the immunocompromised patient ▶12월 conferance AORN March 2007ㆍVol 85 No 3 Perioperative care of the immunocompromised patient                                                              Janice A. Neil, RN 발표자: 한유정, 이성남

목 차 3. 면역의 기능 5. 위험이 높은 일반 대상자 6.수술 환자의 면역 부전의 영향 목 차 1. 용어의 정의 2. 면역계의 기관과 조직 3. 면역의 기능 4. 면역의 기능부전 5. 위험이 높은 일반 대상자 6.수술 환자의 면역 부전의 영향 7. 면역 부전이 있는 수술 환자의 간호 결 론

Abstract 면역은 침범하는 유기체와 독소에 저항하는 인체의 능력을 말한다. 면역체계가 저하되어 있는 환자는 수술중 바람직하지 않는 사건에 처할 위험이 보다 높다. 면역 기능 저하의 위험이 높은 인구군은 수술 주기 동안 저체온증의 위험이 증가하는데, 이러한 저체온증이 수술 후 상처 치유과정에 영향을 미치고, 수술 부위 상처감염의 위험성을 증가시킨다. 이 논문은 면역계에 대한 기본 개요, 면역계에 잘 발생하는 일반적인 장애와 질병, 그리고 수술주기 간호사가 면역이 저하된 환자를 간호할 때 사용할 수 있는 지침에 대해 설명해 주고 있다.

용어의 정의 면역 부전(Immuno–compromised) 면역 억제(Immuno-suppression) 감염과 종양에 대해 저항하거나 싸우는 능력을 가진 면역계의 기능이 저하된 상태. 즉,면역계가 정상적으로 기능하지 못하는 상태를 말함. 면역 억제(Immuno-suppression) 질병이나 항암 화학요법과 같은 것에 의해 야기되는 상태. 즉, 개인이 감염에 대해 감수성이 매우 높은 상태.

면역계의 조직과 기관 골수 Bone marrow 골수는 임파구와 식세포를 발달시키기 위해 조혈과정을 이용하며, 임파구는 골수에서 성장하는 B세포나 흉선에 가서 성숙하게 되는 T세포가 됨. 임파구와 식세포는 외부단백 물질에 반응하는 특수한 수용체를 가지고 있으며, B세포 수용체는 면역 글로불린이나 항체로 이들은 침입한 외부 세포를 직접 공격하거나 세포를 공격하는 식세포에 작용함. 골수 Bone marrow T세포가 면역 역할을 하기위한 “교육과 훈련”을 받는 곳임. 세포독성 T세포 : 감염된 신체나 종양세포를 죽임. 조력T세포(helper T cell) : 감염된 숙주나 병원체를 죽이지 못하고 외부 병원체가 침임 했을 때 알리 는 역할을 함. 억제 T세포 : 면역계가 항상성을 유지하도록 하고 스스로에 의해 내성을 발휘하도록 유지. 흉선Thymus .

말초의임파기관과 조직 부임파 기관과 조직 임파절: 항원을 제거하는 것을 도우며 목, 액와, 골 반, 사타구니에 분포. 임파관 : 임파액을 가지고 있으며, 말초기관에 있는 병원체들이 중추부위로 들어가는 것을 막음. 비장 : 혈액의 필터 역할을 함. B세포, T세포, 대식세 포, 수지상 세포, 자연 살해세포, 적혈구로 구성되며, 비장에 있는 식세포는 수명을 다하거나 손상 받은 적 혈구를 집어삼키거나 파괴시키고, 박테리아와 다른 항원들을 여과하고 제거함. 혈액과 혈소판을 저장함. 파이어의 판: 소장의 점막하네에 있는 임파 조직의 집합 편도, 아데노이드, 맹장, 파이어관(Peyer’s patch)등이 있으며. 이곳은 주로 많은 수의 미생물들과 접촉해야 하는 음식이나 공기가 들어오는 기관에 위치하고 있 는데, 이들은 임파절에서와 같은 방식으로 이물질 잔 해들을 제거함. 부임파 기관과 조직

면역계의 기능 보호적 표면 현상(The protective surface phenomenon) 전반적인 숙주 방어(General host defenses) 특이적 면역반응(Specific Immune response)

보호적 표면 현상 피부의 상피탈락과 약 산성은 박테리아의 군집화를 방해함. 콧물에는 미생물의 흡착을 방 해하는 면역 글로불린을 함유 함. 위장관계에서 박테리아는 타액, 연하, 연동운동, 배변과 같은 방식으로 제거되며, 위의 낮은 PH (강산: pH 1~2)는 음식을 통해 들어온 박테리아를 죽임. 신체적(피부),화학적(위산 등), 기계적 장벽(폐의 섬모작용, 장의 연동 운동)등으로 이루어짐.

