정신병리학 정신과적 면담 정신장애의 진단 및 분류 정신의학 강의 총론 2 정신병리학 정신과적 면담 정신장애의 진단 및 분류 공통강의 겸임교수 김 형 준

정신병리학(Psychopathology)

정신병리학(Psychopathology) 정의 : 정신질환에서 비정상적인 행동, 사고, 의식 등으로 나타나는 증상들의 원인 및 그 표현에 대한 연구 증상 & 징후(symptom & Sign) Descriptive psychiatry

Normal Vs Abnormal (1) 정상(normal)의 정의 질병 없음, 즉 건강으로서의 정상(As Health) 전통적 의료적 견해 정상 검사 소견, 병리소견이 없는 경우 질병을 나타내는 증상과 소견이 없으면 정상이다. 이상향으로서의 정상(As Utopia) 완전무결하고 완벽한 기능, 성격문제와 성장발달상의 결점을 극복한 사람(ideal person, Freud) 자율적이고 갈등이 없는 자아의 기능유지(Hartmann) 정신분석가들의 성공적 치료의 결과

Normal Vs Abnormal (2) 평균으로서의 정상(As Average) 과정으로서의 정상(As Process) 통계 분포의 중간에 위치한 값을 정상 양극단에 위치간 값을 일탈된 것(키, 몸무게 등) 심리학이나 생물학에서 정상의 개념 다양한 변이에 대한 설명 개인 수준에서는 설명이 곤란 과정으로서의 정상(As Process) 전반적인 변화 과정 속에서 정상 어느 한 시기에서는 비 정상 행동이 가능 미숙하고 불완전해 보이는 행동이 오히려 그 시기에선 정상으로 간주되기도(Oedipus complex)

Normal Vs Abnormal (3) Health Vs Sickness 정신적 건강 ; 일상생활을 독립적, 자주적으로 처리해 갈 수 있고, 정신적으로 성숙하여 평소 스트레스에 대해 저항력이 있어서, 원만한 개인생활과 사회생활을 할 수 있는 상태로 정의할 수 있다. 육체적 건강 : 질병에 걸려 있지 않고, 일상생활을 충분히 유지해 나가는 상태를 말한다.

정신장애의 정의 개인에게 발생되고 있는 임상적으로 중요한 행동적, 심리적 증후군 현재의 고통이나 무능력(예: 한가지 이상의 중요한 기능영역의 손상)을 동반하거나 고통스런 증상이나 통증, 무능력, 또는 자유의 상실의 위험을 증가시키게 된다. 어떤 특정한 사건에 대해 단순히 문화적으로 기대되는 반응이 아니어야 한다 예, 사랑하는 사람의 죽음에 대한 반응 이탈된 행동(예: 정치적, 종교적, 또는 성적)이나 갈등(주로 개인과 사회 간에 일어나는)이 개인에게 기능장해의 증상을 초래하지 않다면, 정신장애라고 정의되지 않는다. DSM-IV 의 정의

증상론 어떤 특정 정신현상을 정의, 이해하는 이유 정확한 진단을 위해 효과적인 치료를 시행하기 위해 적절한 예후를 위해서 가능한 한 충분히 정신의학적 논쟁점을 분석하기 위해 다른 전문가와 효과적인 의사소통을 위해 대부분의 징후 , 증상은 정상행동에 뿌리를 두고 있으며 병적 수준과 스펙트럼과 같이 다양한 수준을 표현

정신증상의 종류 의식의 장애(의식 수준, 주의력의 장애) 행동의 장애 지각의 장애 사고의 장애(형태, 흐름, 내용) 언어의 장애 감정의 장애 지남력의 장애 기억의 장애 지능의 장애 병식 및 판단력의 장애 인격의 장애

의식의 장애 (disturbances of Consciousness) 주의력의 장애 주의란 유용한 정보를 찾아 의식적으로 그리고 선택적으로 외계를 검색하고 그중에서 중요한 자극을 선택하여 주의를 집중하고 다음 이를 과거의 경험과 연관시켜 해석하는 연상과정을 거치는 3단계 행동 뇌기능장애(뇌손상, 약물, 섬망), 피곤, 병적 정동상태 등등 Distractability(주의산만): 충분한 시간 주의력을 집중하지 못하고 다른 자극에 주의를 돌림. Ex manic episode, ADHD Selective inattention: 불안을 야기하는 것에 대한 선택적 주의력 차단 Ex Simple Phobia Hypervigilace(과잉각성) : 내외의 자극에 대한 과잉하게 주의를 주고 초점을 맞추는 상태로 망상이나 편집상태와 관련 Ex PTSD Trance(황홀경) : 한곳에 주의가 집중되면서 의식이 변화하는 것으로 최면, 해리상태, 황홀한 종교적 경험등

