 하며, 혈액이나 혈액이 섞인 가래를 기침과 함께 배출해내는 증상 성대 이하 부위의 기도, 즉 기관-기관지나 폐 실질에서 기원되는 혈담이나 혈액을 배출하는 것 객혈되는 양에 따라 24시간 이내에 10-20ml인 경우 소량객혈, 20-100ml 중등도 객혈, 100-600ml 이상을 대량객혈이라 함

3. 이론적 고찰 1) 원인 ① 폐 질환: 만성기관지염, 기관지 확장증, 폐결핵, 폐렴, 폐경색, 폐농양, 폐정맥 고혈압, 폐동맥 질환 등 ② 심혈관 질환, 항응고제, 면역 억제제의 사용 → 폐 실질의 출혈 유발 → 객혈 ③ 기도질환, 감염질환, 미만성 폐포 출혈질환, 종양, 혈액질환, 의인성(기관지 내시경 검사, 폐 생검, 경기관 흡입), 외상 등 객혈은,  특별한 경우를 제외하고 90%이상이 기관지동맥에서 기인함 대표적 경우: 기관지 확장증, 악성종양, 만성 기관지염, 결핵 등  - 폐동맥에서 기인하는 객혈의 대표적인 경우: 폐 동정맥 기형

- 종류 ① 감염성 객혈: 기관지확장증, 만성폐쇄성폐질환(특히 만성 기관지염), 폐농양, 폐렴 등 ① 감염성 객혈: 기관지확장증, 만성폐쇄성폐질환(특히 만성 기관지염), 폐농양, 폐렴 등 ② 종양성 객혈: 기관지 기원의 종양, 전이성 종양 ③ 심/폐혈관성 객혈: 폐색전증, 폐경색, 폐동정맥기형, 승모판협착증, 원발성 폐동맥고혈압 ④ 폐포 출혈성 객혈: 류마티스성 질환, 혈관염 등

☺객혈과 토혈의 구분 2) 증상 ① 거품이 섞인 피 가래 또는 핏덩어리 (핏빛/ 선홍색의 옅은 핏빛) ② 객혈의 양: 티스푼, 테이블 스푼, 컵 ③ 기침 등의 호흡기 증상이 동반되거나 목이 간질간질함 ④ 발열: 폐렴 등의 염증성 질환 ⑤ chest pain: 폐경색, 폐렴, 원발성 폐암 ⑥ 호흡곤란: 폐부종, 승모판 협착증, 폐경색 ☺객혈과 토혈의 구분 - 객혈: 거품이 많으며 선홍색, 알칼리성 pH   - 토혈: 색깔이 보다 검붉고 구토와 함께 발생하며 산성의 pH

- 객혈과 객혈환자의 특성 객혈 환자의 특성 혈액이 대개 선홍색 흔히 호흡곤란을 호소함 혈액이 대개 거품과 혼합되어 있음 저산소혈증을 흔히 보임 pH는 알칼리성 빈혈과 혈변은 비교적 드물다. 혈액은 흔히 객담과 혼합되어 있음 흔히 기침이 선행함 폐포 대식세포가 흔히 존재 대부분 폐질환의 병력이 있음

3) 진단검사 ① 흉부 X-ray ② 흉부 CT scan ③ 기관지 내시경 검사(bronchoscopy) : 출혈부위, 원인 결정하는데 가장 먼저 시행하는 검사 ④ 기관지 및 폐동맥 조영술: 출혈 혈관을 찾음 ⑤ 핵의학 검사: Tc 99m-sulfur colloid 혹은 Tc 99m-labeled RBC를 이용하여 출혈부위 진단, 잘 이용하지 X

4) 치료 (1) 대량객혈이 아닌 경우: 원인에 따른 치료 예) 감염에 대한 항생제 요법이나 종양에 대한 방사선 혹은 예) 감염에 대한 항생제 요법이나 종양에 대한 방사선 혹은  레이저 요법 (2) 대량객혈인 경우 일차적으로 기도의 유지와 지혈을 위한 응급 처치가 선행 → 그 후 출혈 부위와 원인 진단 ① 기관지내시경을 통한 처치: N/S로 기관지 세척 → 지혈 ② 기관지 내 봉쇄(Endobronchial blockade): 기관지 내 풍선 진색술(tamponade) 시행 → 대량객혈을 효과적으로 안정시킴 ③ 동맥 조영술 및 색전술(Bronchial Artery Embolization, BAE) : 출혈을 일으키는 기관지 동맥 선택적 색전, 활동성 출혈 조절 ④ 외과적 수술