전반적인 숙주 방어 호중구 : 식균 작용을 통해 침입한 균들을 잡아먹고 소화시키고 처리함. 호산구 : 알러지나 기생충 감염과 같은 문제가 발생할 때 증식되며 식균의 특성을 가짐. 호염기구와 비만세포 : IgE에 대한 표면 수용체를 가지고 있으며, 항원이 IgE복합체와 결합 할 때, 매개체들이 유리되는데 이것이 알러지 반응의 특성을 나타냄. 피부나 점막을 뚫고 들어오는 항원에 대한 비특이적인 세포반응.

특이적 면역 반응 세포 매개성 면역 반응 : T세포가 작용 체액성 면역 반응 : B세포가 작용하여 혈장 세포들은 많은 양의 특이성 면역 글로불린 을 생산해서 혈류 속으로 분비시킴. IgA, IgG, IgM : 바이러스와 박테리아 침입에 대항하여 감시,보호하는 역할. IgD : B 세포의 항원 수용체로서 역할. IgE : 알러지 반응을 유발. 면역 글로불린 의 종류

독소와 연결되어 작용을 하는데, 옵소닌작용 (ie, 미생물이 식균 작용에 감수성이 있도록 만드는 것으로 백혈구의 식균 작용 촉진)에 의해 박테리아가 생성.  박테리아가 식세포의 표적이 되도록 하기 위해 박테리아의 표면을 덮음.   항원과 연결하여 면역체계가 효소를 만들어 순환시키도록 유발. 면역 글로불린 의 작용 B세포는 항원을 연속적으로 분열, 분화하면서 약간의 시차를 만들어 냄. 시간상의 시차 1차적인 항체 반응 : IgM이 퍼질 때, 노출 후 4~10일에 일어남. 2차적인 항체 반응 : 같은 항원에 반복적으로 노 출될 때, 재 노출된 후 1~2일 내에 최고치가 됨.

면역 기능 부전 과민 반응 장애 자가 면역 장애 면역 결핍 수술을 받는 동안 환자를 취약하게 만듬. 1형:아나필락틱 반응 수술을 받는 동안 환자를 취약하게 만듬. 과민 반응 장애 자가 면역 장애 면역 결핍 1형:아나필락틱 반응 2형: 수혈반응 신생아 용혈반응 중증근무력증 3형: B형간염, SLE 세균성심내막염 4형: PPD test Sarcoidosis등 자기 몸의 조직에 대해 어떤 두드러진 조직 반 응과 파괴를 유도하고 전신증상과 징후를 만 듬. 자신의 면역반응을 억제하기 위해 면역 억 제제를 먹기도 함. 임상에는 26가지의 면역 결핍 상태가 있 는데, 가장 흔한 것이 HIV감염이다. 이는 감 염과 암세포와 싸우는 신체 능력을 떨어뜨림. HIV는 AIDS로 진행될 수 있다. 면역 결핍: HIV는 특히 혈액내의 cd4+ T 세포가 감소되는데, 이세포는 감염에 대해 대항하는 면역계의 핵심 전사이다. Aids의 진단기준은 혈액 세제곱 밀리리터당 T4의 수가 200만 미만일 때 에이즈로 진단한다.

일반적인 자가 면역 장애 조직,기관에 미치는 영향 증상과 증후 질병 Addison’s 질병 부신은 cortisol호르몬을 충분히 생산하지 못하고 알도스테론 생산이 저하되기도 함. 피로, 설사, 구토 식욕상실,체중감소, 피부변화. Grave’s 질병 면역계는 갑상선을 공격하는데 그로인해 갑상선의 과잉 활동을 초래함. 안구돌출, 갑상선종, 안절부절 및 허약, 체중감소, 더위에 민감.

