신경계 수술 전 후 간호 인천중앙병원 중환자실 김태순

▶ 수술 전 간호 1) 신경학적,생리학적 상태의 기초자료를 기록한다. - 활력증상, 의식수준, 동공의 크기와 빛에 대한 반응양상, 외안근의 움직임, 하지운동상태, 피부색깔, 마비 또는 부전마비, 수분과 전해질 균형, 폐울혈 증상, 신장 기능, 기타 다른 비정상적 상태(탈수, 경련, 실어증, 시각/청각 장애)등을 사정, 수술후와 비교 - 두개강 내압이 상승된 환자는 두개강내압 감시장치로 감시 인천중앙병원 중환자실 김태순

2) 환자와 가족이 표현하는 두려움에 대해 이해와 격려 - 환기기능의 장애시, 혈액가스분석을 시행하며, 필요에 따라 인공호흡기를 이용하여 PaO2: 80mmHg, PaCO2:25-30mmHg 가 유지되도록 한다. - PaCO2 상승시, 두개강 내압이 상승하며, 20mmHg이하시 뇌대사장 애 초래 2) 환자와 가족이 표현하는 두려움에 대해 이해와 격려 - 불안감과 공포를 경감시킬 수 있도록 충분히 의문사항 경청 3) 환자가 알아들을 수 있게 충분한 설명을 한다. - 설령 환자가 이해하지 못하더라도, 모든 치료의 절차는 자세히 설명되어야 한다. 인천중앙병원 중환자실 김태순

4) 수술 전 두피 준비 5) 가족들은 환자를 맞이 할 준비 - 수술 전날밤과 수술을 시행하는 날 아침에, 머리를 소독샴푸한다. - 대부분의 경우 머리 삭발이 필요하며, 수술실에서 시행(임상에서는 ICU 침상에서 행하여지기도 한다.) 5) 가족들은 환자를 맞이 할 준비 - 수술 소요시간, 보호자 대기장소, 수술 후 환자가 어디로 가는지 보호자에게 설명한다. - 수술 후 두부드레싱과 상처 배액 또는 여러 기계들이 부착되어 있음을 알려 준다. - 안면부종과 반상출혈이 있을 수 있고, 전신상태가 저하될 수 있음을 설명한다. 인천중앙병원 중환자실 김태순

▶ 수술 후 간호 1) 환자의 전반적인 상태를 사정 - 운동능력, 지남력이나 명료성 수준, 동공검사를 포함한 신경 학적 상태를 사정한다.: Glascow Coma Scale이용 - 수술 후 신경학적 사정은 자주 그리고 철저하게 해야 한다. - 언어상태는 2시간 동안 매 15분마다, 다음 2시간동안은 30분 마다, 그리고 안정될 때까지 매시간 사정해야 한다. - 혈압과 수분상태를 정확히 알기 위해 동맥압과 중심정맥압 측정. 인천중앙병원 중환자실 김태순

2) 절개부 간호 3) 두개내압의 하강을 증진 - 두부 드레싱에서 나오는 배액의 양과 형태를 규칙적으로 관찰 및 기록한다 . - 노란색의 배액은 CSF누출을 의미하므로, 즉시 보고한다. - 머리,귀, 눈위가 조이는지 드레싱이 편안한지 사정. 3) 두개내압의 하강을 증진 - 수술 후 두개내압의 급격한 변화는 대개 출혈이나 심한 부종 때문이며, 상승된 압력을 조절하지 못하면 비가역적 손상이나 죽음 초래 - 간호활동 사이에 환자가 휴식을 취할 수 있도록 간격을 둔다. - 기침과 구토를 피하며 필요 시에만 부드럽게 흡인 인천중앙병원 중환자실 김태순

5) 전해질 균형 6) 안위증진 - 의식이 있고, 장음이 들리면, 구토반사, 연하반사, 기침반사 - 소변 비중측정과 함께 I/O를 시간마다 측정, 혈당 검사 - 의식이 있고, 장음이 들리면, 구토반사, 연하반사, 기침반사 회복시 구강섭취를 시작하도록 한다. - 섭취량이 하루 2000-2500ml 가 될 때까지 정맥수액 주입 6) 안위증진 - 안정을 위한 약물로, Codeine sulfate나 non-narcotic analgesic 이 투여될 수 있다. - 두통 완화를 위해 ice bag을 적용할 수 있다. - 조용하게 휴식을 취할 수 있는 환경을 조성한다. - 2시간마다 체위변경 및 피부상태를 사정한다. - 하지의 혈전정맥염(thrombophlebitis)예방위해 탄력스타킹 착용 인천중앙병원 중환자실 김태순