5) 간호 ① 질식 예방 주의 ② 침상안정(bed rest) ③ 수분섭취 권장 ④ 식이: 유동식이나 반 유동식 ⑤ 지혈제 사용 - 객혈 시 머리를 옆으로 돌려주고, 객혈이 끝나면 입 속을 닦아주어 흡인의 위험성을 줄인다. ② 침상안정(bed rest) - 특히 BAE 시술 후 과도한 움직임으로 인해 색전 물질로 폐쇄된 동맥이 용해될 수 있기 때문에 시술 후 8시간 동안은 ABR. ③ 수분섭취 권장 ④ 식이: 유동식이나 반 유동식 객혈 정도에 따라 일반식이를 하는 경우도 있음 ⑤ 지혈제 사용 - tranexamic acids, P-amino-methyl benzoic 등의 지혈제 사용 ⑥ 감염이 전파되지 않도록 환자에게 나온 객담을 처리

간호 사정 Ⅰ. 환자사정 일반적 배경(general background) 환자명: 조 O O 입원일: 2010/11/14 18:50시 진단명: Hemoptysis 성별/연령: M/ 47세 종교: 기독교 학력: 고졸

2. 건강력(health history) 1) 가계도: 6남매 중 다섯째 / 가족력: 있음(부- HTN 모-HTN, DM) 2) 과거력(past history) - 과거질환: HTN(10년 전 Dx.) / DM(6년전 Dx.) - 사용약물: HTN, DM local po 약 QD로 복용 중이셨음 완치여부: HTN(-), DM(-) HTN으로 사망 HTN, DM pt

3) 현 병력(present health state) ① 발병 당시 – 입원 전 2010년 11월 13일 11시경 자고 일어났는데 입안에 가래가 고여있어, 휴지에 뱉어보니 가래에 소량의 피가 묻어 나옴. 대수롭지 않게 생각하고 집에서 상황 지켜보던 중 그 후로, 10차례 더 객혈양상 있어 ER을 통해 내원하여 BAE(기관지동맥색전술)시행 후 입원함. ② 입원 – 간호사정 당시 입원 당시 V/S: 130/90 – 76 – 20 – 37.6 – 96%으로 약간의 Fever 있는 상태로 기침 있고 객혈양상 심한 상태였으나, 지혈제 및 기침완화 약물로 증상 많이 완화됨. 현재 기침 줄어들고, 객혈양상 여전히 잔재해있으나 fresh color는 아닌 상태이며 dyspnea 증상은 호소 없음 4) 주 증상(chief complains) hemoptysis(휴지에 소량 묻어 나오는 정도, 10차례)

3. 신체검진(physical examination) 키/ 체중: 측정하지 못함 활력징후: 140/80 – 81 – 20 – 36.9 – 97% 소화기계: 연하기능: 정상 치아상태: 양호 (틀니사용 X) 오심, 구토, 통증, 설사, 변비 없음 배변습관: 하루에 한 번 심혈관계: 심박동수: 76 (정상) 심계항진, 흉통, 현기증 없음

비뇨기계: 소변색: 정상 도뇨 경험: 무 횟수: 1일 6회 정도 근골격계: 보행상태, 근력: 이상 없음 보조기 사용여부: 무 신경계: 의식: O 언어능력: O 운동: O 감각: O 마비: X 반사: O 피부계: 피부색, 탄력성, 손톱, 발톱, 머리카락 상태 모두 정상 그 외 다른 병변 없음

4. 영양 5. 개인위생(ADL 평가) 6. 대인관계 및 의사소통 - 1일 식사량: 11/15 1000cal x 3번 → 11/16 2000cal x 3번 11/17 아침식사 후 NPO(Bronchoscopy 예정) 식이형태: DMRD (당뇨식이, 상식) 알러지 음식 없음 5. 개인위생(ADL 평가) 식사하기(v) 목욕하기(v) 옷 입기(v) 화장실 사용(v) 보행하기(v) 계단 오르기(v) - 문제점: 현재 객혈양상으로 인해 Bed rest 유지중임 6. 대인관계 및 의사소통 같은 호실을 사용하시는 환자분들과도 많은 대화 나누심 문제 없음

