의약품 사용량 억제정책에 대한 평가 -보험상환정책을 중심으로- 사공 진 (한양대학교 경제학부 교수)

목 차 Ⅰ. 5·3 약제비 적정화 방안 중 사용량 억제정책의 내용 Ⅱ. 외국의 사례 및 국내 적용시 고려할 사항 목 차 Ⅰ. 5·3 약제비 적정화 방안 중 사용량 억제정책의 내용 Ⅱ. 외국의 사례 및 국내 적용시 고려할 사항 Ⅲ. 사용량에 관한 약제비 적정화 방안에의 보건의료 정책 측면의 평가 Ⅳ. 약제비 적정화 방안에 대한 산업정책적 측면의 평가 Ⅴ. 결론 Ⅵ. 사용량 억제를 위한 정책 대안

Ⅰ. 5·3 약제비 적정화 방안 중 사용량 억제정책의 내용 주 1. 선별등재방식의 내용 2007년부터 우리나라에서 시행될 선별등재 방식의 내용은, ● 의약품은 보건복지부 장관이 약제급여목록표를 정하여 고시한 것에 한하여 건강보험이 적용되고, 식품의약품안전청장으로부터 허가 (신고) 받은 모든 약제에 대해 30일 이내 의무적으로 건강보험 적용 신청을 하도록 하던 것을 자율적으로 신청하도록 제도를 변경 ● 선별등재 제도가 시행되면, 비용 대비 효과를 과학적으로 평가하고, 이를 기초로 제약회 사와 가입자의 대표인 건강보험공단이 적정한 가격을 협상하게 됨으로써 소비자는 품질 좋은 의약품을 보다 저렴한 가격에 복용할 수 있을 것으로 기대됨 ● 이를 위하여 건강보험심사평가원에 약가등재부를 설치하고, 의약 · 약학 · 보건의료기술 평가 전문가들로 구성된 「약제급여평가위원회」(15인 내외)를 설치하였으며, 국민건강 보험공단에 약가협상팀을 신설하였음 주 : 보건복지부 보도자료 2006. 12. 28.

Ⅰ. 5·3 약제비 적정화 방안 중 사용량 억제정책의 내용 ● 이미 보험이 적용되고 있는 의약품은 새로운 선별등재제도가 시행되어도 보험등재 된 것으로 간주하되, 2011까지 5년간에 걸쳐 순차적으로 정리할 예정임 - 먼저 일반의약품 중 복합제 742 품목을 보험대상에서 제외 (2006. 11.1.)하였으며, 2007년도 1/4분기에는 2년이상 생산되지 않거나 요양기관으로부터 청구되지 않는 품목 (약 7,300여개)을 보험적용대상에서 제외할 예정임 - 2007년 2개 약효군에 대한 시범평가를 거쳐 2008년부터 2011년까지 치료적 · 경제적 가치가 우수한 의약품만을 선별하기 위하여 보험적용 목록에 남아 있는 의약품을 50개 약효군별로 분류하여, 2011년까지 순차적으로 정리할 계획으로 있음 - 약효군별 비용-효과 분석을 통해 등재목록을 정비하면서 가격조정도 함께 실시할 것이 며 약효군별 평가순서와 절차는 2007년 상반기 중 공고할 예정 ● 보건복지부 장관이 환자의 진료에 반드시 필요하다고 인정하는 의약품에 한하여 보건복 지부에 설치될 「약제급여조정위원회」에서 보험급여 대상여부 및 가격을 조정하는 제 도적 보완절차를 두고 있음

Ⅰ. 5·3 약제비 적정화 방안 중 사용량 억제정책의 내용 2. 경제성 평가의 내용 ● 적정성 및 경제성 평가 주체 - 의약품을 보험대상으로 선별하기 위한 치료적 · 경제적 가치 평가는 건강보험심사 평가원에 설치될 예정인 「약제급여평가위원회」가 수행할 예정임 ● 적정성 및 경제성 평가 내용 - 질병의 위중도, 치료적 이익, 대체약품 유무 등 임상적 유용성 - 대체 또는 유사 약제간 가격에 대비한 효능효과의 개선 정도 - 대상환자수, 예상사용량, 대체 효과 등 보험재정에 미치는 영향 - 다른 나라에서의 보험적용 여부와 가격, 보험인정 범위 등 - 기타 국민건강 및 제약산업에 미치는 영향 등

Ⅰ. 5·3 약제비 적정화 방안 중 사용량 억제정책의 내용 ● 약제급여평가위원회의 구성 - 건강보험심사평가원장이 임명 또는 위촉하는 다음의 15인 이내의 전문가들로 구성 - 대한의사협회장이 추천하는 내과, 외과, 소아과, 약리학 및 약물역학 전문가 (5인) - 대한약사회장이 추천하는 약제학 전문가, 임상약학 전문가 (3인) - 한국보건경제·정책학회장이 추천하는 보건경제학 전문가 및 한국보건의료기술평가 학회장이 추천하는 보건의료기술평가 분야의 전문가 (2인) - 한국소비자단체협의회장이 추천하는 보건의료 전문가 (2인) - 식약청장이 추천하는 신약 허가 담당 공무원 (1인) - 건강보험심사평가원에서 의약품 경제성 및 보험대상여부의 적정성에 관한 평가 업무 를 담당하는 임직원 (2인, 진료 심사평가위원회의 심사위원 포함)

Ⅰ. 5·3 약제비 적정화 방안 중 사용량 억제정책의 내용 ● 평가 절차 - 의약품 제조업자 · 수입자가 보건복지부 또는 건강보험심사평가원에 요양급여 대상 결정신청을 하면, 건강보험심사평가원은 신청일로부터 150일 이내 약제급여평가 위원회를 개최하여 보험대상으로서의 적정성, 경제성, 보험인정 기준 등을 평가하여 신청자에게 통보하게 되며 평가결과에 이의가 있는 경우 신청자는 결과 통보일로부터 30일 이내에 건강보험심사평가원에 이의신청을 할 수 있음 - 약제급여평가위원회에 의약품 제조업자와 수입자는 위원으로 참여할 수 없으나 의견을 개진할 수는 있음

