2018년 제12회 신세계 임상의학 파워특강 자살, 어떻게 알아챌까? 신세계병원 김 호 선

최근 10년 자살 (통계청)

사망 순위 변화 추이 (통계청)

연령별 사망원인 (통계청 2016) 1위 2위 3위 연령 1-9세 악성신생물 19.3 운수사고 12.6 구성비 1-9세 악성신생물 19.3 운수사고 12.6 선천기형 및 염색체 이상 9.5 10-19세 고의적자해(자살) 30.0 18.1 16.0 20-29세 43.8 15.1 11.3 30-39세 35.8 20.3 6.9 40-49세 29.8 간질환 7.9 50-59세 38.3 9.4 심장질환 8.3 60-69세 43.1 심장짏환 8.8 뇌혈관질환 70-79세 34.5 10.6 9.1 80세- 17.3 12.5 9.6

연령별 자살률 (통계청 2016)

성별 자살률 (통계청)

시도별 자살률 (통계청 2016)

시군별 자살률 (통계청 2016)

월별 자살통계 (통계청 2016)

직업별 자살 (통계청 2016)

혼인 상태별 자살 (통계청 2016)

자살 동기별 분류 (경찰청) 구분 2010 2012 2014 2016 계 정신과적 경제 육체적, 질병 가정문제 직장, 업무 14,779 13,940 13,658 13,020 정신과적 4,357 3,861 3,916 4,713 경제 2,327 2,618 2,889 3,043 육체적, 질병 3,442 2,887 2,581 2,768 가정문제 1,519 1,158 1,211 1,162 직장, 업무 899 577 552 514 이성 607 493 445 429

자살 수단별 분류 (경찰청 2016) 목맴 추락 가스중독 음독 익사 도검 구분 남 여 총합 9,179 3,828 13,020 4,893 1,811 6,716 추락 1,104 814 1,918 가스중독 1,389 333 1,723 음독 1,005 520 1,525 익사 304 163 467 도검 85 18 103

이게 전부일까?? 보고된 자살 : 13,.092명(통계청 2016) 자살 시도자 : 보고된 자살 숫자보다 보고되지 않은 자살 : 5% - 25% 더 많음 자살 시도자 : 보고된 자살 숫자보다 40배 - 100배 많음 영향 받은 사람 숫자 : 각 자살 행위는 다수의 주변 사람에게 영향을 미침

자살 위험 요소 자살 시도력(특히 3개월 이내), 가족력 정신질환, 특히 우울증, 알코올 사용장애 등 아동기 학대 history Hopelessness, Impulsive or aggressive tendency 문화적, 종교적 영향 타인과 교류 부족, 상실(관계, 직업, 재정) Easy access to lethal methods

자살의 예측 요인 자살 시도력 38.4 안정제 남용 20.3 식이장애 23.1 혼합약물남용 19.2 주요우울장애 20.1 상태 자살위험증가비 자살 시도력 38.4 안정제 남용 20.3 식이장애 23.1 혼합약물남용 19.2 주요우울장애 20.1 AIDS 6.58 양극성장애 15.0 알코올 남용 5.86 강박장애 11.5 뇌전증 5.11 공황장애 10.0 척추손상 3.82 조현병 8.45 뇌손상 3.50 성격장애 7.08 암 1.8 Harris and Barralough(1997)

정신질환과 자살 정신건강 및 음주 문제가 자살의 가장 큰 원인 자살자의 약 90%가 우울증 등의 정신건강 문제 실제 꾸준한 약물치료를 받은 경우는 약 15% 자살자의 약 40%가 사망 당시 음주 상태

우울증 - 60-70%이상에서 자살 사고, 2-15%가 자살 사후 부검에서 자살자의 70%가 MDD 주로 우울증 초기와 회복기에 자살 알코올 의존 – 40% 이상에서 자살 시도, 7-18%가 자살 우울증 동반한 경우 자살위험률 증가 조현병 – 30% 이상에서 자살 시도, 6-15%가 자살 조기 사망의 가장 흔한 원인 퇴원 후 수주-수개월 내에 자살

인격장애 - 40~90%가 평생 한번 이상 자살 시도 자살시도자의 40%에서 인격장애 진단 특히 경계선, 반사회성 불안장애 - 자살 위험을 6-10배 증가시킴 다른 정신질환 동반 시 더욱 증가

Five factor model과 자살 증가 감소 Curious, Independent Novelty seeking Openness to experience(개방성) Curious, Independent Novelty seeking Consistent, Practical Cautious, Prefer routine Conscientiousness (성실성) Easy-going, Careless, Impulsive Efficient, Organized, Dependable Extroversion (외향성) Solitary, Quiet, Withdrawn, Reserved Outgoing, Energetic, Seeks adventure Agreeableness (친화성) Detached, Suspicious, Critical, Uncooperative Friendly, Trust, Altruism, Empathetic Neuroticism (신경증적 경향성) Anxiety, Depression, Vulnerability to stress Secure, Confidence, Positivity, Calm

언론 보도와 자살

임상면담에서의 평가 1. 사회인구학적 자료 나이, 성별, 결혼상태, 사회경제적 상태, 학력, 직업, 사회적 지지, 거주지, 동거인, 최근의 변화(이사, 출산, 사망, 이별 등), 전반적 건강 등 2. 확인된 문제와 증상의 병력 주증상 및 문제, 정신질환의 진단 여부, 증상 발현시기, 문제의 지속성, 문제로 인한 충격의 정도, 문제에 대한 처리 및 대처 방법, 치료 병력 및 효과 여부, 약물을 복용한 경우의 약물 이름, 유형, 용량, 효과 여부와 부작용 및 순응도, 문제로 인한 입원 여부