의식의 장애 (Disturbance of consciousness) 의식상태의 장애 의식의 혼탁: 감각자극에 대한 지각, 사고, 반응, 기억등에 장애가 있는 것으로 주의가 산만, 이해력이 부족. 작은 자극에도 쉽게 의식상태를 회복하지만 방치하면 다시 혼탁. 대부분 대뇌기능의 장애, 간질, 히스테리 착란(confusion): 당황, 혼동, 지남력장애, 연상장애, 사고의 빈곤을 특징인 특수한 형태의 의식장애, 전형적인 광범위한 뇌기능손상(섬망)이나 심한 정신병 이나 해리상태에서 나타남 Delirium(섬망); 착란을 주 증상으로 하는 급성 뇌증후군(Ex: 고열, 수술 후, 산욕기, 중독상태, 알코올 금단 등), 정신과적 응급(사망률 25%) 기면(drowsyness): 자발적 운동 없이 깊은 수면에 빠진 상태로 고통에 반응하거나 소리에 반응하여 눈을 띄지만 나두면 다시 깊은 잠에 빠짐. 대부분의 뇌의 기질적 기능의 저하에 원인(Ex; 뇌손상, 뇌졸중 등등) 혼미(stupor): 운동능력을 상실하고 외부 자극에 대해 거의 반응하지 않으나 강력한 동통자극에는 일시적 반응가능. 기질성 혼미의 경우 즉각적인 응급조치 필요(기관내 삽관, 인공호흡 등등). 심인성 혼미는 극심한 우울, 조증, 정신분열병 등의 정신병 상태에서 가능 반 혼수(semicoma) 와 혼수(coma) : 모든 정신활동과 신경조직의 기능 부전. 단지 생명을 유지하는 심장 및 폐 기능만 살아 있는 경우

행동의 장애 (behavioral disturbance) 행동의 증가 Excited(흥분) Psychomotor agitation(정신운동성 격정, 초조) 내적 자극에 의해, 필요없는 운동과잉과 과잉심리 Hyperkinetic(과다활동증) 불안정하고 공격적이며 파괴적인 행동, 조증상태, ADHD Tic(틱) 발작적인 움직음, Tourette’s disorder 정좌불능증(akathisia) 좌불안석, 안절부절 못하는, 항정신병 약물의 부작용으로 Polyphagia 병적으로 많이 먹는 행동 Coprophagia 더러운 것을 먹는 행동

행동의 장애 (behavioral disturbance) 활동의 감소(Decreased activity) Psychomotor retardation(정신운동성 지체) 자발적 행동의 느림, 자극의 반응의 느림, 심한 우울증(MDD) Cataplexy(탄력발작) 기면증의 한 종류, 갑자기 극심한 졸음으로 빠짐 Abulia(무욕증) 행동이나 사고할 욕구가 없는 상태, 행동의 결과에 대한 무관심. 정신분열병의 음성증상 Akineia(무운동증) 신체적 운동의 결핍, 긴장형 정신분열증, 항정신약물의 부작용(EPS), 파킨슨씨 병

행동의 장애 (behavioral disturbance) 반복 행동 Streotype(상동증) 같은 행동의 반복 Catalepsy(강경증); 납굴증(Waxy flexibility)

행동의 장애 (behavioral disturbance) 반복행동 음송증(verbigeration) : 의미없는 단어나 짧은 문장을 반복 보속증(persevaration) : 자신은 다른 행동이나 말을 하려고 하지만 정신기능의 장애로 새로운 동작이나 말로 넘어가지 못하고 같은 행동이나 말을 반복 Catatonia(긴장증) : catatonic excitement, catatonic stupor, catatonic rigidity, negativitism

행동의 장애 (behavioral disturbance) 자동행동(Automatism) Command automatism: 타인의 말을 강박적으로 자동으로 따르는 행동 반향언어(Echolalia) : 주어진 말을 따라 하는 하는 것 반향동작(Echopraxia) : 보여진 행동을 따라 하는 하는 것 이는 증오, 분노를 억압하고 복종을 가장한 표현일 수 있다. 강박행동(compulsion) 불합리한 줄 알면서 특정행동을 하려는 반복적 욕구에 저항할 수 없을 때 나타나는 행동 Obsession(강박사고), dipsomania, Satyriasis, nymphomania, trichptillomania, Kleptomania(절도광), coprolalia 공격성(aggression) : 분노와 화, 증오에 따른 목적 있는 강압적 행동이나 말 충동성(Impulsiveness) : 순간적, 돌발적, 무계획적 행동 Acting out : 무의식적 욕구나 충동, 환상 등이 행동으로 직접 표현되는 것