Ⅰ. 5·3 약제비 적정화 방안 중 사용량 억제정책의 내용 ● 경제성 평가 제출 대상 의약품 - 보험적용 여부 신청서를 제출하는 모든 의약품이 경제성 평가지침에 의한 경제성 평가 자료를 제출해야 하는 것은 아니며 보험대상인 의약품과 동일성분 · 동일제형 품목이 없는 경우에 제출하되, 보험대상인 의약품에 비해 효과는 동등하거나 개선되었으나 투약비용이 저렴한 경우, 희귀의약품으로써 대상환자수가 적은 희귀질환에 사용하는 약제인 경우에는 경제성 평가자료 제출을 생략할 수 있음 - 경제성 평가와 협상 대상이 될 것으로 예상되는 신약, 신규성분 의약품의 현황을 보면, 2003년 60개, 2004년 66개, 2005년 35개 품목이었으므로 신규로 보험대상여부 신청 을 하는 품목은 이 정도 규모가 경제성 평가와 협상대상이 될 것으로 예상됨

Ⅰ. 5·3 약제비 적정화 방안 중 사용량 억제정책의 내용 3. 사용량 – 약가 연계제도의 내용 ● 사용량에 연동한 의약품 가격의 재조정은 양적인 측면을 고려하여 보험약제비 지출의 합리성을 제고하기 위한 방법임 - 의약품 제조업자 · 수입자가 신약에 대한 보험적용 여부 신청시 제출한 예상사용량이 보험이 적용된 이후 1년이 지난 시점에서 30% 이상 증가된 경우 최초 협상된 가격을 조정하게 됨 - 2차년도부터는 직전년도 사용량 대비 60% 이상 증가한 경우 재조정 함 - 또한 효능 · 효과가 추가되거나, 보험인정 범위가 확대됨으로써 사용량이 늘어난 경우도 6개월이 경과한 시점에서 30% 이상 증가한 경우 재협상 대상이 됨

Ⅱ. 외국의 사례 및 국내 적용시 고려할 사항 1. 선별등재제도 (1) 의의 ● 의약품 사용량은 Positive 및 Negative List로 정의되는 Formularies의 설정을 통해 규제됨 ● 역사적으로 상환에 있어서 가장 일반적이고 널리 통용되는 규제 장치 ● 선별목록 (Positive List)은 보험급여 대상 의약품들의 목록으로서 시판허가를 받은 의약품 중 일부만을 선택하여 보험급여를 하는 보험의약품 등재방식이며 보험에서 제외하고자 하는 의약품들을 급여제외 목록 (Negative List)으로 선별하고 나머지는 보험급여 대상으로 하는 Negative List System과 구별됨 ● Negative List 방식은 급여 적용의 포괄성과 용이성에 역점을 두어 의약품 사용 (선택) 의 권리가 의사에 주어지는데 비해, Positive List 제도는 정부가 보험권내의 의약품 사용권을 엄격히 제한하여 자원의 효율적인 사용을 강조함

Ⅱ. 외국의 사례 및 국내 적용시 고려할 사항 ● 중심으로 갈수록 - 정부 통제가 강화 - 투명성이 약화 - 시장효율이 감소

Ⅱ. 외국의 사례 및 국내 적용시 고려할 사항 ● Positive List에 등재되어 보험급여 대상이 되기 위해서는 제약회사에서 급여 대상 신청을 해야 하고 이를 국가에서 심의하여 선별 목록을 정함 ● 선별목록 구성의 기준은 임상적 효능 (Efficacy), 임상적 효과성 (Effectiveness) 상대적인 효과성, 다른 나라에서의 가격, 비용효과성, 예산에의 영향, 산업정책 등이며 이 중 다수의 기준을 채택하여 심의 ● Positive List 제도의 원칙은 효과가 없거나 동일 효능의 약 중에서 값이 비싼 약은 처방되어서는 안된다는 것임 ● 유럽에서는 상환되는 의약품을 설정하는 Positive List Approach가 일반적임 ● 독일은 이런 경향의 주요 예외로서 과거 (1995, 2003년) Positive List System 을 도입하려다 실패한 바 있으나 수년 내 Positive List를 도입하려고 모색하고 있음 ● 미국의 경우 12개 주가 Medicaid 약제 상환에 Positive List를 채택함

Ⅱ. 외국의 사례 및 국내 적용시 고려할 사항 (2) 외국의 사례 및 국제 비교 ● 국가별 Positive List 및 Negative List System 채택 현황 구 분 국 가 Positive List 국가 오스트리아 (2,755), 덴마크 (2,499), 프랑스 (4,200) 이태리 (4,532), 스위스 (2,344), 스웨덴 (3,152) 네덜란드, 아일랜드, 핀란드, 벨기에, 그리스, 포르투갈, 호주 (2,506), 뉴질랜드 Negative List 국가 영국 (11,979), 독일 (40,000 이상), 일본, 한국 (20,775) ** * ( ) 안 숫자는 급여 품목수 ** 한국은 2006년까지 적용 - 2007년부터 선별등재 방식을 본격 시행할 우리나라는 2007. 1. 1. 현재 보험등재 약품 수가 20,775 개임 - 보험 급여품목수는 Positive List 국가에서 Negative List 국가보다 훨씬 작음을 알 수 있음

Ⅱ. 외국의 사례 및 국내 적용시 고려할 사항 ● 호주의 의약품 등재과정

Ⅱ. 외국의 사례 및 국내 적용시 고려할 사항 ● 호주의 의약품 등재과정 ① 신약이 PBS에 등재되기 위해서는 먼저 TGA의 시판 승인을 받아야 함 - TGA는 의약품의 효능과 안전성 점검 ② PBAC에 등재 신청서 제출 - PBAC은 효능성, 안정성 및 비용-효과성을 심사하여 보건성 장관에게 등재 여부 추천 - PBAC 산하의 ESC에서 경제성 평가 검토 ③ PBPA 에서의 약가 산정 - PBPA는 외국의 약가 등을 함께 고려한 후 그 결과를 보건성 장관에게 추천

Ⅱ. 외국의 사례 및 국내 적용시 고려할 사항 ① US $ 기준 ● 1996년 이후 현재까지의 약제비 증가율 국가간 비교 (단위 : %) 비 교 Positive List 국가 Negative List 국가 약제비 증가율 높은 국가 호주 (10.3) 네덜란드 (8.2) 프랑스 (5.6) 영국 (8.7) 낮은 국가 뉴질랜드 (2.3) 스위스 (2.5) 독일 (2.1)

Ⅱ. 외국의 사례 및 국내 적용시 고려할 사항 ② 구매력 환산 (US $ PPP 기준) (단위 : %) 비 교 Positive List 국가 Negative List 국가 약제비 증가율 높은 국가 호주 (9.5) 네덜란드 (9.0) 프랑스 (6.4) 영국 (6.7) 낮은 국가 뉴질랜드 (1.0) 스위스 (4.5) 독일 (3.9) - Positive List 제도의 채택과 약제비 절감과는 직접적인 관련이 없음