7. 정서적 상태 8. 활동 및 수면 9. 건강관리 10. 성적 및 영적 욕구 현재 객혈로 인해 Bed rest 유지중임 - 입원, 질병에 따른 약간의 심리적 불안 있음 (객혈, 혈당조절) 8. 활동 및 수면 현재 객혈로 인해 Bed rest 유지중임 수면시간, 양상 양호 (병원의 낯선 환경으로 인한 약간의 수면장애) 9. 건강관리 입원 전 local에서 받은 HTN, DM 약만 복용 중, 별다른 건강관리 X hemoptysis 관련 외 기타 호흡기계 문제 이번이 처음임 음주: 소주 1병/회 (8회/월, 10년), 흡연: 1갑/일 (10년) 10. 성적 및 영적 욕구 입원으로 인한 성생활 불가능 (privacy 문제로 성적 욕구 여쭤보지 못함) 종교/신앙의 변화 없음

Ⅱ. 진단적 검사 1) 일반혈액검사 (11/14) 검사항목 정상범위 검사결과 임상적 의의 MCV 80-94(fL) 94.2↑ 세균성감염으로 인한 증가 PCT 0.12-0.36(%) 0.11↓ 임상적으로 유의한 수치X PLT 130-400(10^3/uL) 126↓ 검사항목 정상범위 검사결과 임상적 의의 WBC differential count Seg N 40-74(%) 80.9↑ 세균성감염으로 인한 증가 Lymphocyte 19-48(%) 12.2↓ 세균성감염으로 인한 감소

2) 일반화학검사 (11/14) 3) 특수화학검사(11/14) 검사항목 정상범위 검사결과 임상적 의의 Glucose 70-110(mg/dl) 144↑ DM으로 인한 인슐린 조절 문제로 증가 AST(GOT) 10-36(IU/L) 65↑ 간에 염증으로 인한 증가 ALT(GPT) 7-38(IU/L) 109↑ 간에 염증 확인하기 위해 Liver Dynamic CT 시행예정 3) 특수화학검사(11/14) 검사항목 정상범위 검사결과 임상적 의의 Troponin- I 0-0.5(ng/ml) < 0.01 - CK-MB 0.6-6.3(ng/ml) 2.1

4) 세균배양검사(11/14) 5) 결핵균 검사(11/14) Gram stain WBC : many EPI : many Gram(+) : Gram(+) cocci in chain many Gram(-) : Gram(-) bacilli Few Other Culture & Sens(oral) ✔ 균주(1) Predominant a-streptococci. sputum Group: 3 ➔ 세균에 의한 감염 (세균성 폐렴 의심) 5) 결핵균 검사(11/14) AFB, fluorochrome (1st, 2nd) 결과: No acid fast bacilli. ➔ 결핵에 의한 객혈 아님

6) 촬영검사(11/14) ① 일반촬영- chest PA(AP) 11/14 결과 - Fibrosis and bronchiectasis in RUL → R/O old pulmonary TB Mild cardiomegaly otherwise, no active lesion in lung ➔ 우 폐상엽에 섬유화, 기관지확장증 양상보여 오래된 폐결핵을 의심 약간의 심비대 외에 다른 이상 소견보이지 않음 11/15 결과 No signific interval changed. since previous film

② C.T (chest Routine CT) 1. Varicose to cystic bronchiectasis in RUL and RLL 2. Diffuse ground glass haziness in RML and RLL → Aspirated blood 3. No LNs enlargement in mediastinum and both hilum ➔ 낭성 섬유종에 의한 우 폐상엽과 우 폐하엽의 기관지 확장증 우 폐중엽과 우 폐하엽이 안개 낀 것처럼 희미하게 뿌옇게 보임 양쪽 폐 사이 종격에 림프절 비대 보이지 않음

7) ANGIO(11/14) BAE(Bronchial Artery Embolization); 기관지동맥 색전술 Rt. Bronchial Arteriography Intercostal Arteriography Thoracic Aortography Rt. Bronchial Embolization ➔ Rt. Bronchial 의 출혈부위 발견하여 색전술 시행함

7) ENDOSCOPE(11/17) Bronchoscopy; 기관지내시경 Left vocal cord polyp Trachea: non specific findings Bronchi: Rt. Lung 2nd carina was blunted. Lt. lung non specific ➔ Normal except Rt 2nd carina blurring , left vocal cord polyp