지각의 장애 (Perceptional Disturbance) 착각(illusion) 감각자극을 잘못 해석하여 지각 강한 감정, 욕구, 충동 때문에 투사에 의해 일어난다 죄책감이 심하면 바람소리를 자기 비난 소리로 듣는다. 우울증, 정신분열증, 전환장애, 해리장애 Macropsia(거시증), micropsia(미시증), Synesthesia, Anesthesia Depersonalization(이인증), derealization(비현실증) : 심리적, 기질적 원인 모두 가능

지각의 장애 (Perceptional Disturbance) 환각(hallucination) 외부의 자극이 실제로 없는데도 마치 외부에서 자극이 들어온 것처럼 지각하는 현상 환각의 정신분석학적 설명 : 의식세계에서 용압될 수 없는 무의식의 욕구가 외부로 투사(Projection)되어서 마치 자기의 욕구가 아닌 것 처럼 위장되어 외계에서의 자극으로 지각 그러나 많은 경우 환각은 기질적 원인(약물, 뇌질환)과 연관되기도 한다. 정상 환각 : 입면시 환각, 각성시 환각, 감각박탈시 환각 Mood congruent, Mood incongruent

지각의 장애 (Perceptional Disturbance) 환청(Auditory hallucination) ; 가장 흔하다 의식이 명료한 상태, 주로 정신분열병, 정동장애, 의식의 장애가 동반된 경우 섬망등 기질성 뇌증후군 환시(Visual hallucination) Delirium, cocaine 중독 등 기질적 원인에서 좀더 흔하다. 환촉(Tactile Hallucination) 알코올중독, 금단, 정신분열병 등 환취(olfactory Hallucination) 정신분열병, 측두엽 병변(경련성 질환등) 환미(gustatory Hallucination) 운동환각 환상지(Phantom limb), 몸이 움직이는 다는 환상(환각제) 신체 환각 신체의 일부가 무언가 일어난다는 환상, 주로 내장 주로 심한 정신분열병에서 보인다.신체망상과 동반

사고의 장애 (Disorder of Thought) 사고 형태의 장애(thought formal Disordr) Autistic thinking(자폐적 사고), magical thinking(마술적 사고) Illogical thinking(비논리적 사고) 구체적 사고(Concrete thinking) : 문자적 사고로 은유(metaphor)의 사용이 없고 의미의 뉘앙스를 이해 하지 못하고 1차원적 사고 <-> 추상적 사고(abstract thinking)

사고의 장애 (Disorder of Thought) 사고진행의 장애( thought process) 연상의 속도와 그 방식의 장애 사고의 비약(Flight of idea) : 한 생각에서 다른 생각으로 계속 연상이 빨리 진행, 결국 목적에 도달하지 못함. Manic episode 에서 흔히 나타남. 음향연상(clang association): 사고의 비약의 극단적 예, 우연히 시작된 비슷한 단어의 나열, 사슴, 사람, 사랑, 사고 등등 사고지체(thought retardation): 심한 우울증 환자 등 에서 사고 진행이 느린것 보속증(perseveration): 사고가 진행되지 못하고 한 관념이 지속, 다른 질문에도 같은 대답반복 우원증(circumstantiality): 많은 불필요한 묘사를 거친 후 이야기가 다른 주제로 갔다가 다시 원래 목적으로 도달. 정신분열병, 기질성 정신장애, 정신지체에서 흔하다 사고이탈(tangentiallity): 원래 의도한 목적에 도달 못하고 끝남. 문장은 완성

사고의 장애 (Disoreder of Thought) 사고 진행의 장애 연상의 이완(loosening of association)= derailment(탈선): 사고의 진행의 다른 주제로 논리적 연결 없이 이어져서 전혀 다른 주제로 진행. 한 문장 안에서 절로 이어지며 다른 주제로, 정신분열병에서 흔히 관찰 지리멸렬(incoherance): 사고진행의 완전한 와해로 논리적 연결이 전혀 없고 의미론적으로 파괴된 언어, 구나 단어들이 연결은 되나 흩어진 상태 말비빔(Word salad): 의미 없는 단어의 나열 차단(block): 연상의 진행이 갑자기 중단 신어증 (neologism): 환자가 자기만 뜻을 아는 독특한 새로운 말을 조합, 창조한 말,Ex) 특장(특수한 장군), 피기학 헬리콥터(피를 모기처럼 빠는 학살자)

사고의 장애 (Disoreder of Thought) 사고내용의 장애(thought content) 망상(delusion): 불합리하며 잘못된 생각 또는 신념, 정도가 약한 경우 idea, systematized delusion, bizarre delusion, mood congruent, mood incongruent 과대망상, 피해망상, 관계망상, 자책망상, 빈곤망상, 병망상, 허무망상, 조종망상, 사고삽입, 사고탈취, 사고 방송, 질투망상, 연애망상(erotomania), 강박사고(Obession) 원치 않는, 불합리한 생각이 같은 생각이 의식에 떠오르는 것. 의혹, 원인탐색 등 흔히 강박행동과 동반 공포증(Phobia) 건강염려증(hypochodriasis)