임상면담에서의 평가 3. 현재 자살 가능성 자살 생각, 의도, 계획 및 시연, 실행 가능성, 치명도, 시점, 4. 자살 병력 충동성 및 공격성, 무망감 등 4. 자살 병력 자살 시도 횟수, 시도 당시의 상황, 방법, 목적, 유발인자, 자살시도의 치명성과 심각도 및 시도 후의 사후 개입, 시도 후의 생각과 감정, 자살 시도에 의한 영향 5. 가족과 동료의 자살병력

임상면담에서의 평가 6. 위험인자와 보호인자 사회적 위험인자 – 원(현)가족, 고립과 거절의 이력, 가족의 신체병력, 학대 가족력, 현안 곤경 등의 유무 환경적 위험인자 – 빈곤, (정신)보건에 대한 낮은 접근성, 가족 등의 안정성, 최근 가정이나 학교, 직업상태의 변화, 법적 소송, 자살도구에 대한 접근성 정신건강의학적 위험인자 – 입원(통원)치료, 응급실 내원, 치료 순응도 등 개인적 위험인자 – 미숙한 대처기술, 제한적인 문제해결기술, 타인에 의한 조정, 낮은 자존감, 낮은 자기 효용, 낮은 삶에 대한 동기, 죄책감, 무가치감, 좌절에 대한 낮은 인내력, 완벽주의, 충동성과 공격성

눈치챌 수 있는 것들…. 언어적 단서 감정적 단서 행동적 단서 상황적 단서

언어적 단서 직∙간접적으로 죽고 싶다는 표현을 자주 한다. 죽은 후의 세계를 동경하는 말을 한다. √ 내가 없는 게 더 나을 것 같아… √ 이젠 더 이상 부담되기 싫어… √ 더 이상 사는 것이 의미가 없어… 모든 걸 정리하고 떠나고 싶어… √ 유일한 탈출구는 죽음뿐 인 것 같아... 죽은 후의 세계를 동경하는 말을 한다. √ 내가 사라지면 모두가 행복해지겠지… √ 언젠가 지금과 다른 모습으로 다시 태어나면 좋겠다… √ 천국은 아주 좋은 곳이겠지…

심한 절망감이나 무기력감, 죄책감, 자기 비난을 표현한다. 감정과 관련된 신체적 불편을 호소한다. √ 답답하고 너무 괴로워서 숨을 쉴 수가 없어… √ 불안해서 잠이 오질 않아… √ 짜증이 나고 화가 나서 가만히 있을 수가 없어... 심한 절망감이나 무기력감, 죄책감, 자기 비난을 표현한다. √ 어떻게 해도 안 되는 것 같아… √ 아무것도 내 상황을 바꿀 수 없을 것 같아… √ 모든 것이 귀찮고, 너무 괴로워... √ 미안해… , 나는 아무짝에도 쓸모 없어…

자살한 이후 자신의 모습이나 타인의 반응에 대해 관심을 가진다. √ 죽은 후에 발견된 내 모습은 끔찍하겠지? √ 내가 죽어있는 모습을 봤을 때 OO가 어떤 반응을 보일까? √ 죽은 나를 보고 그들이 괴로웠으면(만족했으면) 좋겠어... 농담으로 자살에 대한 이야기를 하거나 계획을 세운다. 주의집중력의 어려움이나 우유부단함을 호소한다.

감정적 단서 감정 기복이 심해진다. 자주 눈물을 흘린다. 극도로 불안해 보인다. 급작스럽게 분노를 표현하거나 공격적인 태도를 보인다. 오랫동안 불안정하고 침울하던 사람이 뚜렷한 이유 없이 갑자기 평온해지거나 즐거워지는 등 태도가 변한다.

행동적 단서 중요한 물건을 남에게 주거나 주변을 정리한다. 가족 몰래 약을 사 모으거나 위험한 물건을 감추어 둔다. 자신이 죽고 난 다음에 일어날 일들에 대해 준비한다. 알코올 또는 약물의 사용량이나 빈도가 늘어난다. 태도가 위축되고 스스로 자신을 주변으로부터 고립시킨다. 행동이 지체되어 매우 느리고 둔하거나, 반대로 매우 초조해하고 안절부절 못해한다.

일상 활동에서 흥미와 즐거움을 상실하고 활기가 없어진다. 대인관계가 잘 안되고, 고립되고 일상적인 대화조차 피한다. 식욕감퇴와 체중 감소가 심해지거나, 반대로 지나친 식욕 증가와 체중증가가 있다. 외모관리에 지나치게 무관심해진다. 질병에 대한 과장된 공포를 갖는다. 업무에 대한 성실성이나 학업 성적이 떨어진다.

상황적 단서 학교나 직장에서의 따돌림 신체적 폭행, 성적 학대나 강간 만성 진행성 신체질환, 말기 질환, 심한 통증 급작스럽거나 만성적 경제적 어려움 가까운 가족과 사별, 사랑하는 사람과 헤어짐 사회적, 경제적 자원 상실 지속적인 실직 오랜 시간 사회적 고립(독거)

위기상황 대처 행동요령