질병 조직,기관에 미치는 영향 증상과 증후 Hashimoto성 갑상선염 면역계가 갑상선을 공격하고 파괴시키며, 미국에서는 갑상선 질환 중 가장 흔한 형태임. 갑상선 기능저하증 -변비,우울, 피로 -건망증,체중증가 -생리양 증가 -경육경련과 허약 -추위에 민감 -피부와 모발의 건조 -부은 얼굴 다발성 경화증 중추신경계에 영향을 미치고 수초를 손상시킴. 점진적인 신경학적 결손이 모든 장기에 영향을 미침.

질병 기관,조직에 미치는 영향 증상과 증후 악성 빈혈 자가면역성 위염의 결과로 위의 연속적인 파괴를 초래하여 위장에서 B12를 흡수하지 못하게 되고, 적혈구가 점차로 기형적인 모양으로 변해감. 연하곤란, 피로, 구강건조,탁한 각막, 쉰 목소리,관절통, 미각의 상실, 심한 충치, Gland의 부종. Sjogren’s Syndrome 전신적 염증장애로 구강건조, 눈물 분비 감소, 다른 점막의 건조 등의 특징이 있고, 간혹 자가면역성 류마티스 장애와 관련이 있음. 연하곤란, 구강건조, 안구건조와 소양증, 각막의 혼탁, 피로, 쉰목소리, 관절의 통증과 부종, 심한충치, Gland의 부종.

질병 기관,조직에 미치는 영향 증상과 징후 전신성 홍반성 낭창(SLE) 만성 염증성 질환으로, 신체 여러 부분에 영향을 미칠 수 있다. (심장, 폐, 피부, 관절, 조혈기관, 신장, 신경계) 관절염과 근육통, 빈혈, CNS문제, 설사, 원반모양의 발진, 피로, 단백뇨, 뺨과 코 주위의 나비모양의 발진, 오심,구토, 식욕부진, 구강궤양, 추위에 민감(예:Raynaud’s현상), 혈청염, 체중감소. 이외에도 자가 면역질환으로 제1형 당뇨, 피부근염, 중증 근무 력증, 류마티스성 관절염, Reiter’s syndrome 등이 있다.

면역 기능부전의 위험이 높은 일반 대상자군 Infants Geriatric adults 알코올 남용자 영양결핍 만성통증에 시달리는 사람 장기 이식 수술을 받은 사람 비장 절제술을 받은 사람 암환자

수술환자에서 면역체계 기능부전의 영향    면역계는 감염에 대항하는 인체의 주 방어 기전이며, 회복 과정을 중계하는 매개자이며, 침입한 미생물을 죽이도록 세포(식균세포와 백혈구 등)를 제공하는 역할을 하고 있다. 면역학적 반응은 중추신경계에서 작동되고 있으며 전신적인 효과를 강화시키는데, 즉 감염에 대한 저항력을 증가시키고 조직 손상을 최소화하고 조직의 회복을 증진시킨다.

수술주기 동안 환자에게 스테로이드의 사용 가장 일반적인 스테로이드성 소염제로는 prednisone과 prednisolone이 있는데, 이 둘은 매우 다양한 임상 상태들을 치료하기 위해 사용되고 있으며, 특히 자가 면역질환 치료에 많이 사용되고 있다. 이들 약은 또한 장기 이식 수술 후 거부반응을 예방하기 위해서도 사용되고 있다.

스테로이드 치환 요법(replacement therapy) 정상적으로, 고용량의 스테로이드 처방은 피해야 하는데, 그 이유는 상처 치유가 더디고, 회복이 지연되고, 수술 후 질병율이 높아지기 때문이다. 스테로이드 치환 요법이 요구될 때 보통 IV로 처방된다. Hydrocortisone 25㎎이 주로 마취를 유도하기 위해 투여가 된다. 그 후에 정상적인 용량이 수술 후에 경구로 처방이 된다.

prednisone과 prednisolone의 부작용과 가능한 간호중재 소듐 정체 염분 섭취의 제한이 요구된다.. 비타민 D와 칼슘이 저하된다. 즉 신체가 비타민 D를 활성화하는 능력을 떨어뜨리는데, 그로 인해 골다공증이 발생한다. 칼슘 보충제의 투여가 요구된다. 단백질 소모와 고갈 고단백 식이가 권장된다. 그러나 이러한 처방은 SLE가 있는 환자에게서는 신장 손상을 야기할 수 있다. 소변에서 영양소의 과다 상실로 인한 영양소의 고갈(아연, 비타민 K와 C 등) 비록 이러한 상실현상의 임상적 중요성에 대해서는 명확하지는 않다. 해당 영양소에 대한 보충이 필요하다.