Ⅲ. 투여되는 약물 약물명 투여용량 투여경로 투여목적 관찰해야 할 부작용 Flomoxef sodium 500mg IV 항생제(폐 감염) 설사, 간 효소치 증가, 황달, 혼동, 발열, 발진, 기침 Lacidofil 20mg po 정장제(항생제 부작용 예방으로 사용) 패혈증 Codeine phosphate 기침진정, 통증완화 호흡억제, 구역, 구토, 발한, 졸음, 어지러움, 가려움 Codenal 1ⓣ 기침, 가래 완화 발진, 구역, 구토, 변비, 식욕부진, 현기증

약물명 투여용량 투여경로 투여목적 관찰해야 할 부작용 tranexamic acids 500mg IV 지혈제(객혈양상 줄이기 위함) shock, 눈(색감각이상), 두통, 발진, 구역, 구토, 혈전색전증, P-amino-methyl benzoic (Sodium chloride 0.9% 500mL에 mix) 50mg 빈맥, 구역, 구토, 설사, 어지러움

간호문제 문제발생일 간호문제 근거자료 11월 15일 불안 “당이 왜 자꾸 안 내려가나?” (BST 측정 시마다 당 조절이 안됨에 불안) “목에서 막 피가 나니까, 좀 겁나네..” 걱정하는 표정이 관찰됨 고혈당 원래 DM을 앓고계심 BST: 293 측정됨 수면장애 “원래 잘 잤는데 병원에 오니까 좀 잠을 설치네..” (환경변화에 따른 수면장애) 감염위험성 - MCV, Seg N 수치 상승 11월 17일 지식부족 나 저번에 그 .. 무슨 수술하고서 다 나았는데? 오늘 하는 검사가 뭐지?

관련 논문 고찰 ✔논문제목: 기관지동맥 색전술 후 객혈의 재발에 관한 연구 1. 논문 선택 이유 - 출처: 결핵 및 호흡기 질환, Vol. 51, No.4, Oct, 2001 1. 논문 선택 이유 객혈환자 같은 경우 BAE 시술을 받은 후에는 눈으로 보이는 증상들이 거의 없어지며, 또한 약물사용으로 객혈이 기도로 흡인되거나 질식의 위험성도 감소된다. 현재 케이스 환자분도 BAE 시술 및 약물치료 이후 객혈의 양이 줄어들고 기침양상도 거의 보이지 않았다. 그렇기 때문에 객혈환자에게는 증상완화를 위한 간호 외에 객혈 치료 후 퇴원하여 환자가 일상생활에서 생활하는 데 알아두어야 할 객혈의 재발 예방에 대한 교육이 더 중요하다고 생각하였다. 실제로 객혈 재발률은 20~30% 가량 된다고 보고되어지는데, 기관지동맥 색전술 시행 후 객혈의 재발에 관한 내용을 파악하여 환자분에게 객혈의 재발 예방 교육을 보다 효과적으로 하기 위해 본 논문을 선택하게 되었다.

2. 논문 내용 요약 - 연구배경: 객혈의 치료에 있어 기관지동맥 색전술의 단기적 지혈효과와 장기적 예후 및 이에 영향을 미치는 인자들에 대해 알아보고자 함 대상 및 방법: 대량객혈 및 중등도 재발성 객혈 환자들을 대상으로 기관지동맥 색전술을 시행함 (폐결핵: 35, 기관지 확장증: 22, 국균종: 12, 폐암: 3, 기타질환: 3명) 결과 ① 기관지동맥 색전술 시행 후 61명의 환자에서 즉각적인 지혈효과 볼 수 있었다. ② 1년 이상 추적관찰이 가능하였던 66명의 환자 중 37명(56.1%)에서 재출혈이 관찰 (객혈: 26명, 소량의 출혈성 객담: 11명) ③ 재 출혈 여부에 영향 미치는 인자: 원인성 질환, 출혈량 및 출혈부위의 범위 등 ④ 특히, 500cc 이상의 대량객혈인 경우 재발률이 높았고 폐암이 원인질환인 경우 모두 1개월 이내에 재 출혈이 발생함 - 결론: 기관지동맥 색전술 시행 후 대부분의 재 출혈이 3년 이내에 나타나므로, 기관지동맥 색전술 시행 후 적어도 3년 간의 추적관찰이 중요함