언어의 장애 (disturbance of language) Pressure of speech : 조증 상태 Poverty of speech(언어빈약) : 우울증, 정신분열병 Dysarthria(구음장애) : 단어선택이나 문법은 올바르나 발음이 장애, 뇌졸중, 뇌손상 Aphasia(실어증) : 운동성 실어증(motor aphasia), 지각성 실어증(sensory aphasia), 전반적 실어증(global aphasia): 치매, 뇌졸중, 뇌손상 등 Aphonia(실음증) : 목소리가 안 나오는 경우. 전환장애 Mutism(함구증) : 신체장애 없이 말을 의도적으로 안 함. 선택적 함구증

감정의 장애 (Disturbance of Emotion Emotion(감정, 정서): mood + affect 정동 affect : 자신에 의해 표현되고 타인에 의해 관찰되는 감정경험 기분 mood : 자신에 의해 주관적으로 경험되고 보고되는 전반적이고 지속적인 감정 기분의 장애 고양된 기분 (Elevated Mood): euphoria, elation, ecstasy, expansive, irritable; manic episode Depression: dysphoria, anhedonia 감정표현부전증(Alexithymia)

감정의 장애 (Disturbance of Emotion 불안 (Anxiety) 두려움, 걱정 등 재난이 임박했다는 지속적인 느낌으로, 무의식적 충동이나 환경적인 요인에 의한 위협에 대한 경고 신호로 생각된다. 구갈, 심계항진, 호흡곤란, 진땀 등 특정 신체적 증상이 동반 공포Fear: 현실적 대상에 대한 것인 경우 격정Agitation : 좌불안석, 초조 긴장Tension : 감정적, 신체적 활동이 증가된 불쾌하고 팽팽한 느낌 공황 panic : 급성의 심한 불안이 발작적으로 나타난 경우

감정의 장애 (Disturbance of Emotion 정동Affect의 장애 불충분 정동: 무감동Apathy, Flated affect, 둔마된 정동Blunted affect, 제한된 정동restricted affect 부적합정동Inappropriate Affect : 사고, 언어 등과 조화되지 않는 정동으로 상황에 어울리지 않게 울거나 웃거나 하는 것 유동적 정동Labile affect : 외부 자극에 상관없이 정동의 표현이 빠르고 급격히 변화는 상태

기억의 장애 (Disorder of Memory) 등록(Registration), 저장 또는 유지(Retention), 회상(Recall) 기억항진(hypermnesia); 특정 정동과 관계된 특정기간이나 특정 사건 또는 경험에 한정되어 기억이 병적으로 과도히 상세한 경우. 조증 , 편집증 등에서 관찰 건망증, 기억상실(amnesia): 기억불능 상태, 기질성, 심인성(주로 해리장애), antegrade amnesia(상행성 기억상실), Retrograde amnesia(역행성 기억상실) 기억착오(paramnesia): 작화증(confabulation) : 기억이 잘 안나는 부분에 대해 이야기를 꾸며 메우는 현상-> 치매나 korsakoff 증후군에서 특징 Déjà vu(기시감), Jamais vu(미시감)

지능의 장애 (disorder of intelligence) Mental retardation(정신지체) 유전적, 선천적, 발육초기과정에서 지능 발달이 정상적으로 이루어지지 않아 지능이 낮은 상태 IQ 110이상 ;우수 90 ~ 100은 보통 50, 55 ~ 70 :mild MR 35,40 ~ 50, 55 ; moderate MR 20,25 ~ 35, 40 ; severe MR 20, 25 이하 : profound MR 치매(dementia) 생후 정상적인 지능발달 후 후천적인 뇌기능 장애로 영구적 , 비가역적인 지능의 저하 상태

병식과 판단력의 장애 (insight & judgment disturbance) 자신이 처한 상황의 진정한 원인과 의미를 이해하는 능력 지적 병식(Intellectual insight) : 일련의 객관적 상황과 현실을 이해하나 극복하기 위한 긍정적 방법을 사용할 능력이 없는 상태 진성 병식(True insight=Emotional insight) : 상황의 객관적 현실을 인정하고 동기와 감정적 추진력과 결합하여 상황을 극복할 수이 있게 할 때 판단(judgment): 상황을 올바로 이해하고 적절한 대처 행동을 하는 것 정신증이나 기질적 뇌 증후군의 병식이나 판단력의 장애를 동반