Ⅱ. 외국의 사례 및 국내 적용시 고려할 사항 ● 스웨덴의 약제비 지출 현황 (단위 : 100만) 연 도 US $ PPP 스웨덴 Krona 1991 1,173 1,792 10,841 1992 1,354 2,134 12,422 1993 1,542 1,829 14,228 1994 1,714 2,059 15,899 1995 1,886 2,490 17,757 1996 2,219 3,076 20,643 1997 2,053 2,523 19,250 1998 2,366 2,821 22,430 1999 2,599 2,940 24,284 2000 2,783 2,795 25,603 2001 2,826 2,556 26,401 2002 3,017 2,900 28,249 2003 3,093 3,555 28,762 2004 3,134 3,918 28,795 자료 : OECD Health Data 2006

Ⅱ. 외국의 사례 및 국내 적용시 고려할 사항 ● 스웨덴은 2002년 10월 법 시행과 함께 Positive List System으로 전환함 ● 2002년을 기점으로 스웨덴 국내 화폐단위로 표시한 스웨덴의 약제비는 그 증가율이 크게 둔화되고 있음 ● 한계 - 비교연도가 2년에 불과 - Sample도 스웨덴 1개국에 한정되고 있음 - 따라서 선별등재방식의 약제비 절감효과의 결론을 내기에는 무리라 하겠음

Ⅱ. 외국의 사례 및 국내 적용시 고려할 사항 (3) Positive List System의 장단점 - 비용-효과성이 높은 의약품의 사용 장려 - 자원의 효율적 배분에 기여 - 의약품 시장 개편을 위한 수단으로도 활용 가능 ● Positive List 제도의 단점 - 등재가 되지 못하면 상환이 안되기에 R&D를 위축시킬 수 있음 - 효과적인 대체 의약품이 환자나 의사에게 받아 들여지지 않으면 고가의 비등재 약품의 사용을 유발하여 환자의 부담과 전반적인 비용을 증가시킬 수 있음 (1980년대 antacids의 등재 제외로 인한 아일랜드의 예) - 시장의 선별기능 차단에 따르는 비효율 발생 (경제성 평가를 위한 비용 증가) - 일종의 정부에 의한 퇴출제도로서 정부의 능력 (전문성과 공정성)에 대한 신뢰와 아울러 정부의 실패에 대한 고려가 있어야 함

Ⅱ. 외국의 사례 및 국내 적용시 고려할 사항 (4) 선별등재방식의 도입에 즈음한 우리나라 현황 ● 보험등재 약품 및 성분수 현황 (단위 : 억원, %) 구 분 2004. 1. 1. 현재 2005. 1. 1. 현재 2006. 1. 1. 현재 2007. 1. 1. 현재 제품수 성분수 급여품목 19,353 5,401 20,737 5,422 21,740 5,411 20,775 5,219 자료 : 건강보험심사평가원 내부자료

Ⅱ. 외국의 사례 및 국내 적용시 고려할 사항 주 : 2005. 1. 1. 현재 건강보험 등재 의약품을 기준으로 작성됨 ● 제형별 건강보험 의약품 급여 및 처방 현황 단위 : 개 (%) 제 형 급여품목수 청구품목수 (처방품목수) 2005년 12월 2005년 연간 내 복 10,882 7,829 9,052 (83%) 주 사 7,431 3,393 4,096 (55%) 외 용 2,424 1,265 1,517 (63%) 계 20,737 12,487 14,665 (71%) 주 : 2005. 1. 1. 현재 건강보험 등재 의약품을 기준으로 작성됨 자료 : 건강보험심사평가원 내부자료 - 제형별로 주사제의 급여 품목수에 대한 처방 품목수 비중이 55%로 내복재 (83%)와 외용제 (63%)보다 낮음 - 전체 급여 품목수에 대한 처방된 품목수는 71%에 불과하고 있음

Ⅱ. 외국의 사례 및 국내 적용시 고려할 사항 (5) 의약품 경제성 평가 1) 의의 ● 의약품 경제성 평가 자료는 의약품 가격 결정 또는 급여대상 목록에의 포함여부를 결정하는 기준의 하나로 사용됨. 이러한 경제성 평가는 어떤 신약이 상환되어야 하는 지를 결정하는데 활용되어 합리적 약제비 지출을 가능하게 하기에 많은 국가에서 이의 채택이 급속히 확산되고 있음 ● 경제성 평가의 근저에는 Value-for-Money의 강조가 내재되어 있음 ● 경제성 평가에서 가장 많이 사용되는 Cost-Effectiveness Analysis (비용-효과 분석) 은 명시적으로 상대적 비용과 건강성과를 연계하여 분석함으로써 새로운 보건의료기술 (신약)에 의해 제공되는 상대적인 돈에 대한 가치를 평가함

Ⅱ. 외국의 사례 및 국내 적용시 고려할 사항 2) 선진제국의 경제성 평가 기관 국 가 평 가 주 체 오스트리아 호 주 벨기에 국 가 평 가 주 체 오스트리아 Federation of Austrian Social Insurance Institutions / Drug Evaluation Committee (HEK) 호 주 Pharmaceutical Benefits Advisory Committee / Economic Sub-Committee (PBAC) 벨기에 National Institute for Sickness and Invalidity Insurance / Commission for Reimbursement of Medicines 캐나다 ⋅Patented Medicine Prices Review Board (PMPRB) ⋅Canadian Expert Drug Advisory Committee / Common Drug Review (CDR) 핀란드 Pharmaceuticals Pricing Board (PPB) 프랑스 Economic Committee for Health Products / Transparency Commission (CT) 독 일 Federal Joint Committee / Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG) 화 란 Health Care Insurance Board / Committee for Pharmaceutical Aid (CFH) 노르웨이 Norwegian Medicines Agency (NoMA) 뉴질랜드 Pharmaceutical Management Agency (PHARMAC) 스웨덴 Pharmaceutical Benefits Board (PBB) 스위스 Swiss Federal Office of Public Health / Confederal Drug Commission (EAK) 영 국 National Institute for Clinical Excellence (NICE)