3. 논문에서 실무 적용할 점 병동에서 케이스 환자를 비롯한 기관지동맥 색전술을 시행한 환자분들과 이야기를 나누어보니 이 시술로 인하여 자신의 병이 다 나았다는 생각을 가지고 계신 경우가 많았다. 때문에 환자에게 다시 한번 시술을 시행한 목적과 시술 후의 경과에 대해 설명해드리고, 이 한 번의 처치로 객혈의 증상이 완화될 수는 있으나 질병이 완치된 것은 아님을 알려드려 앞으로의 재발위험성에 대한 대비를 할 수 있도록 교육한다. ➔ 직업상 신체적, 정신적으로 스트레스를 많이 받는 경우 적절한 스트레스관리와 휴식을 취해야 하며, 말을 많이 하거나 큰 소리로 이야기하기, 크게 기침하기 등의 기관지에 자극을 줄 수 있는 행동들을 최소화시켜야 함을 알린다. 환자가 질병치료와 일상생활에서의 관리에 지속적인 관심을 가질 수 있도록 지지해준다.

4. 추후 연구하고자 하는 점 추후 대량객혈환자에서의 간호에서 chest PT 시행이 환자의 안위증진에 도움을 줄 것인지에 대해 알아보고 싶다. 타진법(cupping)을 시행했을 시 객담배출을 용이하게 함으로써 대상자의 상태 호전에 도움을 줄지, 아니면 많은 양의 혈액 배출로 대상자에게 빈혈이나 저혈량성 쇼크와 같은 문제점을 안겨줄지에 대해 과연 어느 부분에 영향을 더 크게 미치게 되는지 연구해보고 싶다.

간호과정 적용 1. 간호문제: 지식부족 2. 주관적 자료 3. 객관적 자료 “나 저번에 그… 무슨 수술 받고서 이제 병 다 나았는데?” “몰라.. 나는 그냥 여기서 하라니까 하는 거지” - “오늘 하는 검사가 뭐지?” 3. 객관적 자료 의사선생님의 검사시행 설명에 이해가 가지 않는 표정을 지으심 주의 깊게 의료진의 설명을 듣지 않는 모습이 관찰됨

4. 간호진단 # 질병에 관한 검사와 치료와 관련된 지식부족 5. 간호목표 ① 환자는 자신의 질병에 대해 설명할 수 있다. ② 환자는 검사 시 시행목적을 알고 검사에 협조적으로 참여한다. ③ 환자는 퇴원 후 추후관리법 질문에 대답할 수 있다.

6. 간호계획 및 수행 간호계획 이론적 근거 간호수행 - 질병에 대해 설명한다. 질병에 대한 이해를 도움 객혈의 증상과 원인이 될 수 있는 질병에 대해 설명하였다. 검사 또는 처치 전에 검사, 처치에 대 설명한다. 검사에 대한 이해를 돕고 협조적으로 참여하기 위함 검사의 시행 목적과 방법에 대해 알기 쉬운 용어로 설명하고 협조할 수 있게 교육하였다 - 처치내용과 경과에 대한 내용을 제공한다. 환자가 자신의 현재 상태를 알게 하기 위함 검사 시행 목적과 약물의 사용 등의 처치내용에 대해 설명하였다. - 추후관리에 대한 내용을 제공한다. 퇴원 후 환자 스스로 자가관리가 가능하게 하기 위함 퇴원 후 주의해야 할 사항과 색전술 시술 부위가 용혈되어 다시 객혈이 나타날 수 있음을 설명하였다.

7. 간호평가 간호목표 간호평가 ① 환자는 자신의 질병에 대해 설명할 수 있다. 환자는 객혈과 토혈의 특징에 대해 설명하고 객혈의 증상에 대해 설명하였다. ② 환자는 검사 시 시행목적을 알고 검사에 협조적으로 참여한다. Bronchoscopy의 검사 시행목적을 알고 검사시행에 협조적이었다. ③ 환자는 퇴원 후 추후관리법 질문에 대답할 수 있다. 퇴원 후 일상생활에서 주의해야 할 점에 대해 설명하였고 질병에 지속적인 관심을 가지겠다고 하였다.

참고문헌 김강미자 외(2006). NANDA 간호진단과 중재가이드. 현문사 대한결핵 및 호흡기학회(2007). 호흡기학. 군자출판사 유해영(2009). 최신임상간호매뉴얼1. 현문사 김남초 외(2006). 간호중재. 현문사 NAVER 건강검색

감사합니다^^