* 두개 내 수술 대상자에게 시행하지 말아야 할 간호 - 의사 지시없이 코를 통한 흡인이나 머리를 낮게 하지 않는다 - 불안한 대상자를 보호하기 위한 불가피한 경우 외에는 억제 대를 하지 않는다. - 정맥으로 수액을 주입할 경우 너무 빠른 속도로 주입하지 않는다. - 체온은 구강으로 측정하지 않는다. - 대상자를 너무 깊이 진정시키거나, 의사의 지시를 정확히 확 인하지 않고 마취성 진통제를 사용하지 않는다. - 분변매복을 제거하려고 시도하거나 완화제의 사용 또는 관장 을 해서는 안된다. 인천중앙병원 중환자실 김태순

카테타 및 배액 환자 간호(External ventricular drainage = EVD ) 1) 목적 - 뇌실내 출혈이나 뇌척수액 과다 또는 축적으로 인해 두개강 내압이 상승되고 의식이 약화될때 출혈액이나 뇌척수액을 배 액시켜 두개강 내압 조절하기 위함이다. 두개내 sensor, tranducer, 기록 장치에 의해 지속적 ICP(Intracranical pressure)측정하기 위함이다. 2) 준비물품 - 절개세트, ventricular catheter, 스타이렛, 소독장갑, drainage circuit & collection bag,3-way, 리도카인, perforator, dilator, bipolar(coagulation - bleeding control시 사용), raney clip(scalp hemostatic forcep),bone wax(bone bleeding시 사용),NS drill(cranial perforation) 인천중앙병원 중환자실 김태순

3) 과정 및 환자간호시 고려사항 - 시술전날 자정부터 금식 - 시술부위 삭모 - 감염예방 - 소독장갑 착용 - 환자에게 시술목적과 방법 설명 - 시술전날 자정부터 금식 - 시술부위 삭모 - 감염예방 - 소독장갑 착용 - 국소마취 후 15번 knife로 incision을 넣고 raney clip으로 지혈하고 weitlaner ret로   incision 부위를 연다. -> periosteal elevato로 박리해서 skull bone 노출 후 irrigation을 한다. -> 천공기  (perforator)로 Burr hole을 뚫는다. -> Dura가 보이면 Bipolar로 dura 천공 부위를 지혈하여 절개한다. -> ventricular 카테터에 스타일렛을 끼워 뇌실까지 넣고, 스타일렛을 빼고 뇌실내액이나  hematoma drainage 하고  필요시 검체를 채취후 멸균배액관과 배액주머니 확인한다. 인천중앙병원 중환자실 김태순

- 배액관의 위치를 확인하고 처방된 높이를 유지한다. - 대부분 배액계(collecting system)에는 일방향성 판막이 있어 뇌척수액이나 공기의 역류를 예방한다. - 배액관의 위치를 확인하고 처방된 높이를 유지한다. - 배액관의 위치가 낮으면 뇌척수액의 배출이 많아지고, 이것을 보충하기 위해 뇌척수액 생성이 증가하며, 지나치게 빠른 뇌척수액 배출은 뇌간 탈출을 야기, 항생제 투여 후 활력증후 측정 - 모든 연결부위가 안전한지 수시로 관찰한다. - 발한이 많은 환자는 자주 드레싱을 교환. 인천중앙병원 중환자실 김태순

- 각 근무번마다 드레싱이 견고하고 폐쇄적이며 깨끗하고 건조 한지 관찰한다. - 배액체계를 교환하거나 드레싱 시에는 완전 멸균술을 적용 - 각 근무번마다 드레싱이 견고하고 폐쇄적이며 깨끗하고 건조 한지 관찰한다. - 의식이 명료하지 않은 환자인 경우 필요시 억제대를 사용하 며, 사고로 catheter가 빠지는 일이 없도록 관리한다. - 두개내압의 상승, 체온과 백혈구 수치의 급격한 상승, 신경 학적 상태의 변화, 삽입부위의 뇌척수액의 누수 등이 있을 시 의사에게 알린다. 인천중앙병원 중환자실 김태순

4) 배액을 목적으로 하는 경우 배액주머니로 흘러가므로 사용된 양은 기록하고 총 배액량에 서 제외시킨다. - 뇌실 카테터 세척은 의사에 의해서 행해지고, 세척한 배액은 배액주머니로 흘러가므로 사용된 양은 기록하고 총 배액량에 서 제외시킨다. - 뇌척수액이 떨어지는 부위가 처방대로 되어 있는지 항상 주 의 깊게 관찰. tragus 기준으로 한다. - 배액물에 혈액이 섞여 있거나 과도한 경우 의사에게 알린다. - 뇌척수액 배액기간, 색깔, 양 등을 기록한다. 인천중앙병원 중환자실 김태순

5) ICP monitoring을 목적으로 하는 경우 - ICP값과 파형을 주기적으로 관찰한다.(ICP 정상범위:10-20mmHg) - 두개내압의 값이 부정확 할 때 장치를 교정하고 균형을 맞춘다(Calibration) 인천중앙병원 중환자실 김태순