Ⅱ. 외국의 사례 및 국내 적용시 고려할 사항 3) 선진국의 경제성 평가 내용 ● 의약품 상환 결정시 비용-효과분석 자료의 제출을 요구하는 국가 - 오스트레일리아, 네덜란드, 캐나다의 일부 주, 미국의 Blue Shield와 Blue Cross ● 상환이나 가격결정에 비용-효과분석 자료를 보조자료로서 요구하는 국가 - 프랑스, 핀란드, 노르웨이, 덴마크 ● 평가기구에서 직접 경제성 평가를 수행 - 영국, 뉴질랜드 ● 공식적으로 의약품 경제성 평가 지침을 개발, 사용 - 영국, 핀란드 ● 이탈리아 - 혁신신약 상환 신청 시 경제성 평가 결과 포함시킴 ● 독일 - 의약품 등재 및 가격결정의 필요조건으로 비용-효과 분석의 도입을 검토 중

Ⅱ. 외국의 사례 및 국내 적용시 고려할 사항 4) 경제성 평가의 개념상의 문제 - 경제성 평가인 비용-효과 분석이란 효과 (질보정수명, Quality Adjusted Life Years ; QALYs) 당 비용을 산정하는 것임 - 효과에 대한 측정지표인 QALYs 산정의 세가지 방법 (Analogue Scale, Time Trade-off , Standard Gamble)에 따라 결과는 달라짐 - 건강 (질병) 상태에 대해 정의되는 개인의 선호의 측정치인 QALYs가 진정한 건강 편익의 척도인가? - 비용-효과 분석은 자원배분의 투명성에 도움을 주지만 이 투명성은 분배적 관심이 개재하면 사라짐 - 비용-효과 분석은 의사결정의 기초 (Basis)가 아니라 결정을 도와주는 (Aid) 것임

Ⅱ. 외국의 사례 및 국내 적용시 고려할 사항 5) 경제성 평가를 규제 수단으로 사용하는데 따르는 현실적인 문제 - 평가를 위한 의약품의 선택과 관련된 문제로서 영국의 NICE는 평가를 위해 NHS에 큰 영향을 미치는 의약품을 선택함 - 의약품이 개별적으로 평가 (호주, 캐나다 온타리오) 받아야 하는지 Group이나 Class로 평가 받아야 하는지의 문제로서 Group으로 평가 받으면 그들 사이에 비교가 가능한 장 점이 있어 의약품을 선택하는 지침이 되지만, 신약의 경우 일대일의 임상시험이 불가능함 - 평가과정의 투명성의 확보 문제로서 대부분의 평가에서 사용되는 자료는 제약회사의 상 업적인 비밀에 속하는 경제자료임. 영국의 NICE는 기술평가보고서를 출판함으로써 투명 성을 제고하고 있지만 그로 인해 상업적인 비밀자료를 노출시켜야 하는 문제점을 수반함

Ⅱ. 외국의 사례 및 국내 적용시 고려할 사항 6) 경제성 평가의 방법론상의 문제 - 해당 의약품과 관련 대체 약품과의 일대일 (Head to Head) 비교 임상자료가 없는 점 - 경제성 평가에서 임상적 시험의 추적기간 (Follow-up)이 끝나도 외삽법에 의해 연장 추정할 필요성에 관한 문제 - 경제성 평가의 일반화에 관련된 문제로서 다른 국가의 경제성 평가 결과를 활용할 수 없는 문제가 있는 바 심장병을 치료하는 글리고프로테인에 대한 NICE의 평가에서 제기됨 ● 결론적으로 경제성 평가는 위와 같은 문제가 있음에도 불구하고 치료 비용과 건강편익에 대한 정보를 통합하여 분석함으로써 의약품 상환을 규제하는 강력한 통제 수단이 되고 있음

Ⅱ. 외국의 사례 및 국내 적용시 고려할 사항 (6) 선별등재제도 도입에 있어서 고려하여야 할 사항 ● 제도의 법적 타당성 문제 - 국민건강보험법 제 39조 ③항과 상치 ● 제도시행의 실현 가능성 문제 - 2011년 까지 5년간 15,000종의 기등재 의약품의 정리가 실현 가능한가? - 지난 1년 반 동안 12건의 경제성 평가 실시 ● 경제성 평가와 관련한 인프라 구축의 문제 - QALYs 연구 - 인력 양성

Ⅱ. 외국의 사례 및 국내 적용시 고려할 사항 ● 경제성 평가기관으로서 심사평가원과 독립적인 다른 평가기관의 설립 중 어느 것이 타당한가? ● 시행과정에서 발생할 가능성이 있는 국내 중소 제약회사의 도산과 이에 따른 실업문제에 대한 대책 마련 문제

Ⅱ. 외국의 사례 및 국내 적용시 고려할 사항 2. 가격-사용량 연동 제도 (Price-Volume Agreements) (1) 정부-산업간 협약 (Government-Industry Agreements, 가격-사용량 연동 제도) ● 정부-산업간 협약은 제약산업이 공공의 의약품의 과다 지출에 책임을 지고 가격을 인하하거나 초과분을 환급하는 것으로 종종 제약산업에게는 인기가 없는 정책임 ● 오스트리아, 프랑스, 스페인, 스웨덴 - 가격-사용량 연동협약을 개별 제약회사와 맺음 - 예상 판매 수량에 따라 가격을 정하고 실제 수량이 한계치를 초과하면 가격을 하락하거나 정부나 건강보험자에게 환급함 ● 프랑스 - 정부의 지출 목표치가 초과되면 환급하도록 산업과 또 개별 기업과 협약 체결

Ⅱ. 외국의 사례 및 국내 적용시 고려할 사항 ● 벨기에 ● 핀란드, 이탈리아 - 가격-사용량 연동제도를 계획 했으나 어떤 제품을 혁신 의약품으로 분류할 것인가에 대해 보험기금과 제약산업간에 합의가 이뤄지지 않아 시행되지는 못함 ● 핀란드, 이탈리아 - 공식적인 가격-사용량 연동 제도를 도입하지는 않았으나 의약품 예상 판매량과 환자수준을 예측하여 가격 결정에 반영하고 있음