부신 기능 저하위기(Hypo-adrenal Crisis)   대수술 후 나타나는 부신 기능 부전은  불안정한 수술 후 과정 동안의 쇼크 상태와 쉽게 혼돈 될 수 있다. 부신 기능 부전 상태를 알아차리지 못하면 심각한 상황이 초래될 수 도 있는데, 심각한 병적 상태를 야기 할 수도 있으며 더 나아가 생명에 치명적(사망)이 될 수도 있다. 경미한 수준의 부신기능 저하증이 있는 환자들이 감염이나 외상으로 인한 스트레스를 경험하게 되면 급성 부신 기능 부전성 위기(Addison's crisis)가 나타날 수 있는데, 이는 cortisol의 극심한 결핍 때문이다.

면역 기능 부전이 있는 수술 환자의 간호      (Nursing care of Immuno Compromised Surgical Patients) 사정(Assessment) 수술주기 담당 간호사는 면역계 결핍과 같은 세밀한 병력조사를 포함한 환자의 의학력과 신체검진 결과들을 잘 검토해야 한다. 간호사는 대상자의 임상적인 특성, 두드러진 양상이나 증상, 그리고 기능장애에 대해 주시해야 하는데, 특히 환자의 관절 가동범위(ROM)에 대해 잘 관찰해야 하는데, 이는 수술동안의 환자 체위 유지에 영향을 미치기 때문이다. 그리고 간호사는 환자의 알레르기 유무에 대해서도 조사해야 하는데, 면역기능이 떨어져 있는 환자들은 외부 항원에 대해 면역 반응을 하지 않을 수도 있기 때문이다.

간호 진단(Nursing Diagnoses) 수술주기 환경과 관련한 몇 가지 위험들은 면역기능이 저하되어 있는 사람들에게 있어 과장된 측면도 있다. 그러나 수술주기 간호사들은 다음의 수술주기 간호 진단에 대해 고려해야 할 것이다.        감염        피부 통합성 장애(피부손상)        비효과적인 체온조절        체액량 결핍과 과다        라텍스 알러지        수술 중 환자 자세로 인한 손상        수술중 화학적- 전기적 사고의 위험

간호 중재(Nursing Interventions) 간호사가 모든 환자들에게서, 특히 면역 기능이 저하된 환자들을 간호할 때 오염과 감염을 예방하는 것은 어떤 무엇보다도 중요한 일이다. 수술주기 간호사들이 무균술과 관련한 충분한 경계활동과 같은 주의 사항을 준수하는 것은 필수적이다. 응급상황을 제외하고, 보건의료 제공자들은 많은 침습적 선들, 유치도뇨, 그리고 수술과 관련한 배액기구(drain 등)등을 삽입하는 것을 피해야 한다. 간호사들은 IV line과 유치도뇨 카테터 간호를 세심하게 수행하고 있는지 확인해야 하고, 가능하다면 빨리 이들 선을 제거하도록 해야 할 것이다. 간호사는 수술 후 수술 절개 부위를 꼼꼼하게 살펴봐야 한다.

결론(Conclusion) 보건의료 제공자들은 변화하는 보건의료 환경에서 일하고 있다. 상호 협력적인 방식이 질적 수준이 높은 의료를 보장하기위한 기초 토대가 된다. 치료 관리(Care management)는 종종 면역이 저하되어 있는 복잡한 환자 집단에 중요하다.    많은 만성 질환들은 면역체계에 영향을 미친다. 그러므로 환자가 가지고 있는 중요한 병리적 상태에 대해서는 반드시 고려해야 하고, 또 질병이나 처방전 약과 동반되어 나타나는 면역 억제 상태에 대해서도 숙고해야 한다. 바람직하지 못한 사건(정상적이지 못한 환자 상태와 증상들)에 대한 인식이 수술주기 간호를 수행하는데 있어 첫 번째 단계이다. 면역기능이 저하되어 있는 환자들은 수술주기 간호팀에게 많은 도전이 된다. 면역과정과 장애에 관한 기본적 지식을 가지고 수술간호를 하게 되면 환자에게 어떠한 해를 입히지 않고 안전하게 수술 간호를 제공해 줄 수 있도록 도와줄 것이다.