Ⅱ. 외국의 사례 및 국내 적용시 고려할 사항 (2) 각국의 정부-산업간 협약의 유형 국 가 정부-산업간 협약 내용 오스트리아 국 가 정부-산업간 협약 내용 오스트리아 가격 인하를 통해 약제비 지출 증가가 완화되도록 사회보험기구의 약제비 지출 목표에 대해 합의 덴마크 전체 급여 대상 의약품에 대한 총 지출이 일정하게 유지되도록 전체 가격수 준을 인하하기로 합의 프랑스 • 전국제약산업조합과의 합의 (1994년 이래) - 공동의 목표 (국가 보건의료지출 목표, 합리적 의약품 사용, 회사 홍보의 축소, Generic 약 시장개발)의 정의와 합의 - 보건의료비 목표치가 초과되면 제약산업은 질병금고에 개별 회사의 매출 에 연동하는 세금을 통해 환급 • 개별회사와의 개별 제품에 대한 가격-사용량 합의 아일랜드 의약품 공급조건과 가격에 대한 협약 포르투갈 NHS 약제비 지출에 상한을 두고 초과분을 환급할 것을 산업과 협약 스페인 가격인하, 지출 목표치, 지출목표 초과시 제약회사의 환급 등을 포함하는 합의 영 국 PPRS (이윤규제)

Ⅱ. 외국의 사례 및 국내 적용시 고려할 사항 (3) 우리나라에의 가격 – 사용량 연동제도 도입에 따르는 현황분석 ● 2004년 고액 약품비 200대 품목의 사용량 및 약품 비 변화 (2004-2005) (단위 : 백만원) 구 분 품목수 (개) 2004년 약품비 (청구금액) 2005년 약품비 약품비 변동율 (%) 2005년 사용량이 감소한 경우 78 1,104,815 913,083 -17.6 2005년 사용량이 2배이하 증가한 경우 1-29% 증가 91 995,533 1,114,234 11.9 30-59% 증가 26 300,364 411,187 36.9 60-99% 증가 3 37,042 66,362 79.2 2배이상 증가한 경우 2 18,054 46,677 158.5

Ⅱ. 외국의 사례 및 국내 적용시 고려할 사항 ● 2004년 고액 약품비 200대 품목을 분석한 결과 122개 품목 (61%)이 2005년 들어 사용량이 증가한 것으로 나타남 ● 2004년 기준 약품비 상위 200대 품목의 총약품비는 2005년의 경우 2조 5,516억원으로 전체 약제비 7조 230억원의 36%를 차지하고 있는 바 이들 고액 약품비의 사용량이 계속 증가할 시 약품비에 큰 영향을 줄 것으로 사료됨 ● 200대 품목 중에서 2005년의 경우 5개 품목 (1,130억원)이 제도의 적용대상이 될 것으로 나타났고 이는 금액 기준으로 전체 약제비의 1.6%에 해당함

Ⅱ. 외국의 사례 및 국내 적용시 고려할 사항 (4) 가격-사용량 연동제도 시행시 고려할 사항 ● 예상 사용량의 정의와 적용시기 - 예상 사용량 추정의 정확성 제고 방안 마련 (유병율 등 역학자료 등의 명확한 산출근거 제시) - 보험적용 1년이 지난 시점의 타당성 여부 ● 2차년도부터 직전년도 사용량 대비 시점의 타당성 여부 - 제품의 시장 진입 이후의 사용량 증가의 추세를 분석한 후 시기를 조정할 필요성 ● 초과 약품비 환급제도도 고려할 수 있음 - 사용량을 약품비에 연동하는 방법으로는 복지부 안과 같은 사용량에 연동하여 약가를 인하하는 방법과 함께 초과 약품비를 환급하는 방법도 있음 - 신진국에서 기 운용되고 있는 초과 약품비 환급 방안은 제약회사의 저항이 적을 수 있고 다양한 환급 방식을 강구할 수 있음

Ⅲ. 사용량에 관한 약제비 적정화 방안에의 보건의료정책 측면의 평가 1. 선별등재제도에 대한 보건의료정책 측면의 평가 ● 보건정책적 차원의 전반적인 효과 비용-효과적인 의약품만 등재되므로 경제적인 가격으로 효과적인 의약품이 제공되기에 약제비의 절감과 건강보험 재정의 건전화를 기대할 수 있음 이는 국민부담의 감소와 국민건강의 증진으로 연결될 수 있음 Positive List System을 채택하고 있는 선진국에서와 달리 우리나라는 입원 약제비도 약품비에 포함되어 있으므로 약제비 절감효과는 더욱 커질 수 있음 그러나 신약 등이 보험 등재되지 못하고 의사들이 이러한 비등재약을 처방할 경우 환자 에게는 전액 본인부담으로 다가올 수 있어서 약제비 절감효과를 상쇄시킬 수 있음 즉 건강보험 재정은 절감되나 국민 전체 약제비 부담이 증가할 가능성도 있음 아울러 혁신 신약 등의 비등재약 처방에 대해 경제적 능력이 없는 환자들은 신약에 대한 접근이 봉쇄되어 치료기회 (의료서비스)의 양극화 및 저소득 계층의 건강저하도 초래할 수 있음

Ⅲ. 사용량에 관한 약제비 적정화 방안에의 보건으료정책 측면의 평가 (1) 보험자에 대한 효과 및 문제점 경제성 평가 등 과학적 자료에 근거하여 등재목록을 작성함으로써 약제비의 합리적 지출 및 건강보험 재정의 절감을 달성할 수 있음 수요독점자 (Monopsonist)로서의 건강보험공단의 협상력이 극대화 될 수 있음 등재여부 결정과 관련하여 심사 탈락에 승복하지 않는 제약기업과 건강보험심사평가원 간의 분쟁도 급증할 것이고 등재를 위한 치열한 로비활동도 예상할 수 있음

Ⅲ. 사용량에 관한 약제비 적정화 방안에의 보건으료정책 측면의 평가 (2) 소비자인 환자에 대한 효과 및 문제점 소비자의 비용효과적인 의약품에 대한 Access는 제고될 것이고 소비자의 합리적인 약제비 지출이 가능할 것임 보험등재가 안된 의약품이 처방될 경우 환자 본인부담 및 약제비 지출이 증가할 것임 경제적 능력 때문에 의약품에 대한 접근성이 제약되는 경우를 상정해 볼 수 있는 바 비급여 대상 의약품의 복용을 중단하여 이로 인한 건강상의 위해가 발생할 경우 이는 의약품 구매에 있어서 형평성이 저해되고 전반적인 의료비가 증가하는 결과를 초래할 수 있음

Ⅲ. 사용량에 관한 약제비 적정화 방안에의 보건으료정책 측면의 평가 (3) 의사에 대한 효과 및 문제점 선별등재제도에 의해 비용효과적인 근거에 따라 등재 의약품을 선정하여 제시함으로써 의사들의 의약품에 대한 정보수집비용을 줄이고 의약품 선택 부담을 감소시킴으로써 의사들의 업무 효율을 증대시킬 수 있음 그러나 급여대상 품목의 대폭적인 축소에 따라 의사의 자율적인 처방권이 침해될 수가 있음. 즉 의약품의 환자 특성에 따른 부작용의 차이나 의사의 임상적인 경험이 무시되고 경제학자들의 비용-효과분석이 우선시되는 불합리가 노정될 수 있음 치료에 필수적인 신약이 등재되지 않게 되면 최선의 환자 치료가 힘들어지고, 비등재 의약품 처방시 환자에 대해 비용부담을 설명하고 환자의 동의를 받아야 하는 부담이 의사에게 부과됨

Ⅲ. 사용량에 관한 약제비 적정화 방안에의 보건으료정책 측면의 평가 선별등재제도 실시에 대한 의사들의 설문조사 결과는 반대가 70.6%로 나타남 반대 이유로는 ; • 처방권이 제한되기 때문에 (46.3%) • 경제성 평가 결과를 신뢰할 수 없기에 (18.9%) • 제도를 통해 정부나 건강보험공단의 힘이 너무 커지기 떄문에 (14.6%) • 혁신적 신약이 비용 때문에 제외될 우려가 있기에 (6.9%) 선별등재제도가 오리지날 의약품 처방에 미칠 영향에 대한 설문조사에서는 증가할 것 (40%)과 감소할 것 (37.9%)이 비슷하게 나타남

Ⅲ. 사용량에 관한 약제비 적정화 방안에의 보건으료정책 측면의 평가 (4) 약사에 미치는 영향 약국의 경우 보험급여 의약품 수가 감소함으로써 약품의 구매나 재고관리 대상 약품수가 감소하여 관리의 효율성이 증대될 수 있음 약사를 대상으로 한 제도 도입에 대한 설문조사 결과 찬성이 64.1%로 나타남 찬성 이유는 ; • 비용효과성이 뛰어난 의약품만 처방하여 약제비를 절감할 수 있기에 (50.3%) • 조제를 위한 구비 의약품수를 줄일 수 있기에 (40.4%)

Ⅲ. 사용량에 관한 약제비 적정화 방안에의 보건으료정책 측면의 평가 2. 가격 – 사용량 연동제도에 대한 보건의료정책 측면의 평가 ● 건강보험 재정의 건전화를 기하고 국민부담의 감소를 유도할 수 있음 - 실제 사용량의 예상 사용량 초과에 따른 가격인하를 통해 약제비 지출 증가가 완화될 경우에 한함 - 제도 적용 대상 품목이 크지 않을 경우 그 경제적 효과는 미미할 수 있음 ● 약사들을 대상으로 한 가격-사용량 연동제도의 도입에 대한 설문조사 결과는 31.4%가 반대하고 있음 반대하는 이유는 ; - 시장에서 자율적으로 결정될 것을 정부가 지나치게 개입하기 때문에 (74.7%) - 예상판매량을 초과할 가능성이 있는 의약품에 대하여 제약회사가 공급을 제한 할 수 있기 때문에 (12.7%) - 제약산업이 위축될 우려가 있기에 (10.1%)

Ⅳ. 약제비 적정화 방안에 대한 산업정책적 측면의 평가 1. 선별등재제도 ● 산업정책적 차원에서의 전반적인 효과 제약기업 간 품질 경쟁 촉진으로 제약산업 전반의 경쟁력이 제고되고 M&A를 통한 제약산업의 구조조정이 달성될 수 있음 그러나 R&D 투자의욕이 감소하여 신약개발 유인이 감퇴하고 기업의 자료제출 부담과 경제성 평가 및 생동성 시험에 드는 비용이 증가할 수 있음. 또한 보험등재를 위한 가격 인하는 영세한 한계기업들에 큰 부담으로 작용하여 도산의 가능성과 실업의 증가 를 야기할 수 있음 건강보험심사평가원과 건강보험공단은 보험등재 권한과 가격결정권을 보유함으로써 제약기업에 대한 생사여탈권을 행사하게 될 것이고 정부에 의한 시장 통제, 즉 국가통 제의 강화를 초래할 것임

Ⅳ. 약제비 적정화 방안에 대한 산업정책적 측면의 평가 ● 제약산업 (기업)에 미치는 효과 및 문제점 제약기업 간 품질 경쟁 촉진으로 제약산업의 전반적인 경쟁력은 제고될 수 있음 제약기업은 보험등재를 위한 자료제출 부담이 증가할 것이고 자료작성을 위한 인력 등 추가비용이 소요될 것임 등재를 위한 가격경쟁도 치열해질 전망이며 이를 위한 의약품 생산과정상의 효율성 제고를 위한 노력의 경주도 예상할 수 있음 신규 등재 의약품에 대한 진입장벽이 높아져서 신약개발을 위한 품질 경쟁의 유인이 감소할 수 있음. 또한 경제성 평가 등의 능력에서 다국적 기업에 비해 국내기업은 크게 열세인 바 다국적 제약사에 비해 국내 제약산업이 위축될 가능성도 제기됨 다국적 제약회사들이 보험등재를 회피하고 중증 질환자를 위한 고가의 비등재약품을 판매하여 이윤을 제고하려고 시도할 우려도 있음

Ⅳ. 약제비 적정화 방안에 대한 산업정책적 측면의 평가 신약의 등재에 걸리는 기간이 길어지는데 따른 (150→360일) 특허기간의 축소로 인해 제약회사의 이윤이 감소 제약회사들에 대한 설문조사 결과 선별등재제도 도입에 85%가 반대하고 있음 반대 이유는 ; • 의약품 등재제도를 통해 정부나 건강보험공단의 힘이 너무 커지기에 (52.9%) • 등재를 위한 간접비용 (경제성 평가 등)이 막대해질 우려가 있어 (44.1%)

Ⅳ. 약제비 적정화 방안에 대한 산업정책적 측면의 평가 2. 가격 – 사용량 연동제도 ● 시장기능에 대한 왜곡을 통해 기업활동의 예측성을 저해하고 정상적인 기업활동을 위축 시킬 수 있음 ● 기업의 수익성을 통제하는 것으로서 경영활동의 자율성을 침해할 가능성이 있음 ● 기 등재약의 적응증 추가에는 막대한 R&D 비용이 요구되는 바 이 제도의 도입은 수익성 을 악화시켜 기업의 R&D 유인을 위축시킬 우려가 있음

Ⅳ. 약제비 적정화 방안에 대한 산업정책적 측면의 평가 ● 제약회사들을 대상으로 한 가격-사용량 연동제도의 도입에 대한 설문 조사 에서는 94.9%가 반대하고 있음 반대하는 이유는 ; - 시장에서 자율적으로 결정될 일을 정부가 지나치게 개입하기 때문에 (73.0%) - 신약개발을 위한 투자 유인 감소 (13.5%) - 예상 판매량을 초과할 의약품에 대하여 생산을 제한해야 하기 때문에 (5.4%)

Ⅴ. 결 론 1. 경제성 평가와 관련하여 ● 생물학적 약효동등성 실험의 신뢰 문제로 유사군의 의약품 선정에 대한 승복 문제 ● 적절한 임상 데이터의 집적문제 : 경제성 평가에 범 국가적인 표준화된 방법이 없기 때문에 외국의 임상적인 경험 자료를 인용하는 것은 안됨 - 주요 질환의 국내 역학 자료 - 해당 질환의 의료이용자료 - 표준비용자료 - 한국인의 QALYs 자료 ● 연구 인력의 충분한 확보 문제 ● 경제성 평가의 인프라 구축을 위한 국가적 차원의 투자와 노력이 필요 ● 신약에 대한 경제성 평가 : 신약 만드는 제약사에 차별적

Ⅴ. 결 론 ● 신약 등재시 비용효과 자료의 강제 제출 요구는 인프라 구축 때까지 연기하는 것이 타당 하다고 사료됨 (호주도 인프라 구축에 3년이상 소요) ● 경제성 평가는 효과성 제고를 위한 것으로서 Cost-Containment가 목적이 아님 ● 의약품 경제성 평가 실시에 관한 의사들의 설문조사 결과는 반대가 63.3%로 나타남 반대의 이유는 ; - 평가결과를 신뢰하기 어렵기 때문에 (39.9%) - 경제성 평가기관이 의사의 현장지식을 대체하기 떄문에 (25.4%) - 처방권을 제약할 것이기 떄문에 (17.8%) - 경제성 평가로 약제비 절감은 불가능하기 때문에 (11.7%)

Ⅴ. 결 론 2. 선별등재제도와 관련하여 - 경제성 평가를 위한 인력의 양성 ● 선별등재제도 도입을 위한 전제 (준비사항) ● 선별등재제도 도입을 위한 전제 (준비사항) - 경제성 평가를 위한 인력의 양성 - 주요 질환에 대한 임상 및 표준 비용자료 축적 - 생물학적 약효 동등성 시험에 대한 신뢰 구축 - 신뢰할 수 있는 평가기관의 확립 - 환자 특성별 예외 규정 마련하여 질병치료에 반드시 필요한 의약품에 대해서는 제한적 보험급여 (Restricted Benefit) 제도 병행 시행 - 처방 가이드라인 제시 등 고가 급여 의약품이나 비급여 의약품으로의 처방 방지 대책 마련 - 의사가 필요하다고 생각하는 약은 이의신청할 수 있어야 함

Ⅴ. 결 론 ● 상환될 의약품의 List를 정하고, 신약에 대한 Cost-Effectiveness 연구를 하는 것은 원칙적으로 필요한 조치임 ● 서구의 경험은 지난 20년간 선별등재제도의 확산이었음. 독일도 선별등재제도의 도입을 모색 중에 있음 ● 정책 추진에 유의할 점 - Cost-Containment에 너무 치중하여 제약산업의 발전을 위축시켜서는 곤란함 - 국민의 건강권 보호가 가장 우선시 되어야 함 - 경제성 평가의 인력양성 등 인프라 구축에 충분한 준비기간을 거치면서 시범사업 실시 후 확대 적용 등 단계적, 점진적으로 시행하는 것이 타당하리라 사료됨

Ⅴ. 결 론 3. 가격-사용량 연동제도와 관련하여 ● 가격-사용량 연동제도의 경우 기업활동의 인센티브를 저하시키는 방향으로 제도가 운용 되어서는 안됨 ● 약제비 절감이나 약가 인하가 궁극적 목적이라면 기업활동을 위축시키지 않고 목적을 달성할 수 있는 다른 방안을 모색하는 것이 타당할 것임

Ⅵ. 사용량 억제를 위한 정책 대안 1. 처방 가이드라인 등 의사의 처방 형태에 영향을 미치는 정책 (1) 처방 가이드라인의 제정 ● 일반적으로 증거 (Evidence)에 기반하는 가이드라인이 잘 디자인 되고 일관성 있게 시행되면 최선의 진료 (처방)에 도움이 될 것이고 의료의 질, 효율성과 형평성을 제고 하리라 기대됨 ● 효과적이고 의사들에의 수용을 제고시킬 수 있는 가이드라인 요건 - 의사들의 가치와 맞아야 - 너무 논란이 있는 것은 피해야 - 기존의 방법에 너무 급격한 변화를 요구하지 않아야 - 행위나 결정에 대해 정확하게 정의되어야 - 간단 명료하고, 단순하며 일관성이 있을 것 - 유명하고 신뢰할 수 있는 사람들에 의해 작성되어야 ● 처방 가이드라인의 효과에 대해서는 의견이 갈림

Ⅵ. 사용량 억제를 위한 정책 대안 ● 프랑스 - 의사의 처방 가이드라인의 수용성이 떨어지는 이유는 지침 피로감 (Fatigue)이 크기 때문인 바 가이드라인의 양이 엄청나게 많은데 따르는 사기저하를 의미 - 제한된 모니터링도 다른 이유로 들 수 있음 ● 성공적인 가이드라인이 되기 위해서는 확실하게 모니터 (감독)되고 의사들이 순응할 수 있게 설득하고 교육하여야 함 (2) Computer-based Clinical Decision Supporting System ● 영국의 경우 가이드라인의 보급과 사용을 촉진하기 위해 전산화 된 결정지원시스템 (PRODIGY)을 활용하고 있음 ● GP 전산시스템에 진단을 입력하면 종합적인 가이드라인을 제공 (3) 영국의 경우 비용의식을 제고하기 위해 처방자료들을 의사에게 제공 ● 더 효과적이고 경제적인 처방을 위해서이나 의사는 비용보다 임상적 편익이나 개인적 경험을 더 높이 평가한다는 것이 현실임

Ⅵ. 사용량 억제를 위한 정책 대안 (4) Academic Detailing (5) 결 론 ● 고도로 훈련된 제약회사의 Detailer나 정부기관의 Academic Detailer가 의사들을 방문 하여 정보교환, 협의, 설득하는 것 ● 영국, 네덜란드, 독일 ● 일본의 MR (Medical Representatives) (5) 결 론 ● 하나의 정책으로는 제한된 효과 밖에 볼 수 없기에 종합적이고 다각도의 접근이 필요 ● 처방 가이드라인 제정에 대한 의사와 약사에 대한 설문조사 결과는 다음과 같음 - 의사는 67.4%가 반대 - 약사는 74.7%가 찬성하고 있음

Ⅵ. 사용량 억제를 위한 정책 대안 2. Generic 약의 사용 장려 정책 약제비 지출을 줄일 수 있음 (2) 각국의 Generic 약의 점유율 국 가 Generic 약의 점유율 (사용량 기준) (금액 기준) 미 국 (2002) 덴마크 (2003) 영 국 (2002) 네덜란드 (2002) 독 일 (2003) 프랑스 (2003) 스페인(2003) 47 60 52 42 36 8.4 3.8 7 35 18 16.3 21 4.6 3.3 ● 독일 (36%), 덴마크 (60%), 네덜란드 (42%), 영국 (52%) - Generic 약 사용량이 높은 국가들로서 Generic 약 사용을 촉진하는 정책을 취해옴 - 사용량과 금액 사이의 점유율 차이는 Original 약과 Generic 약의 가격 차이에 기인함

Ⅵ. 사용량 억제를 위한 정책 대안 (3) 의사의 처방 행태를 Target으로 Generic 약의 사용을 촉진하는 정책 방 법 방 법 국 가 Generic 약 처방의 장려 (또는 강제) 핀란드, 프랑스, 독일, 아일랜드, 이탈리아, 룩셈부르크, 네덜란드, 포르투갈, 스페인, 영국 처방예산 운용 독일, 이탈리아, 아일랜드, 영국 Generic 약의 처방을 장려하는 정보의 배포 벨기에, 이탈리아, 아일랜드, 포르투갈, 영국 처방 가이드라인 프랑스, 네덜란드, 포르투갈, 영국 처방 모니터링 오스트리아, 벨기에, 덴마크, 룩셈부르크, 네덜란드, 영국 의사들의 Generic 약 처방 시 가산점 부여 일본 (2006) 환자에게 더 값싼 Generic 약을 알릴 의무 부과 스웨덴

Ⅵ. 사용량 억제를 위한 정책 대안 (4) 약사들에 대한 Generic 약 사용 촉진하는 정책 방 법 국 가 방 법 국 가 Generic 약 대체 조제 덴마크, 핀란드, 프랑스, 노르웨이, 스페인 Generic 약 조제를 촉진하는 Margin 프랑스, 네덜란드, 노르웨이, 스페인, 영국 조제 예산 덴마크 환자에게 더 값싼 Generic 약의 존재를 알릴 의무 부과

Ⅵ. 사용량 억제를 위한 정책 대안 (5) 우리나라에 시행시의 고려할 사항 (대체조제) ● 현재 동일성분내 생동성 인정된 품목 중에서 대체조제가 가능하지만 의사에게 사후통보 해야 하기에 실적은 극히 미미함 ● 약사들이 주장하는 성분명 처방제도의 도입에 대한 설문조사 결과는 다음과 같음 - 약사들은 91.9%가 찬성하고 있음 - 의사들은 91.2%가 반대하고 있음 반대 이유는 ; • 약국의 이해에 따라 조제가 이루어질 우려가 있기 때문에 (37.1%) • 투약효과가 달라질 수 있기 때문에 (25.2%) • 투약에 따른 부작용에 대한 책임소재가 모호해지기 때문에 (17.1%) ● 일본의 사례 : 가산점 부과

Ⅵ. 사용량 억제를 위한 정책 대안 3. 참조가격제도 (Reference Pricing Scheme) (1) 의의 ● 참조가격제도는 같은 그룹에 속한 의약품에 대해 상환의 상한을 설정하는 제도임 - 환자가 참조가격을 초과하는 처방 약가 가격분을 지불하게 함으로써 약제비 지출을 억제 하고자 하는 것이 제도의 목표임 - 의사와 환자에게 처방 약가에 대한 인식을 고취시켜서 환자가 참조가격에 등재된 의약품 으로 전환하게 함 - 이러한 전환이 이뤄지면 같은 그룹의 약들은 참조가격으로 수렴할 것임 ● EU에서는 참조가격제도의 인기가 높음 - 시장의 투명성을 향상시킴 - 치료 효과가 유사한 약품간 가격차를 줄이는데 효과적임 ● 참조가격제도에 포함되는 의약품 - 덴마크, 독일, 스페인, 프랑스 : 참조가격에 특허 의약품을 포함시키지 않음 - 네덜란드 : 특허 의약품도 참조가격에 포함

Ⅵ. 사용량 억제를 위한 정책 대안 (2) 국가별 참조가격의 정의 국 가 도입연도 형 태 독 일 1989 동일 활성물질과 유사한 효능을 지닌 약가들의 중앙값 네덜란드 1991 유사한 약물치료 효과를 지닌 약들의 평균가격 덴 마 크 1996 제네릭 최저가 스 페 인 2000 제형 범주에서 일당 약제비가 낮은 하위 3가지 약품의 평균가 벨 기 에 2001 오리지날 의약품의 가격보다 26% 낮은 가격 이탈리아 포르투갈 2003 자료 : Mossialos, E., Mrazek, M., Walley, T., Regulation Pharmaceutical in Europe; Striving for Efficiency, Equity and Quality, Open University, 2004

Ⅵ. 사용량 억제를 위한 정책 대안 (3) 참조가격제도의 경제적 효과 (4) 결 론 - 참조가격보다 높은 의약품의 약가 인하 초래 • 특히 독일의 경우 환자들이 참조가격의 의약품으로 전환함으로써 가격 하락을 달성함 - 약제비 지출의 절감은 단기의 현상에 불과 (네덜란드, 독일, 이탈리아) • 참조가격제도 밖의 의약품의 양과 가격이 증가하여 참조가격제도 실시로 인한 약제비 절감을 상쇄시킴 • 독일 의사의 경우 환자와 본인부담에 대해 상의하는데 시간을 소모하기 보다는 참조가격 제도 밖의 의약품의 처방을 선호함 (4) 결 론 ● 수요측 유인이 없는 한 참조가격제도는 기대한 약제비 절감을 성취할 수 없음 - 노르웨이와 스웨덴은 참조가격제도 폐기